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CD疾病分型是CD診治中非常重要的一個(gè)步驟。 翻譯｜浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣科芳 范一宏 來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界消化頻道（CCCF—IBD學(xué)習(xí)驛站出品） 點(diǎn)擊了解更多精彩： 2016克羅恩病診治歐洲循證共識(shí)意見 第一部分 診斷和藥物治療 第四節(jié) 克羅恩病的分型 European Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management CD疾病分型是CD診治中非常重要的一個(gè)步驟，為我們識(shí)別CD的特征和行為差異提供了適當(dāng)?shù)墓ぞ?。CD現(xiàn)有分類是通過(guò)疾病表型（蒙特利爾分型）、疾病活動(dòng)度（大部分參照克羅恩病活動(dòng)指數(shù)，CDAI）以及治療反應(yīng)（主要是指對(duì)類固醇的反應(yīng)：激素抵抗或激素依賴）作為依據(jù)。由于對(duì)建立CD早期治療和更有效的維持治療方案的需求，目前人們已開始努力嘗試一些預(yù)測(cè)疾病表型的診斷方法，以適應(yīng)疾病不同嚴(yán)重程度的治療方案。 4.1 常規(guī)建議 ECCO聲明4A 蒙特利爾分型仍為目前最好的分型系統(tǒng)。基因檢測(cè)和血清學(xué)標(biāo)志物在臨床實(shí)踐中不用于CD分類【EL2】。 ECCO聲明4C 血清CRP水平和糞便標(biāo)志物，例如糞鈣衛(wèi)蛋白或者糞乳鐵蛋白，可被用于指導(dǎo)治療和短期隨訪【EL2】并且預(yù)測(cè)臨床發(fā)作【EL2】，糞鈣衛(wèi)蛋白可用于鑒別CD和IBS【EL2】。 ECCO聲明4B CD的進(jìn)展可通過(guò)診斷和/或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)某些臨床因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，在做治療決策時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。 4.2 特定內(nèi)容 4.2.1蒙特利爾分類 維也納分型的蒙特利爾修訂版（2005修訂）是CD亞型分型的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，主要描述疾病過(guò)程中就診時(shí)的年齡（<16歲（a1）、17-40歲（a2）、>40歲（A3）），病變位置（回腸末端（L1），結(jié)腸（L2），回結(jié)腸（L3），上消化道（L4））和疾病行為（無(wú)狹窄無(wú)穿透（B1），狹窄（B2）和穿透（B3））。出現(xiàn)肛瘺和肛周膿腫以‘p’（代表肛周）表示，加在B1、B2或B3后。盡管病變部位在診斷后可保持穩(wěn)定，但CD 的行為隨著時(shí)間的推移，越來(lái)越多的患者從非穿透性、無(wú)腸道結(jié)構(gòu)改變進(jìn)展為狹窄或穿透性疾病。蒙特利爾分型的優(yōu)越性在于盡可能早期預(yù)測(cè)CD并發(fā)癥及隨后大手術(shù)的可能性，這已經(jīng)在非白色人種患者中得到證實(shí)。 疾病分類是在不斷發(fā)展的。鑒于CD慢性進(jìn)行性破壞性發(fā)展的性質(zhì)，現(xiàn)在的分類法顯得過(guò)于嚴(yán)格。蒙特利爾分型的嚴(yán)格分層會(huì)使狹窄和瘺管性病變由于作為獨(dú)立病變而使研究失敗。此外，將來(lái)腸道損害的累及可由縱向的“Lemann損傷評(píng)分”來(lái)描述。該評(píng)分在前瞻性研究中已被進(jìn)一步完善并得到證實(shí)。 4.2.2疾病亞型診斷對(duì)臨床的預(yù)測(cè)作用 越來(lái)越多的證據(jù)表明，在CD患者早期或長(zhǎng)期使用免疫調(diào)節(jié)劑和/或生物制劑進(jìn)行免疫抑制治療與黏膜愈合增加、較早進(jìn)入無(wú)激素臨床緩解以及手術(shù)和住院治療的需求減少相關(guān)。由于免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)，僅對(duì)嚴(yán)重或復(fù)雜疾病傾向的患者，給予早期強(qiáng)化治療。對(duì)于嚴(yán)重的疾病過(guò)程，沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義。研究終點(diǎn)包括（但也不局限于下述終點(diǎn)）：持續(xù)致殘性癥狀和生活質(zhì)量受損、反復(fù)發(fā)作（住院或不住院）、不可逆的穿透性病變和/或狹窄、病變進(jìn)展、重復(fù)使用類固醇和需要手術(shù)治療。由三項(xiàng)獨(dú)立研究（2項(xiàng)來(lái)自轉(zhuǎn)診中心，一項(xiàng)基于人群）使用這些標(biāo)準(zhǔn)的各種組合得出一致的結(jié)果：有肛周/回結(jié)腸病變、診斷時(shí)年齡小以及患者首次發(fā)作時(shí)即需使用激素，在診斷后5年內(nèi)進(jìn)展為致殘性疾病的風(fēng)險(xiǎn)高。當(dāng)兩種或更多的預(yù)測(cè)因子在同一患者個(gè)體身上時(shí)，早期治療應(yīng)考慮使用巰嘌呤類和/或生物制劑。但這些預(yù)測(cè)因子在大部分CD患者上出現(xiàn)，可能無(wú)法區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度，在最近的前瞻性臨床試驗(yàn)中也受到了挑戰(zhàn)。 內(nèi)鏡下黏膜愈合對(duì)于CD以后的病程有重要影響，即開始治療后4年內(nèi)無(wú)激素臨床緩解患者增加，停藥后復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，住院次數(shù)和手術(shù)的幾率減少。因此缺乏黏膜愈合可用作并發(fā)癥的預(yù)測(cè)。 （對(duì)于啟動(dòng)免疫抑制和生物治療的更廣泛的論述和指南請(qǐng)參見Section xx. in Current Management）。 4.2.3 按血清CRP和糞便標(biāo)志物分類 高水平CRP提示疾病活動(dòng)或出現(xiàn)感染并發(fā)癥。此外，CD患者的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)與CRP水平有很好的相關(guān)性。CRP下降提示治療有反應(yīng)，持續(xù)性的CRP升高則與藥物減少或失去對(duì)藥物的反應(yīng)有關(guān)。盡管CRP不及糞便標(biāo)志物診斷率高，但血清CRP也可用于疾病復(fù)發(fā)的評(píng)估。 越來(lái)越多的事實(shí)證明黏膜愈合是CD持續(xù)性緩解的標(biāo)志。內(nèi)鏡檢查是評(píng)估黏膜愈合的金標(biāo)準(zhǔn)，但它具有損傷性，費(fèi)用高昂。糞便中的鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白濃度反映中性粒細(xì)胞通過(guò)炎性腸壁遷移至黏膜的程度。糞鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白穩(wěn)定且耐降解，宜采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。但糞鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白水平升高反映了任何原因所引起的腸道炎癥。最近的meta分析表明，與IBS相比，患有CD的成人以及兒童有更高水平的糞鈣衛(wèi)蛋白。另一個(gè)不同的meta分析顯示正常水平的糞鈣衛(wèi)蛋白排除IBD準(zhǔn)確率高，特別是在成人患者中。在CD患者中，糞鈣衛(wèi)蛋白預(yù)測(cè)內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值>90%。糞便標(biāo)志物的缺陷是在于相對(duì)結(jié)腸病變，更多回腸病變的患者糞便標(biāo)志物水平在正常范圍內(nèi)。糞便標(biāo)志物預(yù)測(cè)內(nèi)窺鏡下疾病活動(dòng)敏感性較血清CRP提高60-70%，且明顯優(yōu)于CDAI。此外，一些研究顯示糞鈣衛(wèi)蛋白是預(yù)測(cè)CD患者復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，評(píng)估CD的缺點(diǎn)包括病變?cè)谛∧c時(shí)價(jià)值受限，與透壁性炎癥不完全相關(guān)，缺乏固定的閾值?？傊?，糞鈣衛(wèi)蛋白或者乳鐵蛋白是粘膜愈合標(biāo)志物，但在個(gè)體層面固定閾值的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。 4.2.4遺傳和血清學(xué)標(biāo)志物與表型之間的相關(guān)性 CD遺傳學(xué)研究確定了超過(guò)200個(gè)不同的易感基因位點(diǎn)。然而沒有一個(gè)位點(diǎn)與個(gè)體疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)有足夠強(qiáng)的聯(lián)系而可以作為常規(guī)使用。關(guān)于基因型和疾病表型的相關(guān)性，只有NOD2變體和5q31易感單倍型基因已經(jīng)反復(fù)證明是與回腸病變、并發(fā)癥，包括肛周疾病和手術(shù)轉(zhuǎn)歸有關(guān)。 嚴(yán)重CD與血清抗菌抗體存在及其水平的密切關(guān)系已被報(bào)道。對(duì)不同微生物免疫應(yīng)答的數(shù)量和程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，以發(fā)生狹窄和/或穿透病變和手術(shù)為特征。盡管如此，預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)局限于個(gè)別患者，目前還不清楚這些高水平標(biāo)志物的患者是否確實(shí)從較強(qiáng)的免疫抑制治療中獲益。在診斷時(shí)，抗菌抗體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)后續(xù)疾病的過(guò)程似乎是有限的，目前尚不提倡在臨床實(shí)踐中常規(guī)監(jiān)測(cè)。 4.2.5 CD診斷時(shí)需要綜合預(yù)測(cè)指數(shù) 鑒于在CD早期積極使用免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑治療帶來(lái)的復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)，需要在診斷時(shí)即對(duì)患者進(jìn)行是否在今后有可能進(jìn)展為嚴(yán)重或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。簡(jiǎn)單的臨床預(yù)測(cè)因素已經(jīng)清楚，但對(duì)個(gè)體的準(zhǔn)確性和鑒別力仍然有限。遺傳因素和具有免疫反應(yīng)性的血清學(xué)標(biāo)志物，無(wú)論單獨(dú)或聯(lián)合使用，到目前為止在診斷并預(yù)測(cè)CD過(guò)程中作用不大。 （本文僅供學(xué)術(shù)交流） （整理及校對(duì)：夏璐）
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