確定ASCVD危險度及血脂應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值

對于臨床患者進(jìn)行ASCVD危險評估后，可以分為：低危、中危、高危和極高危患者，也就是10年間發(fā)生ASCVD的風(fēng)險。新指南給出了不同危險度患者血脂應(yīng)降至的目標(biāo)值，以最大程度減少ASCVD的發(fā)生。

為方便記憶，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍是前面提到的分割點(diǎn)：1.8mmol/L、2.6mmol/L和3.4mmol/L，非-HDL-C 目標(biāo)值比LDL-C 目標(biāo)值約高0.8 mmol/L（見表）。

表 不同ASCVD危險人群降LDL-C和非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值

指南給予的信息

1. 確定不同ASCVD危險度患者應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值后（見上表），通過生活方式干預(yù)、調(diào)脂藥物等實(shí)現(xiàn)目標(biāo)并保持狀態(tài)。

2. 總體來說，新指南LDL-C控制目標(biāo)值較2007版更為嚴(yán)格，因?yàn)椋槍χ袊说拇笠?guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國人LDL-C理想水平在2.6mmol/L，即：一級預(yù)防時，這一數(shù)值下患ASCVD的風(fēng)險較小。

3. 調(diào)脂治療仍是以LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，例如：高危患者LDL-C數(shù)值應(yīng)在2.6mmol/L以下。

4. 新指南還增加了非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C，即：總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇）作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。因?yàn)?，LDL-C水平與ASCVD發(fā)生是密切相關(guān)的，而血脂中甘油三脂增高時會影響LDL-C數(shù)值，且高甘油三脂血癥患者體內(nèi)殘粒脂蛋白升高可能具有致動脈粥樣硬化作用，越來越多研究發(fā)現(xiàn)非-HDL-C與ASCVD發(fā)生也是密切相關(guān)的。根據(jù)新指南，在關(guān)注LDL-C數(shù)值同時，還需要關(guān)注非-HDL-C數(shù)值，兩者均應(yīng)達(dá)標(biāo)。

5. 臨床中常遇到一些患者，尤其是LDL-C 基線值較高者，經(jīng)過積極生活方式干預(yù)、規(guī)范調(diào)脂治療3 個月后LDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C 至少比基礎(chǔ)值降低50% 作為替代目標(biāo)。比如：基礎(chǔ)LDL-C為8mmol/L，則降至4mmol/L以下即可。

具體操作原則

1. 極高?；颊?/span>：

1. 這類患者已發(fā)生ASCVD，無論血脂水平如何，均需啟動他汀類藥物治療，并且LDL-C數(shù)值降至1.8 mmol/L以下，同時非-HDL-C降至2.6mmol/L以下；

2. 如果在用藥前，LDL-C 基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，仍需啟動他汀治療并將LDL-C 從基線值降低30% 左右，以防止ASCVD再次發(fā)生。如：LDL-C為1.7mmol/L，則他汀治療LDL-C應(yīng)降至1.19mmol/L（1.7*30%=0.51, 1.7-0.51= 1.19）。

2. 高危、中危、低?；颊?/span>，對于這類患者，治療思路如下：

1. 啟動調(diào)脂治療，可以是生活方式干預(yù)和/或調(diào)脂藥物治療，使LDL-C數(shù)值達(dá)標(biāo)（見上表）；

2. 如果調(diào)脂治療前，LDL-C數(shù)值已達(dá)標(biāo)，則關(guān)注非-HDL-C數(shù)值是否達(dá)標(biāo)，如果沒有，啟動調(diào)脂治療；

3. 如果調(diào)脂治療前，LDL-C和非-HDL-C均已達(dá)標(biāo)，仍要啟動生活方式干預(yù)，定期復(fù)查，監(jiān)測LDL-C和非-HDL-C是否持續(xù)達(dá)標(biāo)。

3. 高血壓患者：由于高血壓與ASCVD發(fā)生也密切相關(guān)，因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應(yīng)啟動他汀治療，且LDL-C達(dá)到中國人群的理想水平，即2.6mmol/L以下。

4. 高齡老人：≥80歲高齡老年人治療上有一定特殊性，這類患者如果高膽固醇血癥合并ASCVD或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益，需要按照上述原則調(diào)脂治療；但如果不是這些情況，調(diào)脂治療的靶目標(biāo)值不做特別推薦。