去年4月寫了猴年第一貼《創(chuàng)刊號——大腦表面解剖與深部投影及其應(yīng)用一例》，7月在《側(cè)裂——解剖小匯總》里涉及了一些腦深部定位的知識，但真的是紙上談來終覺淺。。。今天在猴年的小年夜順順利利夜出，決定再次以顱腦解剖定位這個(gè)問題來寫個(gè)“拜年貼“”。在影像導(dǎo)航技術(shù)越來越發(fā)達(dá)的現(xiàn)在，我始終信奉Rhoton教授“神經(jīng)外科醫(yī)師必須有一雙see-through-X-ray的眼睛”的觀點(diǎn)；沒有這雙眼睛，面對再先進(jìn)的術(shù)前影像也無法準(zhǔn)確讀片；沒有這雙眼睛，擺不好體位導(dǎo)航也只是空擺設(shè)。平時(shí)工作中，用到的解剖定位方法主要是基于Rhoton教授的那副經(jīng)典簡圖（下圖），中央溝、側(cè)裂可以大致定位，但是對于更細(xì)化的結(jié)構(gòu)可能就不太夠用了。因此才有了這篇進(jìn)階版，內(nèi)容完全是基于來自巴西圣保羅大學(xué)的顱腦解剖大師Ribas教授的經(jīng)典文獻(xiàn)《Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points》和一個(gè)意大利解剖網(wǎng)站http://的在線文獻(xiàn)《craniometric points of the skull and the cerebral cortical surface》進(jìn)行歸納總結(jié)。引用的圖片均為紅藍(lán)3D格式。希望來年能在這方面繼續(xù)進(jìn)步。

1、十大定位點(diǎn)概覽

大腦皮層的溝回復(fù)雜且存在變異，但有那么幾條腦溝或幾個(gè)點(diǎn)相對固定，它們往往是蛛網(wǎng)膜池在皮層表面的局部擴(kuò)大處，并且存在較重要的深部結(jié)構(gòu)對應(yīng)關(guān)系。同樣的，顱骨表面也存在數(shù)個(gè)明顯且恒定的骨性結(jié)構(gòu)。奇妙之處在于，這些顱骨（cranial）結(jié)構(gòu)和皮層（cortical）結(jié)構(gòu)竟然存在著許多一一對應(yīng)的解剖關(guān)系，似乎是造物主在冥冥之中就為人類提供了便捷的外科學(xué)定位依據(jù)。

1.1 顱骨定位標(biāo)志

• Ast, asterion，星點(diǎn)

• Br, bregma，前囟

• CoSut, coronal suture，冠狀縫

• Eu, euryon，顱闊點(diǎn)（頂結(jié)節(jié)）

• FZgS, frontozygomatic suture，額顴縫 

• In, inion，枕外粗隆

• La, ; LaSut, lambdoid suture，人字縫

• Na, nasion，鼻根點(diǎn)

• OpCr, opisthocranion，枕后點(diǎn)

• PaMaSut, parietomastoid suture，頂乳縫

• PreAuDepr, preauricular depression，耳前壓跡

• Pt, pterion，翼點(diǎn)

• SagSut, sagittal suture，矢狀縫

• SqSut, squamous suture，鱗狀縫

• St, Stephanion，冠狀點(diǎn)

• STL, superior temporal line，顳上線

1.2 皮層定位標(biāo)志

• ASyP, anterior sylvian point，前側(cè)裂點(diǎn)

• dCaF/OpCr, distal calcarine fissure point / opisthocranion，距狀裂遠(yuǎn)端（枕后點(diǎn)深面）

• EOF/POS, external occipital fissure medial point / parieto-occipital sulcus，枕外裂內(nèi)側(cè)點(diǎn)=頂枕溝在腦內(nèi)側(cè)面的最上端

• IFS/PreCS, inferior frontal sulcus and precentral sulcus meeting point，額下溝與中央前溝交點(diǎn)

• IPS/PostCS, intraparietal sulcus and postcentral sulcus transitional or meeting point，頂內(nèi)溝與中央后溝交點(diǎn)

• IRP, inferior Rolandic point，下中央溝點(diǎn)

• postSTS, superior temporal sulcus posterior segment and extremity，顳上溝后端

• SFS/PreCS, superior frontal sulcus and precentral sulcus meeting point，額上溝與中央前溝交點(diǎn)

• SMG/EU, supramarginal gyrus / Euryon，緣上回（顱闊點(diǎn)深面）

• SRP, superior Rolandic point，上中央溝點(diǎn)

1.3 十組顱-皮層定位點(diǎn)對應(yīng)關(guān)系

2、額顳開顱相關(guān)定位點(diǎn)（3對）

• 前側(cè)裂點(diǎn) ASyP——前鱗狀點(diǎn) ASqP

• 下中央溝點(diǎn) IRP——上鱗狀點(diǎn) SSqP

• 額下溝與中央前溝交點(diǎn) IFS/PreCS——冠狀點(diǎn) St

2.1  前側(cè)裂點(diǎn) ASyP——前鱗狀點(diǎn) ASqP

前側(cè)裂點(diǎn) anterior Sylvian point

• 額下回三角部回縮，其下方的側(cè)裂池局部擴(kuò)大

前鱗狀點(diǎn) anterior squamous point

• 翼點(diǎn)區(qū)域H形骨縫，鱗狀縫前部與頂-蝶縫交界處
  

對應(yīng)度

• 垂直面上70%，水平面上56%
  

臨床意義

• 即Yasargil所謂的Sylvian point（側(cè)裂點(diǎn)），解剖側(cè)裂的最佳起始點(diǎn)

• 額葉蓋部的三角區(qū)和蓋區(qū)為Broca區(qū)

2.2 下中央溝點(diǎn) IRP——上鱗狀點(diǎn) SSqP

下中央溝點(diǎn) inferior Rolandic point

• 中央溝（或其延長線）與側(cè)裂的交點(diǎn)
  

• 沿側(cè)裂，位于ASP后方2.5（2-3）cm

上鱗狀點(diǎn) superior squamous point

• 鱗狀縫的最高點(diǎn)

• 鱗狀縫與耳前壓跡所在垂直線的交點(diǎn)，耳前壓跡上方4（3.5-4.5）cm

• 耳前壓跡 preauricular depression：顴弓上方、耳屏前方的凹陷

• Rhoton定位法：側(cè)裂線（額顴點(diǎn)、鼻根-枕外隆凸連線后三分之一點(diǎn)連線）上，翼點(diǎn)后方2.5cm

對應(yīng)度

• 65%位于側(cè)裂內(nèi)，29%恰位于IRP
  

臨床意義

• 對應(yīng)側(cè)裂下方的顳橫回的Heschl's回（聽覺中樞）前緣，與之相對的是中央后回

• 其后方的顳橫回、顳上回和部分角回構(gòu)成了Wernicke區(qū)

• 界定了顳葉上表面的極平面polar planum和顳平面temporal planum

• 對應(yīng)中央溝下方的中央下回subcentral gyrus，又稱inferior Broca’s frontoparietal plis de passage

2.3 額下溝與中央前溝交點(diǎn) IFS/PreCS——冠狀點(diǎn) St

額下溝與中央前溝交點(diǎn) IFS/PreCS

• 額下溝平行于側(cè)裂

• 額下溝后端可位于中央前溝前方、重疊、后方

冠狀點(diǎn) stephanion

• 冠狀縫與顳上線的交點(diǎn)

• 沿冠狀縫，距離前囟7.8（7-8.5）cm

對應(yīng)度

• 70%冠狀點(diǎn)位于額下溝

• 30%冠狀點(diǎn)位于中央前溝，53%位于中央前溝前方

• IFS/PreCs通常位于St后方<>

臨床意義

• 后方正對著中央前回的面部運(yùn)動區(qū)
  

• 與ASP、IRP一起界定額下回的高度、Broca區(qū)的大致范圍

3、額上部與中央?yún)^(qū)開顱相關(guān)定位點(diǎn)（2對）

• 額上溝與中央前溝交點(diǎn) SFS/PreCS——冠狀后點(diǎn) PCoP

• 上中央溝點(diǎn)SRP——上矢狀點(diǎn)SSaP

3.1 額上溝與中央前溝交點(diǎn) SFS/PreCS——冠狀后點(diǎn) PCoP

額上溝與中央前溝交點(diǎn) SFS/PreCS

• 額上溝平行于縱裂

• 額上溝后端可位于中央前溝前方、重疊、后方

冠狀后點(diǎn) posterior coronal point

• 冠狀縫后方1cm，中線旁開3cm

對應(yīng)度

• 81%冠狀后點(diǎn)位于額上溝
  

• 25%冠狀后點(diǎn)位于中央前溝

• 冠狀后點(diǎn)一般對應(yīng)于SFS/PreCS實(shí)際交點(diǎn)的偏前方（保證安全性，見下）

臨床意義

• 后方正對著中央前回的手部運(yùn)動區(qū)

• 經(jīng)額上溝入路，切開額上溝的最遠(yuǎn)后界

• 冠狀位上，平丘腦、側(cè)腦室體部、室間孔略后方（冠狀縫對應(yīng)室間孔）

• 半球間經(jīng)胼胝體入路，額葉牽開范圍、胼胝體切開范圍的最遠(yuǎn)后界，因此骨窗大部分位于冠狀縫前

3.2 上中央溝點(diǎn)SRP——上矢狀點(diǎn)SSaP

上中央溝點(diǎn) superior Rolandic point

• 上端總是與縱裂相交
  

上矢狀點(diǎn) superior sagittal point

• 前囟后方5cm

• 鼻根-枕外粗隆連線中點(diǎn)后方2cm

對應(yīng)度

• 37.5%，上矢狀點(diǎn)一般對應(yīng)于SRP的偏前方

臨床意義

• 半球間經(jīng)胼胝體入路顯露側(cè)腦室體部，若以該點(diǎn)為中心則會偏后，而將顯露胼胝體壓部下方、穹窿聯(lián)合后方的松果體區(qū)

4、頂葉入路相關(guān)定位點(diǎn)（3對）

• 頂內(nèi)溝與中央后溝交點(diǎn) IPS/PostCS——頂內(nèi)點(diǎn) IPP

• 枕外裂內(nèi)側(cè)點(diǎn)或頂枕溝上端 EOFm/POS——人字縫/冠狀縫交點(diǎn) La/Sa

• 緣上回上部 SMG——顱闊點(diǎn)（頂結(jié)節(jié)）Eu

4.1 頂內(nèi)溝與中央后溝交點(diǎn) IPS/PostCS——頂內(nèi)點(diǎn) IPP

頂內(nèi)溝與中央后溝交點(diǎn) IPS/PostCS

• 頂內(nèi)溝大多平行于縱裂，也可垂直于縱裂

• 大多向前與中央后溝延續(xù)，也可孤立

• 將頂葉分為上方的頂上小葉和下方的頂下小葉，后者包含緣上回和角回

• 向后延續(xù)為分割枕葉的枕內(nèi)回intraoccipital sulcus=枕橫回transverse occipitalsulcus=枕上回superior occipital sulcus（具體見文末附）

頂內(nèi)點(diǎn) intraparietal point

• 人字縫/矢狀縫交點(diǎn)前方6cm、中線旁開5cm

對應(yīng)度

• 已較初始的頂內(nèi)點(diǎn)（前方5cm、旁開4cm）對應(yīng)度高

臨床意義

• 經(jīng)頂內(nèi)溝入路，切開腦溝的最遠(yuǎn)前界

• 冠狀位上，該點(diǎn)位于側(cè)腦室房部后方，基本平胼胝體壓部，少數(shù)位于其后方，因此向前30°角可進(jìn)入側(cè)腦室房部，少數(shù)需45°

• 頂內(nèi)溝和中央后溝富含皮層靜脈

4.2 枕外裂內(nèi)側(cè)點(diǎn)或頂枕溝上端 EOFm/POS——人字縫/冠狀縫交點(diǎn) La/Sa

枕外裂內(nèi)側(cè)點(diǎn)或頂枕溝上端 EOFm/POS

• 枕外裂external occipital fissure長度約2.2cm

人字縫/冠狀縫交點(diǎn) lambdoid/sagittal point

• 位于枕后點(diǎn)上方3（2-4）cm，位于前囟后方13（12-14）cm，位于鼻根后方25（24-26）cm

對應(yīng)度

• 50%對應(yīng)，44%骨性標(biāo)志稍靠后

臨床意義

• 頂枕葉的分界點(diǎn)

• 距離中央后溝約4cm，即楔前葉（頂葉內(nèi)側(cè)面）的縱向長度

4.3 緣上回上部 SMG——頂結(jié)節(jié)（顱闊點(diǎn)）Eu

這部分是單從顱骨標(biāo)記點(diǎn)開始探討的

顱闊點(diǎn)Euryon

• 頂結(jié)節(jié)parietal tuberosity最為突出的點(diǎn)

• 大多數(shù)位于顳上線上方

• 大多數(shù)位于一條垂直線上，該垂直線始于乳突尖，經(jīng)過頂乳縫-鱗狀縫移行點(diǎn)

• 位于IPP前下方

對應(yīng)關(guān)系

• 其深面為緣上回上部，大多數(shù)位于上后部

• 位于后側(cè)裂點(diǎn)posterior Sylvian point的上方和后方各約2.5（2-3）cm

• 位于中央后溝的后方約2（1.5-2.5）cm

• 位于Jensen中間溝 intermediary sulcusof Jensen (ISJ) 的前方約1.5cm，ISJ是緣上回和角回的分界線

臨床意義

• 優(yōu)勢半球Eu下方為頂葉語言區(qū)（側(cè)裂上方1-4cm，中央后溝后方2-4cm）

5、后顳部開顱相關(guān)定位點(diǎn)（1對）

• 顳上溝后端 postSTS——顳頂點(diǎn) TPP 或 顳后點(diǎn) PTP

5.1 顳上溝后端 postSTS——顳后點(diǎn) PTP

顳上溝后端 posterior point of the posterior segment of the superior temporal sulcus

• 大多與顳上溝前部延續(xù)，少數(shù)不延續(xù)或獨(dú)立

• 位于后側(cè)裂點(diǎn)的后下方各約2-3cm

顳后點(diǎn) posterior temporal point 或 顳頂點(diǎn) temporoparietal point

• 位于頂乳縫-鱗狀縫移行點(diǎn)的垂直上方3cm

• 位于顳上線后部下方

對應(yīng)度

• 80%相對應(yīng)

臨床意義

• 經(jīng)顳上溝可暴露整個(gè)側(cè)腦室顳角

• 向前45°（少數(shù)30-40°）經(jīng)postSTS可暴露側(cè)腦室房部，尤其適合經(jīng)脈絡(luò)裂進(jìn)入四疊體池的病變

• 可用于定位后側(cè)裂點(diǎn)

• 易損傷語言傳導(dǎo)束，對視覺傳導(dǎo)束輕度影響

• 頂乳縫-鱗狀縫移行點(diǎn)為顳骨嵴后緣、天幕附著點(diǎn)、乙狀竇-橫竇轉(zhuǎn)角前緣，開顱需注意

6、枕部開顱相關(guān)定位點(diǎn)（1對）

• 距狀裂后端 dCaF——枕后點(diǎn) OpCr

6.1 距狀裂后端 dCaF——枕后點(diǎn) OpCr

距狀裂后端 distal end of the calcarine fissure

• 距狀裂在枕葉內(nèi)側(cè)面分隔上方的楔葉和下方的舌回
  

枕后點(diǎn) opisthocranion

• 枕骨最突向后方的點(diǎn)

• 人字縫下方3（2-4）cm

• 枕葉底部上方2（1-3）cm，即舌回的縱向高度

• 枕骨粗隆上方3.5（3-4）cm

對應(yīng)度

• 枕后點(diǎn)略高于距狀裂后端上緣

臨床意義

• 枕后點(diǎn)、距狀裂后端、扣帶回峽部、胼胝體壓部基本位于一直線

• Poppen入路骨瓣可以此為中心
  

• 注意距狀裂上下的視皮層

附1、枕葉的界限

這是一個(gè)看似很簡單但常常讓人犯迷糊的問題，枕葉的界限必須從外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、底面三個(gè)面上來說。

內(nèi)側(cè)面（左上圖）

頂枕溝（parieto-occipital sulcus，10）分隔前方的頂葉（楔前葉 precuneus，9）和后方的枕葉（楔葉 cuneus，13 + 舌回 lingual gyrus，19）。距狀溝（calcarine sulcus，15）分隔楔葉和舌回。舌回向前移行為顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬旁回（parahippocampal gyrus，22，右圖6）。距狀溝與頂枕溝的交點(diǎn)為顳葉內(nèi)側(cè)面的后界。海馬旁回借側(cè)副溝（collateral sulcus，24，右圖7）及前方的鼻溝（rhinal sulcus，23，右圖5）與梭狀回（fusiform gyrus，又稱枕顳回 occipitotemporal gyrus，25，右圖8）相分隔。梭狀回借枕顳溝（occipitotemporal sulcus，右圖9）與顳下回（inferior temporal gyrus，右圖11）分隔。梭狀回向后續(xù)于枕下回（見附2）。

底面（右圖）

底頂顳線（basal parietotemporal line，12）分隔后方的枕葉（舌回，13）和前方的顳葉底面。該線為一假想線，一端為頂枕溝下緣（與距狀裂的交點(diǎn)），另一端為枕前切跡（preoccipital notch）。

外側(cè)面（左下圖）

外側(cè)頂顳線（lateral parietotemporal line，10）分隔后方的枕葉和前方的頂葉、顳葉。該線為一假想線，一端為頂枕溝上端在半球外側(cè)面切跡，即枕外裂（external occipital fissure）內(nèi)側(cè)端，另一端為枕前切跡。另外一條假想線為顳枕線（temporo-occipital line，7），分隔外側(cè)面的頂葉和顳葉，一端為側(cè)裂末端，另一端為外側(cè)頂顳線的中點(diǎn)。

附2、枕葉的溝回

常規(guī)的解剖教科書上幾乎沒有涉及枕葉溝回的，對此各位解剖大師也歷來存在爭議。上文在述及頂內(nèi)溝IPS時(shí)也提到了枕葉的溝回。這里引用同樣來自Ribas教授的文獻(xiàn)《The occipital lobe convexity sulci and gyri》，幾幅簡圖大致看一下。

最后再引用一下Ribas教授的話：

To perform sophisticated cerebral microneurosurgical procedures, precise knowledge and proper identification of the brain sulci and gyri are mandatory in addition to fine microsurgical technique, and, obviously, neurosurgeons cannot be rely only on technological tools.

祝新春快樂！來年繼續(xù)堅(jiān)持鏗鏘前行！

參考文獻(xiàn)

1. Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues AJ, Jr. Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points. Neurosurgery. 2006;59(4 Suppl 2):ONS177-210; discussion ONS-1.

2. Alves RV, Ribas GC, Parraga RG, de Oliveira E. The occipital lobe convexity sulci and gyri. Journal of neurosurgery. 2012;116(5):1014-23.

3. Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, Cardoso AC, Tedeschi H, Baccanelli M, et al. Microsurgical anatomy of the temporal lobe: part 1: mesial temporal lobe anatomy and its vascular relationships as applied to amygdalohippocampectomy. Neurosurgery. 1999;45(3):549-91; discussion 91-2.
   

4. craniometric points of the skull and the cerebral cortical surface, http://