《傷寒論》原文中有關(guān)痞證的條文共計17條，其內(nèi)容涉及痞證的概念、病因病機、類證鑒別及辨證治療等。通過對這些條文的研讀、分析，筆者對痞證有了比較全面、深刻的認(rèn)識，為臨床辨證施治奠定了基礎(chǔ)。本文依據(jù)《傷寒論》原文將痞證的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)，不妥之處請指正。

1 何謂痞證

痞證是以患者自覺心下（胃脘部）滿悶不舒，堵塞脹滿，按之濡軟而不痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。因其病變部位主要在心下，故又稱心下痞，《傷寒論》多將其描述為“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而滿”。心下為脾胃所居地，故心下痞常兼見惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、納差、腸鳴、大便溏瀉等脾胃失和的癥狀。

2 痞證的病因病機

《傷寒論》第151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！标U釋了痞證的成因是傷寒誤下導(dǎo)致邪入中焦，氣機不利，壅滯于心下。文中所論“但氣痞耳”，強調(diào)了痞證的病機要點為中焦氣機痞塞不通；而原文158條“復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”進(jìn)一步明確指出了痞證不是有形實邪的結(jié)聚，即“非結(jié)熱”，而是無形氣機的壅滯，正如成無己《注解傷寒論》所云：“氣澀不通，壅而為滿?！?/span>

痞通于“否”，首見于《周易·否卦》，否卦為坤下乾上，陰陽相背而不相交，呈閉塞不通之象?！吨芤住ゅ鑲鳌吩唬骸胺裰巳?，不利君子貞，大往小來。則是天地不交而萬物不通也，上下不交而天下無邦也。”陰陽平秘則泰，陰陽相背則否，這是自然的規(guī)律，也是人體的規(guī)律?？梢?，痞乃上下不通，陰陽不交，閉塞不通之狀。眾所周知，中焦脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾升胃降，納化相因，燥濕相濟(jì)，則陰陽、水火、氣血正常輸布，當(dāng)中焦之氣虛弱或受邪氣干擾，導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機不利，氣機壅滯，乃成痞塞不通之證。

3 痞證的鑒別診斷

3.1 痞證和結(jié)胸證

痞證和結(jié)胸證發(fā)病部位相近，癥狀上又多有脹滿不舒的表現(xiàn)，故應(yīng)詳加鑒別。原文149條指出：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝藯l指出了痞證和結(jié)胸證區(qū)別，結(jié)胸證乃內(nèi)陷之邪和痰飲互結(jié)在胸腹所致，故表現(xiàn)為心下滿而硬痛；痞證是無形之邪內(nèi)陷心下，氣機痞塞而成，故表現(xiàn)為心下滿而不痛。在治療方面：以大結(jié)胸湯為代表治療結(jié)胸證的方藥，多用大黃、芒硝等瀉下祛邪，藥力峻猛之品，以祛邪為首務(wù)；痞證則用半夏瀉心湯等方，祛邪扶正，攻補兼施，意在恢復(fù)中焦氣化功能。另外，結(jié)胸證多病情危重，病勢較急，治療不當(dāng)預(yù)后較差；痞證相對病情較輕，病勢比較和緩，預(yù)后較好。

3.2 痞證和心下痞類似證

痞證和心下痞類似證都有心下痞的癥狀，但兩者致痞的病機不同，臨證亦應(yīng)詳加鑒別，具體內(nèi)容見本文心下痞類似證部分。

4 痞證辨治

痞證乃中焦氣機乖逆所致，多以脾虛為本，部分患者可兼有寒熱之邪或兼有痰濁。由于病邪性質(zhì)不一，脾胃虛弱程度不同及患者體質(zhì)存在差異，所以患者的臨床表現(xiàn)也不盡相同，臨證務(wù)必悉心鑒別，用藥才能準(zhǔn)確有效。

4.1 大黃黃連瀉心湯證

原文第164條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！标P(guān)脈以候中焦，浮脈通常主陽熱或主表證，今無表證而陽熱之脈見于關(guān)上，說明本證是無形邪熱壅聚中焦，影響中焦脾胃氣機而成痞。遵《內(nèi)經(jīng)》“中滿者，瀉之于內(nèi)”之旨，方用大黃、黃芩、黃連以瀉中焦之熱。因本證為無形邪熱壅于中焦，未與有形之物相結(jié)而成實，故以麻沸湯漬大黃、黃芩、黃連，絞汁即飲，意在取三黃寒涼之氣以清中焦無形之熱，如此巧妙用法，既清了中焦之郁熱，使邪祛正安，中焦氣機通暢，痞證得消，又不會因為三黃苦寒直下，損傷脾胃之陽氣。

4.2 附子瀉心湯證

原文第155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！贝藯l心下痞證的突出特點是伴有惡寒汗出。以方測證，這里的惡寒汗出并非表證，而是腎陽虛，表陽不固，陽不攝陰，溫煦失司所致。本條方證的病機為胃熱氣郁，衛(wèi)陽不固。治以附子瀉心湯瀉熱消痞，扶陽固表。方用大黃、黃連、黃芩清中焦無形之熱以消痞，附子辛溫，溫經(jīng)扶陽以固表，亦防三黃苦寒折中，本方三黃的煎法和大黃黃連瀉心湯相同，附子另煎取汁和三黃同用，寒熱異氣，生熟異性，藥雖同行，但各司其職，瀉熱而不傷陽，溫陽而不助熱，補瀉兼施，使熱邪祛，表陽復(fù)，氣機得暢。

4.3 半夏瀉心湯證

原文第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！苯Y(jié)合《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，可知，半夏瀉心湯證的病機實質(zhì)為少陽誤下，損傷脾胃之氣，濕濁內(nèi)停，中焦?jié)駶崤c內(nèi)陷邪熱相互結(jié)聚，壅滯中焦，導(dǎo)致脾胃升降失常，胃氣不降，而見惡心、嘔逆；脾不升清，則見下利、腸鳴。半夏瀉心湯作為治療痞證的主方，其配伍亦別具特色，方中重用半夏旨在辛開散結(jié)，苦燥除濕，加干姜辛溫通達(dá)氣機，助半夏散結(jié)除痞，以降逆止嘔；黃芩、黃連苦寒沉降，以清中焦之熱，與干姜、半夏配伍，使其雖苦寒清熱，但無傷陽涼遏滯氣之弊；干姜之辛熱，半夏之溫燥，得黃芩、黃連之制，無助熱之患；人參、大棗、甘草補中焦之虛，亦防黃芩、黃連損傷中陽。七味藥合用，相反相成，辛開苦降以順升降，寒溫同用以和陰陽，補瀉兼施以調(diào)虛實，從而達(dá)到恢復(fù)中焦升降功能，消痞除滿之效。

4.4 生姜瀉心湯證

原文第157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！北咀C“心下痞硬”的同時兼見“干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”，其病機是脾胃虛弱運化無力，又受水邪的干擾，以致中焦斡旋失司，樞機不利而為痞，胃熱氣逆則見“干噯食臭”，脾虛氣陷則見“雷鳴下利”。治以生姜瀉心湯，其方由半夏瀉心湯減少干姜用量，另加生姜四兩所組成。其組方原則和用意與半夏瀉心湯相似，但因本證脾虛食滯，兼有水飲內(nèi)停，故重用生姜以健胃降逆而消痞滿，且生姜配半夏可和胃降逆，宣散水飲。

4.5 甘草瀉心湯證

《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！北咀C因反復(fù)誤下，損傷脾胃之氣，其脾胃氣虛的程度較半夏瀉心湯、生姜瀉心湯更為顯著，因此，心下痞滿的癥狀也更為明顯，并以下利日數(shù)十行，谷不化為突出表現(xiàn)。治以甘草瀉心湯，該方由半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成，方以炙甘草為君，甘溫補中，健脾和胃；人參、大棗助甘草溫補脾胃之力，意在調(diào)中益氣；半夏、干姜溫中散結(jié)消痞；黃芩、黃連清熱而堅下，合而使中州得復(fù)，結(jié)散邪去，則痞、利、干嘔諸癥可除。

4.6 旋復(fù)代赭湯證

《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噯氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之?！北咀C除心下痞硬外，另一突出癥狀為噯氣。究其病機為：傷寒經(jīng)發(fā)汗，或吐或下后，表證雖解，但脾胃之氣已傷，運化失司，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機，而見心下痞硬；土虛而木乘，肝胃氣逆，而“噯氣不除”。治以旋覆代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。旋覆花質(zhì)輕辛散而上行，味咸又能下降，可以宣氣、降逆、化痰，是為君藥；代赭石質(zhì)重，有鎮(zhèn)肝降逆之能；生姜、半夏燥濕化痰，和胃降逆；人參、甘草、大棗補中益氣，扶正祛邪。諸藥共奏鎮(zhèn)肝降逆，和胃化痰，調(diào)補脾胃之功，可使痞硬消，噯氣除。

5 心下痞類似證

人體是一個有機的整體，五臟六腑相互作用，緊密聯(lián)系。脾胃位居中焦，貫通上下，為人體氣機升降的樞紐，其正常升降有助于其他臟腑氣機的調(diào)暢，而其他臟腑之氣的運行對脾胃的氣機亦有重要的影響。因此，臨床中可以見另一類心下痞滿的病癥，其病機實質(zhì)是其他臟腑的病變影響了脾胃氣機，筆者將此歸屬為心下痞類似證，《傷寒論》中涉及的心下痞類似證，主要如下。五苓散證病機為膀胱氣化不利，水蓄下焦，水氣上逆，阻滯了中焦氣機，治以行氣化水法。十棗湯證病機是水飲停聚胸脅，使肺氣不暢，影響了胃氣和降，故有痞滿不舒的癥狀，需攻逐胸脅之水飲。桂枝人參湯證病機為表里同病，在里為脾陽虛，氣化失司，寒濕凝滯中焦而為痞，清陽不升而下利；在表為風(fēng)寒襲表，正邪相爭而發(fā)熱惡寒，宜溫中解表。大柴胡湯證病機為少陽實熱邪氣郁結(jié)膽腑，進(jìn)而導(dǎo)致心下氣機壅遏，而見痞滿之癥，須和解少陽，通下里實。

6 結(jié)語

《傷寒論》中有關(guān)痞證的原文雖然只有17條，但對痞證的病因病機、鑒別診斷、辨證治療等均有比較全面、精辟的論述，為后世的辨證論治提供了圭臬。中焦脾胃作為人體氣機升降之樞紐，其功能失調(diào)在痞證的形成中至關(guān)重要。深刻領(lǐng)悟張仲景遣方用藥的規(guī)律，依據(jù)人體虛實寒熱的不同，忖度藥物寒熱溫涼，升降補瀉之差異，才能使人體上下貫通，陰陽調(diào)和，否極泰來。