作者 | 北京大學第一醫(yī)院 范則楊

來源 | 醫(yī)學界影像診斷與介入頻道

近日一大學生抖腿抖到骨折引關注！“疼到走路都走不了了！”經(jīng)檢查，醫(yī)生稱該同學左側距骨內側緣撕脫性骨折。梁同學受傷是由于不良習慣——長期側腳抖腿積累導致的。

【來源：新浪新聞http://news.sina.com.cn/s/qw/2016-12-01/doc-ifxyiayq1883241.shtml】

回歸題目，疲勞骨折主要發(fā)生于肢體承受應力超過上限，過去以運動員、健身愛好者、軍人多見，但隨著全民健身活動的興起，當人們心血來潮參加訓練而缺乏科學規(guī)劃時，則可能增加疲勞骨折的發(fā)生率。

案例一：42歲女性，長距離行走后出現(xiàn)左足背疼痛。（圖1）

圖1 X線（左圖）未見明顯異常，但1個月后，患者復查足部X線片（右圖），可見骨痂形成（箭頭），提示左側第2跖骨疲勞骨折^[1]。

案例二：28歲女性，右側第2跖骨疼痛。（圖2）

圖2 左圖足部X線未見異常，但右圖MRI 反轉恢復序列（STIR）可見第2跖骨以及周圍軟組織高信號，提示疲勞骨折出現(xiàn)骨髓水腫。

小貼士

MRI STIR序列、T1WI、T2WI序列對診斷疲勞骨折有重要作用，可以用來對疲勞骨折進行分級^[3]：

案例三：22歲女性，運動員，近期左足前部疼痛，訓練后持續(xù)疼痛。（圖3）

圖3 左圖X線未見異常，中圖STIR序列左側第3跖骨可見高信號，右圖T1WI可見低信號，診斷為3級疲勞骨折。

案例四：27歲足球運動員，右足中部疼痛，近期加重。（圖4）

圖4 T1WI可見明顯右足舟骨骨折線，提示為4級疲勞骨折。CT軸位及冠狀位重建也可見骨折線

為什么足舟骨較容易發(fā)生疲勞骨折呢？首先，足舟骨是足弓較高點，受到應力較大；其次，足舟骨由足背動脈的分支供血，而此處動脈分支較少，血供相對不足。（圖5）

圖5 圓圈處顯示足背動脈及其分支供應足舟骨

案例五：20歲女籃運動員，應力處股骨頸疲勞骨折（圖6）

圖6 A圖冠狀位T1WI可見左股骨低信號水腫（黑箭頭），可見沿股骨頸內側的低信號骨折線（白箭頭），B圖T2WI壓脂序列可見骨髓水腫（白箭頭），部分骨折（黑箭頭）^[2]

小貼士：

案例六：42歲男性，長跑后左膝疼痛。（圖7）

圖7 起初X線報告為正常，但T2加權梯度回波序列（GRE-T2* WI ）可見左側脛骨近段骨髓水腫，提示左脛骨疲勞骨折?；仡櫥颊遆線片，亦可見左脛骨近段改變。脛骨較易發(fā)生疲勞骨折（占50%）。

案例七：24歲男性，長跑后右下肢疼痛數(shù)月。（圖8）

圖8 X線最初報告為正常，骨掃描報告局部放射性濃聚灶?；颊咝蠧T檢查，顯示右脛骨骨裂，嵌插入趾長屈肌。^[4]

案例八：25歲足球女運動員，左踝部疼痛。（圖9）

圖9上排左STIR序列可見明顯骨髓水腫，但未見明顯骨折線，患者11個月后復查CT（上排右），可見骨折線。下排為患者術后X線，可見左脛骨內踝骨折線，位于典型部位：脛骨內踝垂直線連接處。

案例九：男性運動員，雙踝上方疼痛。（圖10）

圖10 最初X線未見異常，患者2周后行骨掃描，可見雙側腓骨遠段放射性濃聚灶，提示雙側腓骨遠段疲勞骨折，愈合中。

案例十：患者16歲男性運動員，訓練時左足中部疼痛。（圖11）

圖11 跗骨疲勞骨折，足舟骨為最易疲勞骨折部位，STIR序列矢狀位可見明顯足舟骨高信號，軸位T1WI可見低信號，但未見骨折線，為3級疲勞骨折。^[5]

案例十一： 20歲男性運動員，右足背疼痛。（圖12）

圖12 A圖可見右骰骨骨折線（白箭頭），周圍低信號水腫（黑箭頭）B圖 T2WI可見骨折（黑箭頭）和水腫（白箭頭），診斷為骰骨骨折。^[5]

案例十二：39歲女性，騎車后左足前部疼痛。（圖13）

圖13 最初X線正常（左），1個月（中）及3個月（右）隨訪中，發(fā)現(xiàn)左跖骨出現(xiàn)骨痂，提示存在疲勞骨折愈合。

案例十三：14歲男性，右足持續(xù)跖部疼痛。（圖14）

圖14 籽骨疲勞骨折，不常見。右側第一趾骨的籽骨可見STIR高信號（左），CT可見硬化（右），提示疲勞骨折。

總結

影像檢查在診斷疲勞骨折中發(fā)揮了重要作用，患者病史非常重要。平片敏感性不高，MRI可提示骨髓水腫、骨膜反應及骨折線。[4]疲勞骨折需要醫(yī)生細心讀片診斷，必要時通過復查確診。同時當疲勞骨折發(fā)生于高風險部位時（股骨頸、脛骨干、內踝、足舟骨、跖骨），保守治療不易愈合，應引起重視。  （圖15）

圖15 常見疲勞骨折部位

下面小視頻演示了足部最常出現(xiàn)疲勞骨折的部位：

1.足舟骨 2.跟骨 3.跖骨

參考文獻：

[1] Fredericson M, Jang K U, Bergman G, et al. Femoral diaphyseal stress fractures: results of a systematic bone scan and magnetic resonance imaging evaluation in 25 runners[J]. Physical Therapy in Sport, 2004, 5(4):188-193.

[2] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26.

[3] Ferco Berger, Milko de Jonge, Robin Smithuis and Mario Maas. Stress fracture. http://www./en/p4615feaee7e0a/stress-fractures.html

[4] Fredericson M, Jennings F, Beaulieu C, et al. Stress fractures in athletes.[J]. Topics in Magnetic Resonance Imaging Tmri, 2006, 17(5):109-16.

[5] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26.