好消息：

鑒于眾多腫瘤科同行提出對其他癌種指南中文版的需求，《指南解讀》已經(jīng)邀請來自天津腫瘤醫(yī)院、北京301醫(yī)院、南方醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院等國內(nèi)各大醫(yī)院腫瘤科同行共同編譯和審閱其他癌種最新NCCN指南，我們計劃在未來2月完成NCCN官方網(wǎng)站40個癌種最新臨床實踐指南和支持治療指南的編譯工作。有意在第一時間拿到我們編譯的所有最新指南中文版的同行，可加黃醫(yī)生個人微信號30842121，我們將統(tǒng)一在2017年2月28日以電子版形式發(fā)送?？紤]編譯者團(tuán)隊在工作之余付出的大量辛苦工作，我們將向每位訂制者收取360元（40個癌種）或100元（單個癌種）費(fèi)用，敬請大家理解和支持！您也可以選擇關(guān)注本公眾號，免費(fèi)閱讀《指南解讀》陸續(xù)推出的各癌種指南。

非浸潤性乳腺癌：

l小葉原位癌（LCIS-1）

l導(dǎo)管原位癌（DCIS）檢查和主要治療（DCIS-1）

l導(dǎo)管原位癌術(shù)后治療和監(jiān)測/隨訪（DCIS-2）

l導(dǎo)管原位癌切緣狀況（DCIS-A）

浸潤性乳腺癌：

l臨床分期，檢查（BINV-1）

l臨床分期為I、IIA、IIB或T3，N1，M0（BINV-2）期的局部治療

l全身輔助治療 

   激素受體陽性、HER2陽性乳腺癌（BINV-5） 

   激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌（BINV-6） 

   激素受體陰性、HER2陽性乳腺癌（BINV-7） 

   激素受體陰性、HER2陰性乳腺癌（BINV-8）

 預(yù)后良好組織型 (BINV-9)

l可手術(shù)乳腺癌術(shù)前全身治療：檢查（BINV-10）

l術(shù)前全身治療：乳腺和腋窩評估（BINV-11）

l術(shù)前全身治療：手術(shù)治療（BINV-12）

l術(shù)前全身治療：輔助治療（BINV-13）

l術(shù)前全身治療不可手術(shù)或局部晚期乳腺癌（非炎癥）：檢查（BINV-14）

l術(shù)前全身治療不可手術(shù)或局部晚期乳腺癌（非炎癥）（BINV-15）

l監(jiān)測/隨訪（BINV-16）

l復(fù)發(fā)乳腺癌的治療（BINV-17）

lIV期乳腺癌的治療（BINV-19） 

   ER和/或PR陽性；HER2陰性或陽性（BINV-20） 

   ER和PR陰性；或ER和/或PR陽性且對內(nèi)分泌治療耐藥；HER2陰性（BINV-21） 

   ER和PR陰性；或ER和/或PR陽性且對內(nèi)分泌治療耐藥；HER2陽性（BINV-22）

l復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療（BINV-23）

lHER2檢測原則（BINV-A）

l乳腺專用MRI檢查原則（BINV-B）

l生育能力和節(jié)育（BINV-C）

l外科腋窩分期——I、IIA和IIB和IIIA（僅T3，N1，M0）期（BINV-D）

l腋窩淋巴結(jié)分期（BINV-E）

l浸潤性乳腺癌切緣狀況（BINV-F）

l需結(jié)合放療的保乳治療特別注意事項（BINV-G）

l術(shù)后乳房重建原則（BINV-H）

l放療原則（BINV-I）

l輔助內(nèi)分泌治療（BINV-J）

l術(shù)前/輔助治療方案（BINV-K）

l術(shù)前全身治療原則（BINV-L）

l絕經(jīng)定義（BINV-M）

l復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌的內(nèi)分泌治療（BINV-N）

l復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案（BINV-O）

l轉(zhuǎn)移性乳腺癌的監(jiān)測原則（BINV-P）

特別注意事項：

l分葉狀腫瘤（PHYLL-1）

l佩吉特氏?。≒AGET-1）

l孕期乳腺癌（PREG-1）

l炎性乳腺癌（IBC-1）

l分期（ST-1）

小葉原位癌（LCIS-1）

注解：

a.初次活檢（穿刺或手術(shù)）或最終切除活檢發(fā)現(xiàn)為小葉原位癌伴或不伴其他增生性改變（不典型的導(dǎo)管或小葉增生）。

b.小葉原位癌的一些亞型（多形性小葉原位癌）與導(dǎo)管原位癌可能有相似的生物學(xué)行為。對于多形性小葉原位癌，臨床醫(yī)生可考慮完全切除，并達(dá)到切緣陰性，但是目前尚缺乏手術(shù)切除達(dá)陰性切緣療效的結(jié)果數(shù)據(jù)。沒有數(shù)據(jù)支持可以在此情況下使用放療。

c.粗針穿刺活檢有4個以上累及末端導(dǎo)管小葉單位的多灶/廣泛性LCIS，可能與手術(shù)切除時發(fā)現(xiàn)浸潤性乳腺癌風(fēng)險更高有關(guān)。

導(dǎo)管原位癌（DCIS)檢查和主要治療（DCIS-1）

注解：

d.見“乳腺專用MRI檢查原則”（BINV-B）。

e.使用MRI未顯示出增加陰性切緣或減少轉(zhuǎn)為乳房切除的可能性。缺乏支持改善長期結(jié)果的數(shù)據(jù)。

f.期望進(jìn)行保乳手術(shù)的患者，可行再次切除以獲陰性切緣。乳房腫瘤切除術(shù)不能做到切緣陰性時應(yīng)行全乳切除。

g.見“導(dǎo)管原位癌切緣狀況”（DCIS-A）。

h.對于明顯為單純導(dǎo)管原位癌或乳腺X光檢查微鈣化的患者，在沒有獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腋窩腫瘤轉(zhuǎn)移時，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分明顯為單純導(dǎo)管原位癌的患者最后在進(jìn)行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌。因此，如果明顯為單純導(dǎo)管原位癌的患者準(zhǔn)備接受全乳切除或進(jìn)行保乳手術(shù)，為避免手術(shù)部位對將來前哨淋巴結(jié)活檢可能帶來的影響，應(yīng)積極考慮在當(dāng)前手術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。 

i.見“放療原則”（BINV-I）。 

j.是否完全切除應(yīng)經(jīng)切緣病理檢查、標(biāo)本X線攝片予以證實。如果對切除是否充分存有疑問，還可行術(shù)后乳房X線攝片。

k.在全乳切除或腫瘤再次切除時發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變的患者，應(yīng)作為I期或II期病變進(jìn)行處理，包括淋巴結(jié)分期。

l.見“需要放療的保乳治療特別注意事項”（BINV-G）。

m.導(dǎo)管原位癌保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險。大約一半的復(fù)發(fā)是浸潤性乳腺癌，一半是導(dǎo)管原位癌。許多因素決定局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險：可觸及的腫塊、大的體積、高的分級、切緣距離腫瘤近或切緣陽性、以及年齡小于50歲。對部分患者，如患者和醫(yī)生認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險“低”，可僅接受手術(shù)切除治療。評估三種局部治療方案顯示患者生存時間沒有差別。 

n.見“術(shù)后乳房重建原則”（BINV-H）。

導(dǎo)管原位癌術(shù)后治療和監(jiān)測/隨訪（DCIS-2）

注解：

o.對于考慮接受他莫昔芬治療的女性，不建議進(jìn)行CYP2D6基因型檢測。

p.現(xiàn)有資料表明他莫昔芬可降低ER陽性的原發(fā)乳腺癌患者保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌的風(fēng)險，以及保乳手術(shù)或全乳切除后對側(cè)乳腺癌的風(fēng)險。由于目前尚缺乏生存優(yōu)勢的研究資料，故對治療的風(fēng)險/獲益比應(yīng)考慮個人因素（另見《NCCN乳腺癌降低風(fēng)險指南》）。

導(dǎo)管原位癌切緣狀況（DCIS-A）

l關(guān)于導(dǎo)管原位癌中陰性病理切緣的定義還存在很大的爭議。爭議的產(chǎn)生源于幾個原因：疾病存在異質(zhì)性、區(qū)分增生的不同狀況困難、切緣位置的解剖學(xué)考慮，以及有關(guān)導(dǎo)管原位癌預(yù)后因素的前瞻性資料的缺乏。 

l普遍認(rèn)為大于10mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀）。

l小于1mm的切緣被認(rèn)為不足夠。

l對于范圍在1-10mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復(fù)發(fā)率越低。但是對于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術(shù)切緣不足1mm并不一定要進(jìn)行再次手術(shù)，但可以對腫塊切除部位進(jìn)行較大劑量增量照射（2B類推薦）。

注：以上內(nèi)容由王云博士翻譯，黃志鋒醫(yī)生校對。歡迎大家留言批評指正！

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