整理｜王玉審校｜徐美東教授 來源｜醫(yī)學(xué)界消化頻道 EFTR技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了一個由“不想穿孔”-“主動穿孔”的過程，穿孔的處置在其中貫穿始終，之所以畏懼，是因為穿孔后一旦發(fā)生消化道瘺、胸腹腔感染等后果很嚴重。近年來隨著內(nèi)鏡縫合技術(shù)的進步，消化道穿孔或者管壁缺損可以完全在內(nèi)鏡下閉合，既往的禁區(qū)已成為EFTR手術(shù)過程的一部分，根據(jù)術(shù)中的需要，主動進行全層切開---即“主動穿孔”，已將內(nèi)外科的界限打通，內(nèi)鏡下手術(shù)范圍實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，新近興起的諸多新NOTES術(shù)式得以嘗試。 與已有的內(nèi)鏡切除技術(shù)比較，EFTR具有以下優(yōu)缺點：
EFTR是內(nèi)鏡技術(shù)的里程碑式發(fā)展，其中如何“穿孔”—即全層切除技術(shù)以及創(chuàng)面的縫合是EFTR的核心。 徐美東教授說：準(zhǔn)確評估、精準(zhǔn)手術(shù)、術(shù)后確切縫合才能保證EFTR的順利實施。 一 EFTR的圍手術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備 ●排除嚴重的心肺疾??； ●停用抗凝藥物、免疫抑制劑、激素； ●禁食≥6 h； ●結(jié)直腸病變需要按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸外科的腸道準(zhǔn)備進行； ●必要時術(shù)前30 min靜滴抗生素。 徐美東教授強調(diào)：由于內(nèi)鏡的消毒還未達到外科器械的程度，對于預(yù)期進行EFTR手術(shù)的病人，盡量在術(shù)前30 min靜滴抗生素，這也是中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的常規(guī)做法。 術(shù)中處理 ●靜脈麻醉，心電監(jiān)護； ●氣管插管（上消化道）； ●解痙（下消化道）； ●CO2灌注； ●腹腔穿刺排氣， 徐美東教授建議：對于上消化道的EFTR操作，最好進行全麻氣管插管處理；對于下消化道，必要時也要采用全麻氣管插管，術(shù)中根據(jù)需要進行必要的解痙處理，因為結(jié)腸全層切除時，隨著腸道痙攣，可能不能展示良好的手術(shù)視野。 術(shù)后處理 ●根據(jù)切除后管壁缺損的大小，修補的滿意程度，禁食1~5d，流質(zhì)→半流→軟食； ●胃腸減壓； ●體位：半臥位（必要時）； ●抗生素（二代頭孢）； ●PPI、黏膜保護劑（上消化道病變）； ●密切關(guān)注病理； ●術(shù)后3,6,12 m胃鏡隨訪。 EFTR術(shù)后并發(fā)癥以消化道瘺及遲發(fā)性出血為重，需嚴密觀察，及時處理。 消化道瘺和繼發(fā)性胸腹腔感染 ◆原因： 1.閉合方式選擇不當(dāng)，閉合不確切； 2.創(chuàng)面較大，閉合張力過高； ◆臨床表現(xiàn)： 1.發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶； 2.局部體征：腹膜刺激征、呼吸音降低、氧飽和度下降； 3.嚴重者：感染性休克、呼吸衰竭； 4.影像檢查：縱膈、胸腹腔積液、造影劑外滲。 徐美東教授強調(diào)：一定要密切觀察你的患者！所有的臨床病例的處理，都是根據(jù)病人病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的不同來決定何種處理方式。同時，在這個過程中及時的進行外科干預(yù)有時是最好的選擇，千萬不要拖到情況惡化！ 遲發(fā)性出血 ◆原因： 1.黏膜下腫塊血供豐富，止血不確切，特別是漿膜側(cè)血管處理不滿意； 2.消化液腐蝕血管。 ◆臨床表現(xiàn)： 1.嘔血、黑便； 2.鼻胃管可引出鮮紅色液體； 3.腹痛，腹脹，腹腔內(nèi)有積液表現(xiàn)； 4.心率增快，血壓進行性下降，血紅蛋白進行性降低； 5.嚴重者：休克。 徐美東教授強調(diào)：對于EFTR的病人，最怕的也是最嚴重的并發(fā)癥就是漿膜面血管出血導(dǎo)致的遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血，因為臨床癥狀隱匿，不會有嘔血黑便或胃管內(nèi)引流出血性液?？赡軆H表現(xiàn)為輕微的腹痛腹脹，如果不注意監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)時往往都是大量出血后有休克前的表現(xiàn)。所以，EFTR術(shù)后一定要密切觀察生命體征，心電監(jiān)護，監(jiān)測心率和血壓！所有的臨床病例的處理，都是根據(jù)病人病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的不同來決定何種處理方式。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時進行外科干預(yù)，千萬不要拖到病人休克！ 二 EFTR關(guān)鍵技術(shù)——創(chuàng)面閉合 EFTR技術(shù)成功的關(guān)鍵就在于成功的創(chuàng)面閉合，主要有6種方法。 1. 金屬夾夾閉（最常見的閉合方法）； 2. OTSC（價格較貴，可用來救急）； 3. 尼龍繩圈套縫合（適用于較大的缺損；缺損直徑過大，超過金屬夾的寬度時，必要時可使用雙鉗道內(nèi)鏡）； 4. 全腹膜支架覆蓋（用于胃食管交界處及食管）； 5. Plugs（未在國內(nèi)上市）； 6. Over-stitch縫合裝置：是目前最先進的縫合裝置，國內(nèi)還在試用階段，它像內(nèi)鏡下的“縫紉機”，可以實現(xiàn)消化道穿孔或缺損的連續(xù)縫合，但操作有一定的難度和困難，這一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。 徐美東教授認為：金屬夾夾閉是目前最常規(guī)和最實用的閉合方式，創(chuàng)面過大時可以聯(lián)合尼龍?zhí)兹砂p合，該縫合方式經(jīng)濟有效，可以解決臨床中絕大部分的穿孔和管壁缺損。OTSC的縫合裝置，對于某些部位以及較大的缺損仍然不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鈦夾結(jié)合尼龍?zhí)兹砂p合，且其造價昂貴，不易脫落，也限制了其臨床廣泛應(yīng)用。Over-stitch縫合裝置則代表了未來內(nèi)鏡下縫合的方式。隨著其裝置進一步改進和提高，一旦臨床應(yīng)用簡單方便，將是我們內(nèi)鏡下切除技術(shù)，特別是新NOTES技術(shù)廣泛應(yīng)用的最強有力的保障。也就是說EFTR+前哨淋巴結(jié)檢測清掃術(shù)+Over-stitch就代表了我們內(nèi)鏡切除技術(shù)的美好未來。 最后徐美東教授強調(diào)：閉合方法的選擇取決于缺損大小和術(shù)者技術(shù)、喜好以及當(dāng)時醫(yī)院具備的條件。應(yīng)急時不論何種方式，以能確切封閉創(chuàng)面為最低要求。 注：下期文章將重點介紹EFTR技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作，有視頻放送，絕對干貨！敬請期待奧！
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來自： 云南荷城之子 > 《創(chuàng)口閉合》
