《傷寒論》創(chuàng)立的六經(jīng)辨證，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)?！秱摗啡珪?jǐn)?shù)不到3萬(wàn)，但充滿了豐富的哲理和中醫(yī)治病的辨證思想，前人稱其為“啟萬(wàn)世之法門，誠(chéng)醫(yī)門之圣書”，因而成為中醫(yī)學(xué)者必讀之書。由于該書言簡(jiǎn)意賅，隱含玄機(jī)，其中的意境難以領(lǐng)悟，特別是中醫(yī)的治病思想和理念。筆者從事《傷寒論》研究30年，對(duì)其中的精華略有體會(huì)，擇要者如下，供同道借鑒。

1 方證相應(yīng)

“方證相應(yīng)”出于《傷寒論》原文317條的方后：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之。”“證”是中醫(yī)學(xué)中特有的概念。證，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)通過四診所收集的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，得出的診斷性結(jié)論，是對(duì)疾病發(fā)展到某一階段的病因、病位、病性、正邪關(guān)系及病勢(shì)等所作的高度概括。方證相應(yīng)觀的基本內(nèi)涵包括方為證立、方隨證轉(zhuǎn)二個(gè)要素，具有增強(qiáng)辨證論治能力，擴(kuò)大辨證論治范圍，提高中醫(yī)藥臨床療效等實(shí)用意義。

1.1 方為證立

方為證立，即方隨著“證”的出現(xiàn)而產(chǎn)生。如同為風(fēng)寒表實(shí)證的太陽(yáng)病由于腠理的疏松和致密不同，有桂枝湯、麻黃湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯之分，腠理疏松容易出汗者用桂枝湯緩汗，腠理致密不宜汗出者用麻黃湯峻汗，腠理致密而病邪不重則用桂麻合方小汗之?！秱摗?13方是為10?。?jīng)病加霍亂，陰陽(yáng)易，差后，勞復(fù)）113證而設(shè)，確定了方劑辨證的“理”與“法”。

林億在《金匱要略·序》中說：“若對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效如神?！闭f明了方證對(duì)應(yīng)是取得療效的關(guān)鍵。隨著時(shí)代的發(fā)展，疾病譜的變化，臨床上表現(xiàn)的癥候與《傷寒論》所描述的典型癥候有一定的差距，關(guān)鍵在于我們對(duì)“證”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真辨析“證”的病因、病性、病位、病機(jī)，才能實(shí)現(xiàn)《傷寒論》方運(yùn)用的原則性以及靈活性。如目前小柴胡湯的應(yīng)用范圍大大超越了“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食”的范疇，廣泛運(yùn)用于內(nèi)傷雜病，原因就是服藥后能達(dá)到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的療效，反過來說凡是三焦不暢，氣機(jī)不利，胃氣不和的病證都可以選擇小柴胡湯加味治療。

1.2 方隨證轉(zhuǎn)

方劑的加減變化即方隨證轉(zhuǎn)之意?！秱摗吩?6條，針對(duì)柴胡證的7個(gè)或然證，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情變化，隨證加減治之，被譽(yù)為“法中之法，方中之方?！奔瘸浞职l(fā)揮了小柴胡湯的運(yùn)用機(jī)理，又適應(yīng)了病情不斷發(fā)展，治療不斷變化的需要。97條“服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明，以法治之?！鄙訇?yáng)之邪燥化，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，方隨證轉(zhuǎn)，不宜繼用小柴胡湯，當(dāng)以陽(yáng)明治之，白虎湯、承氣湯皆可隨證選用。

2 同中求異

同中求異是中醫(yī)常用的辨證思想，即在相同的癥候中找出不同的病機(jī)，給予不同的治療。臨床上常有病人頭痛，但是醫(yī)生治療的方藥有的養(yǎng)血、有的活血、有的平肝、有的化痰，這就是同中求異的典型案例。原文“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯（324）?！鄙訇幉√摵C，可以發(fā)生飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐的癥候，是少陰陰寒上逆，胃中無物可吐的表現(xiàn)。但是胸中實(shí)邪阻滯，同樣可以發(fā)生這些癥候。本條用同中求異的辨證方法加以鑒別診斷，提出不同的治療方法。

手足冷是臨床上常見的癥候之一，但是有陽(yáng)虛和陽(yáng)郁不同，陽(yáng)虛治以溫法，陽(yáng)郁治以宣散，《傷寒論》有四逆湯和四逆散之不同。曾遇一病人手腳發(fā)冷，服用溫?zé)崴幬锇Y候不僅不改善，反而口舌生瘡、大便干結(jié)。這就是辨治的錯(cuò)誤，將陽(yáng)郁當(dāng)成了陽(yáng)虛。同中求異的關(guān)鍵就是通過癥候，辨別病性，診斷病機(jī)，為施以正確的治療奠定基礎(chǔ)。

3 治病求本

“治病求本”出于《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始。神明之府也。治病必求于本?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》之“本”即“陰陽(yáng)”也，所以研究仲景學(xué)術(shù)者將“治病求本”作為傷寒的基本治則，“《傷寒論》繼承與發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求本、本于陰陽(yáng)的精神，對(duì)每一病證，均遵照審證求因的原則，辨其病因之陰陽(yáng)、病性之陰陽(yáng)、病位之陰陽(yáng)，然后按照病因、病性、病位的陰陽(yáng)屬性確定其相應(yīng)的治法，提出了一系列論治的方法與規(guī)律”?！秲?nèi)經(jīng)》的“本”是廣義的、綱領(lǐng)性的，但是《傷寒論》將“本”具體化了，蘊(yùn)涵著中醫(yī)治病的哲理，及辨證的治病思想。

具體地說，“本”即疾病的本質(zhì)，抓主要矛盾，迎刃而解。體現(xiàn)在二個(gè)方面：第一，找出主要病機(jī)予以治之。如原文356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！北緱l主要說明胃虛水停，胃陽(yáng)不布亦可出現(xiàn)手足逆冷的癥候，“厥證”的病因有陽(yáng)郁和陽(yáng)虛之分，本證之厥為水停陽(yáng)郁所致，治應(yīng)化飲通陽(yáng)，飲去厥回。若作為陽(yáng)虛而投以溫補(bǔ)之劑，水停陽(yáng)郁之狀不但不解，反而引起下利等變證，真正體現(xiàn)了治病求本，隨應(yīng)病機(jī)的原則。第二，在眾多的癥候中找出主要癥候予以治之，原文229 條“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，少陽(yáng)陽(yáng)明同病，可用大柴胡湯、柴胡加芒硝湯少陽(yáng)、陽(yáng)明同治，但本條選用小柴胡湯治療的關(guān)鍵是“大便溏”，反映了陽(yáng)明里實(shí)未盛的本質(zhì)，故治療不從陽(yáng)明，求少陽(yáng)之本。

4 表里緩急

病有表里，證有緩急，故治有先后?！秱摗肥钦撌鐾庑扒址溉梭w后產(chǎn)生的各種病證，太陽(yáng)表證出現(xiàn)在外感病的初期階段，即《傷寒論》中所有病證的原始證候，故稱為“表”，由于病人的體質(zhì)不同，將患有的宿疾，稱為“里”，所以外感病初期有時(shí)不是單純的表證，而是表里同病、虛實(shí)錯(cuò)雜。故有“先表后里為常法，先里后表為變法，表里兼治為權(quán)宜之法”之治療原則。一般情況下先表后里，盡快地祛邪，否則表邪內(nèi)陷，產(chǎn)生變證。原文106條“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。因?yàn)檠Y(jié)較輕，病人僅僅表現(xiàn)為少腹部不舒，未到大滿痛實(shí)，而外邪隨時(shí)都有化熱入里之機(jī)，故當(dāng)先解表，待表解后再治里證。

臨床上常常會(huì)碰到一些患有慢性疾病的人感冒了，如我在治療婦科病時(shí)，病人感冒了，一般遵循先表后里的治療原則，先治其表。當(dāng)里證較重，危及生命，就當(dāng)先里后表，力挽狂瀾。原文92條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛，下利清谷不止，必須先里后表。若先用發(fā)汗的方法，不僅無汗可發(fā)，反致陽(yáng)氣更虛，所以必須先溫其里，俟陽(yáng)氣恢復(fù)，才能爭(zhēng)取邪氣外解之機(jī)。一旦人體陽(yáng)氣恢復(fù)，抗病能力增強(qiáng)，外邪可不治而解。當(dāng)表里同病，表證、里證相互影響、相互牽扯時(shí)，多采用表里同治的方法，這是一種權(quán)衡之法。具體應(yīng)用時(shí)可根據(jù)表、里證的孰輕孰重或偏重于表，或偏重于里。《傷寒論》中諸桂枝湯、麻黃湯加減方證，皆是表里同治的范例，大青龍湯偏治于表，小青龍湯偏治于里。

總之，研究張仲景的辨證思想，有助于學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)《傷寒論》的精神，提高臨床的辨治水平。