1.起病與病程進(jìn)展

(1)起?。篟A的起病方式有不同的分類方法按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(占35%～40%)、突發(fā)型(占10%～25%)3類。按發(fā)病部位分為：多關(guān)節(jié)型，少關(guān)節(jié)型、單關(guān)節(jié)型及關(guān)節(jié)外型后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多發(fā)性肌痛起病，亦可表現(xiàn)為系統(tǒng)性血管炎肺纖維化或乏力、消瘦等周身癥狀

如果將發(fā)病時(shí)間與發(fā)病部位兩者結(jié)合起來(lái)，通常將RA的起病分為如下幾類：

①逐漸起?。翰∪酥荒苷f(shuō)出發(fā)病大致的月份。大多為對(duì)稱性的多個(gè)外周小關(guān)節(jié)受累，如腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)晨僵比較顯著。

②隱匿性單關(guān)節(jié)起病：常首先累及大關(guān)節(jié)，在一段時(shí)間內(nèi)病變局限于該關(guān)節(jié)但最終可擴(kuò)散到腕、指踝、趾等多個(gè)關(guān)節(jié)。

③突發(fā)性多關(guān)節(jié)受累：少數(shù)患者可以突然出現(xiàn)肩、肘腕指、髖、膝踝等多關(guān)節(jié)明顯疼痛，彌漫腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病人可以準(zhǔn)確說(shuō)出發(fā)病的日期。這種發(fā)作方式可見(jiàn)于任何年齡的病人，但以老年為主。隨著病程的進(jìn)展而出現(xiàn)典型的RA臨床表現(xiàn)這種起病方式，需與緩解性血清陰性.對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫(remittingseronegative，symmetrical synovitis-with pitting edema，RS3PE)進(jìn)行鑒別

④急性單關(guān)節(jié)受累：以膝、髖、肩關(guān)節(jié)受累為主，感染、假性痛風(fēng)、痛風(fēng)等有類似表現(xiàn)，但疼痛較重，滑液化驗(yàn)有助于鑒別。

⑤滑囊炎和腱鞘炎可以是RA的首發(fā)表現(xiàn)。有些患者以腕管綜合征的癥狀就診。

⑥老年患者中有以多發(fā)肌痛、多關(guān)節(jié)痛的癥狀起病，累及頸部肩、髖、膝關(guān)節(jié)，乏力明顯，發(fā)熱可持續(xù)數(shù)月，加之血沉增快，類似風(fēng)濕性多肌痛。最終進(jìn)展為典型的RA。

(2)病程：RA的病程一般可分為以下3種類型：

①進(jìn)展型(progressive disease)：占病人總數(shù)的65%～70%。急性或慢性起病，沒(méi)有明顯的自發(fā)緩解期，適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榭蓵簳r(shí)好轉(zhuǎn)，但停藥后或遇有外界誘發(fā)因素時(shí)可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。病人需要長(zhǎng)期持續(xù)治療。疾病最終儤的結(jié)局為喪失活動(dòng)能力。這是一種骨關(guān)節(jié)被破壞的過(guò)程，病情與環(huán)境因素有一定關(guān)系。濕度增加伴氣壓下降或溫度增加伴氣壓增加可使病情惡化，持續(xù)干燥和適宜的氣溫有助于病情緩解

②間歇性病程(intermittent course)：占病人總數(shù)的15%～20%。起病較為緩和，通常少數(shù)關(guān)節(jié)受累，可以自行緩解，病情緩解時(shí)無(wú)需持續(xù)治療。復(fù)發(fā)時(shí)受累關(guān)節(jié)數(shù)可能增多。整個(gè)病程中，病情緩解期往往長(zhǎng)于活動(dòng)期。

③長(zhǎng)期臨床緩解(long clinical remissions)：占病人總數(shù)的10%左右，比較少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道250例RA病人中，10%的患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期緩解，平均緩解期為22年這一類型的患者多呈急性起病，并伴有顯著的關(guān)節(jié)痛及炎癥，須與感染性關(guān)節(jié)炎癥相鑒別在臨床緩解期中，血沉等反應(yīng)活動(dòng)性的指標(biāo)

2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)

(1)RA的關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)形式：

①晨僵：關(guān)節(jié)較長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)活動(dòng)障礙、僵硬。

②關(guān)節(jié)腫脹：常呈對(duì)稱性，以手、近端指間關(guān)節(jié)和腕部受累者最為多見(jiàn)。

③關(guān)節(jié)痛及壓痛：常為對(duì)稱性，并且持續(xù)不緩解。

④關(guān)節(jié)畸形：常出現(xiàn)于病程的中晚期時(shí)由于炎癥侵蝕關(guān)節(jié)，同時(shí)影響肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破壞而造成

⑤關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)障礙按輕重程度可分為以下4級(jí)。

Ⅰ級(jí)：能正常地進(jìn)行各種工作和日常生活活動(dòng)

Ⅱ級(jí)：能正常地進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)和某些特定工作，其他工作受限。

Ⅲ級(jí)：能正常地進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)，不能勝任工作。

Ⅳ級(jí)：各種日常生活和工作活動(dòng)均受限。

(2)手和腕：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及手和腕部的早期病變主要是局部的滑膜炎癥。近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晨僵以及壓痛，有時(shí)可伴有關(guān)節(jié)腔積液。掌指關(guān)節(jié)腫脹以致關(guān)節(jié)間的生理凹面消失。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)很少被侵，如果受累，應(yīng)與可能并存的骨關(guān)節(jié)炎相鑒別。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累前者是導(dǎo)致握力下降的主要原因之一，表現(xiàn)為手指掌面彌漫腫脹，患者做握拳動(dòng)作時(shí)，可感知腱鞘運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦。手腕背部腫脹是由指伸肌腱鞘的滑膜炎癥引起同時(shí)還可出現(xiàn)滑膜囊積液，且在腕背屈運(yùn)動(dòng)時(shí)更加明顯。有時(shí)，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)累及肌腱，導(dǎo)致肌腱運(yùn)動(dòng)不連續(xù)，稱為扳機(jī)指(trigger finger)。尺側(cè)腕伸肌腱受累引起的尺骨莖突周圍炎對(duì)早期診斷有幫助，表現(xiàn)為尺骨莖突周圍軟組織腫脹和壓痛。手背指伸肌肌腱間的凹面加深，是骨間肌萎縮所致(圖8～11)。

拇指有伸肌腱鞘炎時(shí)，常導(dǎo)致劇烈疼痛當(dāng)患者最大限度地屈曲并內(nèi)收拇指，同時(shí)腕部向尺側(cè)彎曲時(shí)，可引發(fā)明顯的疼痛(圖12～15)。

腕骨掌面的滑膜增生，形成可觸及的包塊并與腕橫韌帶壓迫兩者之間的正中神經(jīng)，產(chǎn)生“腕管綜合征”的癥狀，表現(xiàn)為第1、2、3和4指的橈側(cè)麻木、刺痛，腕掌側(cè)痛大魚(yú)際肌無(wú)力和萎縮。有時(shí)，尺神經(jīng)在腕部受到壓迫后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，表現(xiàn)為第5和第4指的尺側(cè)麻木以及骨間肌的無(wú)力和萎縮(圖16)。

隨著滑膜對(duì)骨骼、韌帶、肌腱的侵蝕逐漸加重多部位的關(guān)節(jié)脫位韌帶斷裂以及肌力不平衡，最終導(dǎo)致RA特征性的畸形。表14歸納了手和腕部常見(jiàn)的畸形。

腕部的病變通常以尺側(cè)較重。由于遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)松弛、滑膜侵蝕三角韌帶，腕部向掌側(cè)橈側(cè)脫位尺骨頭向背側(cè)移動(dòng)使尺骨莖突更加突出。突出的尺骨莖突受壓可回縮，放松后又向上回復(fù)，同時(shí)病人感到疼痛稱為“琴鍵征”。同時(shí)，手掌以橈背側(cè)韌帶為軸旋轉(zhuǎn)，形成旋后半脫位畸形。病程晚期時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端也被破壞橈側(cè)腕伸肌腱斷裂，腕部向掌側(cè)的脫位加重同時(shí)，腕骨間韌帶的斷裂可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)塌陷。突出的尺骨莖突可壓迫和磨損伸肌腱導(dǎo)致其斷裂，以第5、4指伸肌肌腱較常見(jiàn)，表現(xiàn)為手指突然不能伸直。

掌指關(guān)節(jié)囊破壞后近節(jié)指骨被較強(qiáng)力量的屈肌拉向掌側(cè)形成掌側(cè)半脫位。30%的RA患者表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)“尺側(cè)偏移”(ulnat deviation)目前認(rèn)為腕部向橈側(cè)偏移后，為了保持肌腱與橈骨平行手指向尺側(cè)代償性移位是其主要形成機(jī)制。手和腕部的反向偏移共同構(gòu)成特征性的“Z”字畸形(Zigzag deformity)。其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可有尺側(cè)偏移的表現(xiàn)，健康搜索是由反復(fù)的滑膜炎和肌群間肌力不平衡造成的可見(jiàn)骨骼和關(guān)節(jié)軟骨的破壞并不是該畸形發(fā)生的必要條件。

近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲的狀態(tài)稱為天鵝頸畸形(swan-neck deformity)。患者用力屈指時(shí)，作用力集中于掌指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)屈曲引起蚓狀肌和骨間肌緊張使近端指間關(guān)節(jié)受力不平衡表現(xiàn)該關(guān)節(jié)過(guò)伸。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀是繼發(fā)改變：近端指關(guān)節(jié)過(guò)伸呈“弓”形后，指伸肌腱相對(duì)延長(zhǎng)，其作用在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的力減弱使該關(guān)節(jié)屈曲有時(shí)，天鵝頸畸形也可繼發(fā)于指淺屈肌腱的斷裂。紐扣花畸形與天鵝頸畸形在形態(tài)上恰恰相反表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)屈曲而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸。近端指間關(guān)節(jié)的滑膜炎破壞了該處的指伸肌腱帽，指伸肌肌腱側(cè)束，從關(guān)節(jié)背外側(cè)脫位至指的掌側(cè)，這樣指伸肌收縮對(duì)于近端指間關(guān)節(jié)的作用由原來(lái)的伸展轉(zhuǎn)變?yōu)槭怪Ｍ瑫r(shí)錯(cuò)位的肌腱，對(duì)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的伸展作用力加強(qiáng)使其出現(xiàn)過(guò)伸狀態(tài)。單獨(dú)的指伸肌腱遠(yuǎn)端斷裂，使遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)持續(xù)屈曲，形成木槌指(mallet finger)。在少數(shù)情況下，指骨的吸收致使手指可被拉長(zhǎng)或縮短如同可伸縮的單筒望遠(yuǎn)鏡，故稱為“望遠(yuǎn)鏡手”(opera-glass hand)。這種畸形在銀屑病關(guān)節(jié)炎中更為常見(jiàn)。拇指常見(jiàn)的畸形有4種：①連枷指(flail IP joint)：其成因是滑膜炎破壞了指間關(guān)節(jié)旁的側(cè)副韌帶導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)松動(dòng)，當(dāng)病人做捏持的動(dòng)作時(shí)遠(yuǎn)節(jié)指骨發(fā)生脫位臨chuang上可以見(jiàn)到，病人依靠近節(jié)指骨完成捏夾的動(dòng)作；②紐扣花畸形：MCP關(guān)節(jié)處的滑膜炎累及拇短伸肌附著點(diǎn)，使MCP關(guān)節(jié)的伸展力減弱，造成該關(guān)節(jié)的屈曲，指間關(guān)節(jié)表現(xiàn)繼發(fā)性的過(guò)伸；③當(dāng)腕掌關(guān)節(jié)受累后，由于拇收肌的痙攣收縮，該關(guān)節(jié)表現(xiàn)掌側(cè)半脫位或內(nèi)收畸形；④天鵝頸畸形又稱鴨嘴獸畸形(duckbilled deformity)該畸形，繼發(fā)于腕掌關(guān)節(jié)病變，常與第一掌骨過(guò)度的內(nèi)收伴隨，表現(xiàn)為MCP關(guān)節(jié)過(guò)伸而IP關(guān)節(jié)屈曲(圖17～21)

血管翳持續(xù)地侵蝕軟骨和骨質(zhì)，關(guān)節(jié)腔可以完全消失同時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)的囊性改變。囊性改變可以是血管翳作用的結(jié)果亦可由類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或骨小梁的重建所引起。纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直是一種RA的終末表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔狹窄或鎖閉，關(guān)節(jié)固定病程長(zhǎng)久的RA患者腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力可以完全喪失，X線顯示為一片完全融合的組織。

(3)肘關(guān)節(jié)：RA患者的肘關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)的頻率為20%～65%。由于腕關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的代償作用，肘關(guān)節(jié)病變的表現(xiàn)較為隱匿。早期癥狀，為伸肘受限，關(guān)節(jié)腫脹壓痛，而肘部的屈曲旋前、旋后等運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)較晚。尺骨鷹嘴和橈骨頭之間常出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。有時(shí)，尺骨鷹嘴處的滑膜囊腫可以是最為突出的臨床癥狀，囊腫破裂可引起前臂腫脹，細(xì)菌從皮膚侵入后可以導(dǎo)致囊腫感染。增生的滑膜擠壓肘窩前的脂肪組織形成肘前的軟組織包塊。

增生的滑膜組織，滑膜囊腫，以及變形、錯(cuò)位的骨骼皆可能壓迫經(jīng)過(guò)肘部的神經(jīng)，內(nèi)側(cè)以尺神經(jīng)壓迫較為多見(jiàn)，外側(cè)以橈神經(jīng)分支即骨間后神經(jīng)受壓迫較多見(jiàn)出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域的疼痛，感覺(jué)遲鈍，肌無(wú)力和肌萎縮。30%左右的RA患者可出現(xiàn)位于尺骨鷹嘴或前臂近端伸側(cè)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)多位于皮下無(wú)痛質(zhì)硬，邊界清楚。有時(shí)，結(jié)節(jié)可液化形成囊狀結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)表面的皮膚容易破損，形成潰瘍，并引起感染。在RA中，皮下結(jié)節(jié)還見(jiàn)于其他受壓部位，如枕部骶部和跟腱。X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期骨骼破壞和關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)間軟骨變薄，關(guān)節(jié)腔隙狹窄尺骨向肱骨遠(yuǎn)端移位阻礙了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。發(fā)生于尺骨冠突、橈骨頭、肱骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)侵蝕和畸形，是RA的特異表現(xiàn)之一(圖22)。

(4)肩關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在肩部的病變，不僅可侵犯盂肱關(guān)節(jié)，亦可侵犯遠(yuǎn)端鎖骨肩部的滑膜囊，以及頸部、胸部的肌肉。表現(xiàn)為肩部活動(dòng)受限和疼痛肩鎖關(guān)節(jié)受累比較常見(jiàn)囑患者向前胸收臂可誘發(fā)該關(guān)節(jié)疼痛。

肩峰前下方的軟組織腫脹隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱關(guān)節(jié)積液，以前者較為多見(jiàn)，囊腫有時(shí)會(huì)在過(guò)高的壓力下脹破肱二頭肌腱長(zhǎng)頭也可由于滑膜組織的侵蝕而斷裂，一旦發(fā)生，病人做抗阻力的屈肘動(dòng)作時(shí)，可見(jiàn)肱二頭肌隆起。肩袖(rotator cuff)由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱和周圍的纖維韌帶組成，表面有滑膜組織，其功能是將肱骨頭限制于關(guān)節(jié)盂內(nèi)，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大結(jié)節(jié)處滑膜增生而使之松弛，導(dǎo)致繼發(fā)的肱骨頭上移。如果肩袖發(fā)生突然破裂，會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛。

X線檢查可見(jiàn)肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的侵蝕破壞。關(guān)節(jié)腔造影可顯示腔內(nèi)的粘連、結(jié)節(jié)樣的充盈缺損、肌腱撕裂肱二頭肌腱鞘擴(kuò)張。

(5)胸鎖關(guān)節(jié)和胸骨柄體關(guān)節(jié)：這兩個(gè)關(guān)節(jié)皆具有滑膜組織和軟骨盤(pán)，受累時(shí)表現(xiàn)為局部的壓痛腫脹多不明顯?；颊吲加袀?cè)臥時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)痛的癥狀CT掃描檢查對(duì)了解胸鎖關(guān)節(jié)和胸骨胸骨柄關(guān)節(jié)的病變優(yōu)于普通X線檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，30%～70%的RA患者CT檢查時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)不規(guī)則、象牙化，纖維軟骨縮短，晚期可發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)半脫位畸形以及骨性強(qiáng)直的表現(xiàn)。胸骨病變影響呼吸患者容易繼發(fā)呼吸道感染。

(6)頸椎：頸椎，尤其是寰椎和樞椎，是RA攻擊的重要“靶位”之一。約25%的RA患者在病程早期就有頸椎受累火罐網(wǎng)，隨著疾病的發(fā)展，最終有60%～70%的RA患者出現(xiàn)頸椎受累的表現(xiàn)。通常，頸椎病變的嚴(yán)重程度與外周關(guān)節(jié)的病變平行。頸部疼痛僵硬為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的部位通常較高，并可向枕部、顳部和眶后放射。

半脫位可發(fā)生于任何兩節(jié)相鄰的頸椎間，多以寰樞關(guān)節(jié)脫位最為常見(jiàn)，約占30%寰樞椎半脫位的方式有4種：①最常見(jiàn)的是寰椎向前半脫位，其定義為寰椎前弓與樞椎齒突之間的距離大于3mm，形成原因主要為寰椎橫韌帶松弛，也可繼發(fā)于齒突的侵蝕和骨折；②寰椎向后的半脫位多繼發(fā)于齒突斷裂；③枕骨大孔周圍骨質(zhì)以及寰椎樞椎間的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被增生的滑膜破壞，導(dǎo)致寰樞椎向上移動(dòng)，樞椎齒突可通過(guò)枕骨大孔伸入顱內(nèi)壓迫上部脊髓和延髓；④當(dāng)一側(cè)病變較重時(shí)，可表現(xiàn)為側(cè)向半脫位，此型脫位較多合并神經(jīng)根壓迫癥狀。半脫位后最早出現(xiàn)的，也是最為常見(jiàn)的癥狀是向枕部放射的疼痛，隨病情進(jìn)展，會(huì)表現(xiàn)出脊髓、延髓、神經(jīng)根以及動(dòng)脈受到壓迫后的綜合征狀，包括抽搐、意識(shí)改變、括約肌功能障礙、吞咽困難偏癱、眼球震顫和錐體束壓迫導(dǎo)致的肌無(wú)力一過(guò)性腦缺血發(fā)作多由椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈受壓導(dǎo)致頭部活動(dòng)時(shí)感到肩部和手部的觸電感或麻木感提示神經(jīng)根受壓。RA累及樞椎以下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和頸椎間盤(pán)時(shí)，可出現(xiàn)肢體輕癱括約肌功能障礙感覺(jué)障礙和病理反射陽(yáng)性

體格檢查可見(jiàn)患者頸椎的前突消失，頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度減少，有時(shí)咽后壁可觸及突出的寰椎前弓。

RA病人一旦出現(xiàn)脊椎壓迫，其進(jìn)展很快。文獻(xiàn)報(bào)道，1年病死率高達(dá)50%。這些患者容易在輕微的創(chuàng)傷、麻醉插管、劇烈嘔吐后發(fā)生猝死。有人認(rèn)為早期的寰樞椎融合術(shù)對(duì)穩(wěn)定病情有幫助，但手術(shù)意外高達(dá)6%。

(7)胸腰椎：RA患者的胸腰椎極少受累，惟一的例外是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)處的滑膜囊可向硬脊膜膨出并擠壓脊髓，導(dǎo)致疼痛和出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

(8)顳頜關(guān)節(jié)：顳頜關(guān)節(jié)受累比較常見(jiàn)。大約80%的RA患者在影像學(xué)檢查(CT較普通X線敏感)中可見(jiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。約有50%的患者伴有張口受限和關(guān)節(jié)疼，晚期可出現(xiàn)下頜縮短或“呆下巴”畸形(gump jaw)?；颊叨壳熬売杏|痛，張口和閉◇◇動(dòng)時(shí)可感到摩擦感。有時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛，無(wú)法閉口顳頜關(guān)節(jié)的影像表現(xiàn)包括骨骼侵蝕及囊性變、骨質(zhì)疏松、顳骨關(guān)節(jié)盂變平等。強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎也可累及顳頜關(guān)節(jié)，臨chuang上要注意鑒別。不對(duì)稱的顳頜關(guān)節(jié)病變可與患者一側(cè)牙齒的缺失有關(guān)

(9)環(huán)杓關(guān)節(jié)：環(huán)杓關(guān)節(jié)內(nèi)襯有滑膜，其運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)聲帶的位置，從而決定聲調(diào)的高低。RA中該關(guān)節(jié)受累并不少見(jiàn)。當(dāng)環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥而活動(dòng)受限時(shí)，會(huì)有聲嘶喉部悶脹和異物感等表現(xiàn)。疼痛可向耳部放射，說(shuō)話、吞咽時(shí)加重如聲帶向內(nèi)收不能開(kāi)放，會(huì)出現(xiàn)吸氣性喘鳴，甚至窒息。喉鏡檢查時(shí)可見(jiàn)局部紅腫、聲帶活動(dòng)不靈活。

(10)聽(tīng)小骨：RA患者的聽(tīng)小骨受累時(shí)可出現(xiàn)聽(tīng)力減退。有研究發(fā)現(xiàn)RA患者聽(tīng)小骨間結(jié)合的松弛程度比對(duì)照組顯著增加，聽(tīng)小骨可由于滑膜侵蝕而縮短。

(11)髖關(guān)節(jié)：約有5%的RA患者有髖關(guān)節(jié)受累。由于髖關(guān)節(jié)部位較深，比較難于發(fā)現(xiàn)。RA進(jìn)展期時(shí)，髖關(guān)節(jié)受累者可高達(dá)50%以上。表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，行走和起立困難，大腿內(nèi)旋受限疼痛可沿大腿前內(nèi)側(cè)向膝部放射?；颊邽榱耸孢m，患肢常處于輕度屈曲和外旋狀態(tài)。

(12)膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)的滑膜面積在全身各關(guān)節(jié)中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀髕前淺滑膜囊、髕下淺滑膜囊、鵝足滑膜囊脛骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端滑膜囊、半膜肌后內(nèi)滑膜囊和腓腸肌后外側(cè)滑膜囊常常受累。

冷膝征是指在正常情況下，髕骨表面皮膚的溫度低于小腿和大腿的皮溫。當(dāng)膝部有炎癥時(shí)，冷膝征消失病程早期即可出現(xiàn)股四頭肌萎縮和伸膝受限，兩者都與關(guān)節(jié)積液有關(guān)。早期出現(xiàn)少量的積液表現(xiàn)為“膨出征”當(dāng)用手輕推髕骨外下方時(shí)可見(jiàn)其內(nèi)側(cè)出現(xiàn)隆起，是積液移動(dòng)的結(jié)果。該檢查有假陽(yáng)性可能，為明確是否為炎癥性積液可抽取關(guān)節(jié)液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和生化分析。隨著積液量的增加，“膨出征”消失，“浮髕征”出現(xiàn)。積液增多后可影響伸膝患者被迫保持屈膝位其行走和站立均感費(fèi)力。久之可發(fā)展成為固定的關(guān)節(jié)畸形。同時(shí)由于積液對(duì)腱反射的抑制作用和下肢活動(dòng)減少，可導(dǎo)致股四頭肌及股內(nèi)側(cè)肌萎縮，測(cè)量髕上15cm處的周徑，可作為觀察肌肉萎縮的指標(biāo)(圖23)。

腘窩囊腫(Baker’s cyst)是關(guān)節(jié)積液引起的后部關(guān)節(jié)囊疝，其形成過(guò)程中，增生的滑膜組織起到了活瓣作用，使得關(guān)節(jié)液，只能從前向后單向流動(dòng)。囊腫增大后可向下延伸至腓腸肌內(nèi)側(cè)，甚至踝內(nèi)側(cè)?；颊吒械较ゲ匡柮洠瑴\靜脈受壓而致靜脈曲張和腿部水腫。囊內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)，囊腫會(huì)突然破裂，滑液流入腓腸肌間隙，導(dǎo)致與急性血栓性靜脈炎相似的癥狀，表現(xiàn)為小腿紅腫、壓痛和發(fā)熱，以及白細(xì)胞升高的全身癥狀。踝部新月形的瘀斑是囊腫破裂的特異表現(xiàn)在有些患者，囊腫多次破裂可累及大腿后部在股二頭肌發(fā)生類似的滲漏、出血。

關(guān)節(jié)的軟骨組織受侵蝕后變薄，使得關(guān)節(jié)兩側(cè)的側(cè)副韌帶和腔內(nèi)的交叉韌帶松弛，從而影響膝部穩(wěn)定性。在屈膝150°時(shí)，左右搖擺小腿可見(jiàn)其擺動(dòng)幅度增大

(13)足和踝：RA早期時(shí)，即可有足受累跖趾關(guān)節(jié)的炎癥以及跖骨間韌帶受到牽拉，使足面變寬患者常訴“鞋不合腳，穿著疼痛”。跖趾關(guān)節(jié)在滑膜炎和重力的作用下逐漸出現(xiàn)背側(cè)半脫位。由于跖趾關(guān)節(jié)脫位，屈肌腱受到牽拉，表現(xiàn)足趾屈曲，稱為“錘狀趾”(hammer toes)病變進(jìn)一步發(fā)展，跖骨頭向足跖面移動(dòng)。第2、3跖骨頭成為主要的足跖部承重點(diǎn)，患者常有疼痛。同時(shí)，足底的纖維脂肪墊向前移位，局部胼胝形成。由于疼痛，患者將足最大限度地背屈并以足跟撐地走路。拇趾主要表現(xiàn)外翻畸形，嚴(yán)重者拇趾疊于第2、3趾之上或之下。跖骨遠(yuǎn)端的滑膜炎侵蝕骨骼形成囊性改變滑膜性肉芽腫的擴(kuò)大以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊腫。拇囊炎(bunion)發(fā)生于第1跖趾關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面，小趾囊炎(bunionette)發(fā)生于第5跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)面。囊腫表面皮膚破潰形成竇道滑膜液可從趾跖關(guān)節(jié)流至足背或足掌面。

遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)通常很少受累。有時(shí)為了減輕第2趾骨的壓力，拇趾的固有肌痙攣收縮拇趾功能性強(qiáng)直會(huì)引起劇烈疼痛，需外科處理。脛神經(jīng)在經(jīng)過(guò)跗管時(shí)受到擠壓，影響到其分支內(nèi)側(cè)和外側(cè)足底神經(jīng)的功能導(dǎo)致足底和踝部疼痛、麻木和燒灼感，叩擊跗管可引發(fā)疼痛加重和感覺(jué)異常，稱為“跗管綜合征”

距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)受累時(shí)表現(xiàn)為足后部的疼痛、發(fā)僵和關(guān)節(jié)錯(cuò)位RA患者步行出現(xiàn)腳痛的癥狀時(shí)，提示距下關(guān)節(jié)可能受累。繼發(fā)性的腓側(cè)肌肉痙攣使得關(guān)節(jié)無(wú)法運(yùn)動(dòng)同時(shí)加重足外翻，并造成平足。隨著軟骨的損害和骨侵蝕的加重，足外翻和平足進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重者跟骨可與腓骨遠(yuǎn)端相接觸，距骨頭成為壓力支持點(diǎn)。有時(shí)，腓后韌帶發(fā)生斷裂導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)的翻轉(zhuǎn)和距骨向外側(cè)移位。足跟痛也可見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但其原因不是附著點(diǎn)炎，而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱http://www.的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

踝部受累不及足部常見(jiàn)。一些患者有踝骨前后滑膜囊腫的表現(xiàn)。病變可使連接脛骨、腓骨、距骨間的韌帶松弛，影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。軟骨破壞使骨面直接接觸產(chǎn)生摩擦感(圖24)。

3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)  關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)的重要組成部分，了解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)對(duì)認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎http://www.的全貌非常重要。關(guān)節(jié)外組織器官受累癥狀的出現(xiàn)有時(shí)先于關(guān)節(jié)病變。病程早期時(shí)，RA患者的全身表現(xiàn)如疲倦體重減輕也可以較關(guān)節(jié)病變更為突出這些均反映出RA是一個(gè)系統(tǒng)性疾病而不僅局限于關(guān)節(jié)

血管炎、漿膜炎、肉芽腫以及多因素所致的貧血、骨質(zhì)疏松、皮膚變脆等多種表現(xiàn)都可見(jiàn)于RA而且類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的RA患者出現(xiàn)的頻率高于血清陰性的患者。除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等關(guān)節(jié)外器官受累多見(jiàn)于男性外，其他的癥狀在男女患者中的比例大致相同。相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于了解各器官受累的情況，常見(jiàn)的表現(xiàn)有：血沉增快、貧血、血小板計(jì)數(shù)的變化、肝功異常等

(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：平均每4例RA患者中就有1例發(fā)生類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，10%左右的患者結(jié)節(jié)出現(xiàn)于病程的第1年。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)多與類風(fēng)濕因子(RF)相伴，很少見(jiàn)于RF陰性者常見(jiàn)部位為關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機(jī)械摩擦處，如尺骨近端鷹嘴、足跟、枕部、坐骨結(jié)節(jié)等處。結(jié)節(jié)可以單發(fā)或多發(fā)，直徑從幾毫米到兩厘米以上不等，質(zhì)地較硬，常與其下的骨面粘連，通常無(wú)壓痛，但可形成潰瘍特別是在長(zhǎng)期臥床的病人，最終可發(fā)展為瘺管。病理顯示肉芽腫樣改變，結(jié)節(jié)中央是纖維素樣壞死，其外包繞多數(shù)成纖維細(xì)胞。目前認(rèn)為，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的發(fā)生是由于局部損傷導(dǎo)致血管破裂、RF以及各種免疫復(fù)合物進(jìn)入組織引起局部炎癥所致

類似的結(jié)節(jié)也可見(jiàn)于某些肉芽腫疾病因此類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)并不具有診斷的特異性(圖25～26)。

有的學(xué)者根據(jù)結(jié)節(jié)位置的深淺，將類風(fēng)濕結(jié)節(jié)分為皮內(nèi)結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)通常所說(shuō)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多指皮下結(jié)節(jié)。皮內(nèi)結(jié)節(jié)較少見(jiàn)，手指及臀部為好發(fā)部位，伴疼痛，其發(fā)生與血管炎有關(guān)，一般持續(xù)數(shù)周后可以完全消失，抗風(fēng)濕治療有效。深部結(jié)節(jié)常見(jiàn)于跟腱，查體容易發(fā)現(xiàn)。但位于指屈肌腱鞘內(nèi)的小結(jié)節(jié)需仔細(xì)觸診后方能發(fā)現(xiàn)，此部位的結(jié)節(jié)可阻礙肌腱在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)，產(chǎn)生“扳機(jī)指”現(xiàn)象其他部位如胸膜、肺實(shí)質(zhì)、心包、心肌等處，均可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣病變。肉芽腫是類風(fēng)濕的基本病理改變之一，血管炎為其發(fā)病基礎(chǔ)

多數(shù)情況下，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與RA病情活動(dòng)相關(guān)隨RA的病情好轉(zhuǎn)而消失。少數(shù)RA患者可以多發(fā)的結(jié)節(jié)為突出的表現(xiàn)使用藥物治療后，關(guān)節(jié)炎明顯好轉(zhuǎn)的同時(shí)部分患者的結(jié)節(jié)可能反常性地增加

(2)血管炎：RA患者的尸檢材料顯示，血管炎的發(fā)生率約為25%，沒(méi)有性別差異，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)者。少數(shù).RA患者可以血管炎為首發(fā)癥狀有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低補(bǔ)體血癥、冷球蛋白血癥以及血清中含有大量免疫復(fù)合物。伴有血管炎的患者還多有血沉增快、貧血、血小板增多以及白、球蛋白濃度降低等異常表現(xiàn)。RA的血管炎，可累及大、中、小血管，導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)，在同一個(gè)病人可呈現(xiàn)不同類型和出現(xiàn)在不同部位的血管炎

小血管炎與多種臨床表現(xiàn)有關(guān)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成就是從小血管炎開(kāi)始的皮膚是小血管炎最常累及的部位，可導(dǎo)致皮疹，甲周小面積的皮膚梗死，指端壞疽，腿部潰瘍。指端感覺(jué)神經(jīng)功能障礙亦http://www.是小血管炎的一種表現(xiàn)，一般不進(jìn)展為廣泛的血管炎。有中小動(dòng)脈炎癥的RA病人中，HLA-DR4出現(xiàn)率較高，提示血管炎的發(fā)生有一定的遺傳基礎(chǔ)病理表現(xiàn)與多動(dòng)脈炎相似。急性期病變?yōu)檠鼙诘睦w維樣壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性病變表現(xiàn)為動(dòng)脈壁纖維化，阻塞和再通。

突發(fā)的單神經(jīng)病變是血管炎較特異的表現(xiàn)，發(fā)生率很低中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以受累眼部表現(xiàn)如鞏膜炎見(jiàn)于20%的RA患者，角膜溶解為少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。一項(xiàng)使用血管造影篩查的研究顯示，25%的患者有隱匿的視網(wǎng)膜血管受累心肺部的血管受累大約見(jiàn)于33%的患者肺部的常見(jiàn)表現(xiàn)是肺泡炎和胸膜炎；出現(xiàn)心包炎者比較常見(jiàn)，心律失常則較少見(jiàn)，一部分病人可發(fā)生主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和瓣膜破裂腎臟表現(xiàn)為壞死性血管炎少數(shù)病例可進(jìn)展為腎功能衰竭尿沉渣與血管炎的預(yù)后關(guān)系緊密。胃腸受累者比較少見(jiàn)，有時(shí)可能以急腹癥就診。直腸黏膜活檢有時(shí)可顯示壞死性血管炎。

手指的壞死和神經(jīng)病變是較嚴(yán)重的血管炎的表現(xiàn)可能快速進(jìn)展。有時(shí)血管炎可累及腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦供血?jiǎng)用}。多部位的血管炎提示廣泛的病變，預(yù)后不良。另外Felty綜合征合并血管炎較多?？傮w上，系統(tǒng)性血管炎少見(jiàn)，多出現(xiàn)于病程大于10年的患者，且多有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，高滴度類風(fēng)濕因子等表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為廣泛的血管炎與激素使用有關(guān)，但是未用激素的患者也會(huì)發(fā)生血管炎。有些研究提示激素突然停用、劑量改變過(guò)快可以引起血管炎加重(圖27)。

血管炎的表現(xiàn)常有波動(dòng)性，其活動(dòng)性與關(guān)節(jié)滑膜炎的活動(dòng)性并不一致，如果系統(tǒng)性血管炎為RA首發(fā)癥狀，預(yù)后不佳，治療要積極。

(3)呼吸系統(tǒng)病變：RA患者的肺纖維化的發(fā)病率約為11%。在多數(shù)情況下關(guān)節(jié)炎發(fā)生在先，但也有肺纖維化首先出現(xiàn)的病例，其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺纖維化相似，但癥狀稍輕，伴有杵狀指者比較常見(jiàn)。影像學(xué)檢查顯示肺間質(zhì)改變。肺功能檢查顯示肺活量下降。肺功能受損的程度與病情發(fā)展以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)成正比。急性期的病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性期可見(jiàn)廣泛的肺間質(zhì)纖維化。繼發(fā)性肺功脈高壓僅見(jiàn)于少數(shù)病例

胸腔積液多見(jiàn)于RF陽(yáng)性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)以及男性的患者，常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，須借助影像學(xué)檢查方能發(fā)現(xiàn)。但也有一些病人癥狀出現(xiàn)較早甚至是首發(fā)的臨床表現(xiàn)積液的常規(guī)、生化檢查多為不典型的漏出液。積液中糖濃度低，補(bǔ)體濃度偏低，RF濃度可高于血清中的濃度。白細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)RF的包涵體。較特異的表現(xiàn)是巨噬細(xì)胞內(nèi)含IgM包涵體，偶有多核巨細(xì)胞，其胞質(zhì)拉長(zhǎng)形成尾狀，稱為彗星細(xì)胞。若同時(shí)見(jiàn)到大量的無(wú)定形的蛋白樣物質(zhì)沉積(免疫球蛋白片段)，幾乎可以明確診斷。胸膜可顯示肉芽腫改變隨著RA的病情控制，胸膜炎和胸腔積液可以隨之緩解。長(zhǎng)期積液會(huì)導(dǎo)致胸膜纖維化。

肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)臨床癥狀，常見(jiàn)于RF陽(yáng)性、有廣泛的關(guān)節(jié)炎以及其他部位有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。肺內(nèi)結(jié)節(jié)可發(fā)生于RA的任何階段，甚至在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之前，多分布于肺的外圍和上葉，可單發(fā)或多發(fā)，大小為1～8cm不等結(jié)節(jié)中可形成空洞，亦可導(dǎo)致支氣管胸膜瘺。鑒別診斷上要考慮腫瘤結(jié)核和真菌感染等可能形成結(jié)節(jié)的疾病。對(duì)于孤立結(jié)節(jié)，診斷不清者，應(yīng)考慮活檢

RA患者合并塵肺時(shí)，可表現(xiàn)為多發(fā)的或散在分布于肺周邊部位的、直徑大于1cm的結(jié)節(jié)，稱為Caplan綜合征，主要見(jiàn)于接觸大量粉塵的患者。肺部的結(jié)節(jié)可以突然出現(xiàn)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)炎癥狀的加重。結(jié)節(jié)內(nèi)亦可見(jiàn)空洞。病理學(xué)檢查顯示結(jié)節(jié)中央有壞死組織，含有膠原組織和為數(shù)不等的粉塵，外周為增生的成纖維細(xì)胞與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)相似。

閉塞性支氣管炎是RA中的一種少見(jiàn)的肺部表現(xiàn)，其主要癥狀為突發(fā)的氣短，有時(shí)伴有干咳。在雙肺底可聞及散在的爆裂音，沒(méi)有典型的肺氣腫和肺纖維化的體征。胸片僅顯示輕度的過(guò)度通氣。肺功能檢查顯示小氣道阻塞DuLi的肺部血管炎少見(jiàn)，多伴有其他肺部表現(xiàn)，如肺纖維化和結(jié)節(jié)等。

(4)心臟病變：RA患者合并的心臟病變中以心包受累最為常見(jiàn)，RA病人伴有心包損害臨床表現(xiàn)者約占10%，有超聲心動(dòng)圖異常征象者為20%～30%50%的RA病人在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有心包損害。1%的RA患者以心包損害為首發(fā)臨床表現(xiàn)急性心包炎可出現(xiàn)于病程的任何階段，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)和RF陽(yáng)性的患者。大約有一半伴有心包炎的RA患者同時(shí)合并胸腔積液。心包積液中可檢出類風(fēng)濕因子、免疫復(fù)合物以及多形核白細(xì)胞和紅細(xì)胞，膽固醇濃度高，有時(shí)可形成膽固醇結(jié)晶心包活檢顯示非特異的急、慢性炎癥改變有上皮細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)，心包表面可見(jiàn)片狀纖維素樣壞死。有時(shí)心包表面可見(jiàn)散在分布的肉芽腫或結(jié)節(jié)。心包常常顯著增厚。

通常心包炎隨RA病情的控制而緩解。一部分病人對(duì)NSAIDs治療有效。如癥狀嚴(yán)重或者是通常的治療效果不好，則需使用激素。激素可以有效地控制急性心包炎的癥狀，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)見(jiàn)于15%左右的患者。心包填塞和縮窄性心包炎并不多見(jiàn)。

30%的RA患者可有心瓣膜受累但只有少數(shù)病人出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜狹窄者比較少見(jiàn)。瓣膜的病理改變主要為彌漫的增厚及纖維化。5%的尸檢病人可見(jiàn)瓣膜有結(jié)節(jié)。

RA患者可因結(jié)節(jié)性肉芽腫或彌漫的纖維化而引起心肌損害通常無(wú)臨床癥狀，很少影響心臟功能和形態(tài)但是也有報(bào)道發(fā)生嚴(yán)重的壞死性心肌炎、彌漫性心肌病以及肥厚性心肌病的病例根據(jù)尸檢資料顯示15%的RA患者有非特異性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌結(jié)節(jié)，局灶性心肌纖維化亦可見(jiàn)到

肉芽腫、血管炎和心包炎繼續(xù)發(fā)展，可以影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常包括部分或完全束支傳導(dǎo)阻滯。理論上淀粉樣變可累及心臟，但臨chuang上并不常見(jiàn)。

有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈炎較少見(jiàn)，確診需行血管造影尸檢結(jié)果可見(jiàn)20%的患者有不同程度的冠狀動(dòng)脈受累。

(5)血液系統(tǒng)病變：RA病人有貧血者比較常見(jiàn)其原因是多方面的。譬如血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度往往同時(shí)減低，提示存在鐵的利用障礙其原因可能由于機(jī)體中的鐵蛋白和含鐵血黃素合成增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)多利用從衰老紅細(xì)胞而來(lái)的鐵，以及乳鐵蛋白增加而使血清鐵濃度降低。此外，亦可能與骨髓對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)下降，無(wú)效紅細(xì)胞生成，紅細(xì)胞壽命縮短以及淋巴結(jié)和滑膜細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)有關(guān)。貧血的程度通常與RA病情的活動(dòng)性相關(guān)當(dāng)伴有失血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、血液稀釋、感染、自身免疫性溶血以及藥物的骨髓抑制作用等其他情況時(shí)，貧血較重。

血小板增多常見(jiàn)于活動(dòng)性RA，其程度與有活動(dòng)性滑膜炎的關(guān)節(jié)數(shù)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。RA中血小板增多并不伴隨血栓發(fā)生幾率的增加。RA患者伴有血小板減少者比較少見(jiàn)可發(fā)生于某些藥物治療后和Felty綜合征中。

高滴度的RF可誘發(fā)血液黏滯度增高，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和血管栓塞的臨床表現(xiàn)。另外，在部分RA患者的血清可含有抗凝物。

在RA患者可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，其原因可能與高滴度的類風(fēng)濕因子、血漿γ球蛋白升高和補(bǔ)體水平降低有關(guān)。也有人認(rèn)為免疫復(fù)合物和細(xì)胞因子有刺激嗜酸性粒細(xì)胞生成的作用治療RA的藥物金制劑也可以引起嗜酸性粒細(xì)胞增加。

淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于活動(dòng)性RA，在腋窩、滑車上均可觸及腫大、活動(dòng)、無(wú)壓痛的淋巴結(jié)。當(dāng)RA病情被控制后，腫大淋巴結(jié)亦逐漸縮小。病理活檢可見(jiàn)淋巴濾泡增生，有時(shí)與淋巴瘤相似。目前尚無(wú)RA與淋巴腫瘤相關(guān)的報(bào)道，但已知RA與舍格倫綜合征有關(guān)，因而推測(cè)RA患者淋巴瘤的發(fā)生率會(huì)較對(duì)照組偏高

(6)腎臟病變：有許多因素可使RA患者的腎臟受損，其中以淀粉樣變、血管炎和藥物最為常見(jiàn)。腎功能受損的程度與RA的病程、活動(dòng)性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性相關(guān)，說(shuō)明腎臟受累是RA整體表現(xiàn)的一部分。RA患者的淀粉樣變是由AA蛋白的沉積導(dǎo)致的，腎臟為主要沉積部位雖然近來(lái)的一項(xiàng)尸檢結(jié)果表明，在嚴(yán)重RA中有較高頻率的腎臟受累但臨chuang上表現(xiàn)腎衰的病人卻很少，即便有發(fā)生廣泛的血管炎時(shí)也是一樣。通過(guò)認(rèn)真隨診，可發(fā)現(xiàn)一部分病人出現(xiàn)輕度的一過(guò)性的腎小球?yàn)V過(guò)率下降。另外，一過(guò)性血尿，提示局灶的炎癥。這與尸檢研究的結(jié)果是基本一致的，一般少見(jiàn)嚴(yán)重的組織損傷。

在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，腎損害主要與3類藥物有關(guān)：①NSAIDs類藥物是環(huán)氧酶的抑制劑阻斷前列腺素的合成，可導(dǎo)致腎灌注減少。在有高危因素的病人如老年人、有腎衰病史、合并充血性心衰、使用利尿藥后細(xì)胞外液減少，使用NSAIDs類藥物很有可能引起腎功能惡化NSAIDs可引起間質(zhì)性腎炎并導(dǎo)致急性腎衰發(fā)生。對(duì)于使用NSAIDs藥物后發(fā)生急慢性腎衰的患者進(jìn)行腎活檢的結(jié)果提示間質(zhì)性腎損害，并可進(jìn)展至纖維化。②慢作用藥物，如金制劑青霉胺等，可致腎臟損害同時(shí)，RA患者對(duì)環(huán)孢素A的腎毒性更加敏感，有人認(rèn)為可能與同時(shí)使用NSAIDs有關(guān)。國(guó)外報(bào)道，約10%使用金制劑的患者出現(xiàn)蛋白尿，但很少進(jìn)展至腎病綜合征。1/3使用青霉胺的患者出現(xiàn)蛋白尿腎病綜合征的發(fā)生率為10%左右。蛋白尿可出現(xiàn)在金制劑治療過(guò)程中的任何階段，但對(duì)于使用D-青霉胺者，第2個(gè)6個(gè)月的療程中發(fā)生率最高。尿蛋白定量在停藥后1個(gè)月內(nèi)有可能繼續(xù)增加，而后逐漸減少，在有些患者尿蛋白完全消失需2年時(shí)間。多數(shù)患者腎功能檢查結(jié)果正常。腎病理顯示與早期的原發(fā)膜性腎病相同，光鏡下為正常腎小球和輕度系膜細(xì)胞增生以及上皮側(cè)的釘突形成；免疫熒光見(jiàn)顆粒狀免疫球蛋白，特別是IgG以及補(bǔ)體沉積。電鏡示上皮下電子致密物上皮細(xì)胞足突消失。免疫復(fù)合物在腎臟沉積提示免疫病本身參與腎臟損害，加重藥物對(duì)RA患者腎臟的影響。③去痛劑腎病在20世紀(jì)50年◇◇始為人們所認(rèn)識(shí)，與止痛劑的濫用有關(guān)，以后的20年中在世界各地廣泛發(fā)現(xiàn)，其病理改變?yōu)殚g質(zhì)性腎炎和毛細(xì)血管壞死近年去痛劑腎病的發(fā)病率已隨著Paraectamol使用的減少而顯著下降在處理上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)停藥對(duì)腎功能恢復(fù)至關(guān)重要

(7)神經(jīng)系統(tǒng)受累：RA的神經(jīng)系統(tǒng)受累分為中樞性和外周性兩大類。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變絕大多數(shù)是繼發(fā)于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)直接累及硬腦膜或脊髓硬膜造成神經(jīng)壓迫血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況非常少見(jiàn)

外周神經(jīng)受壓是RA外周神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見(jiàn)的形式通常是由于神經(jīng)通過(guò)炎癥增生的滑膜和一個(gè)固定結(jié)構(gòu)之間受到壓迫所致。RA是腕管綜合征最常見(jiàn)的病因之一。除正中神經(jīng)外，尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)及橈神經(jīng)骨間后支也經(jīng)常受累。神經(jīng)壓迫常起病隱匿，肌電圖研究結(jié)果顯示，2/3的病人在RA早期就已有神經(jīng)受壓。受累多從感覺(jué)系統(tǒng)開(kāi)始，主要的臨床癥狀是神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常、疼痛，可自受壓處向周圍放射，以上癥狀可在夜間加重。隨后受累神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)無(wú)力，甚至萎縮的表現(xiàn)。查體時(shí)，叩擊踝管和腕管處可誘發(fā)相應(yīng)癥狀(Tinel’ssign)尺神經(jīng)受壓會(huì)導(dǎo)致手指的不能伸展，臨chuang上應(yīng)與伸肌腱斷裂相鑒別。內(nèi)科治療包括控制滑膜炎癥、休息、局部固定注射激素等如無(wú)緩解需行手術(shù)治療。另外，與血管炎相關(guān)的彌漫性外周感覺(jué)神經(jīng)病變和單神經(jīng)病變也屬于RA外周神經(jīng)病變的范疇。

(8)胃腸道受累：在病情活動(dòng)或并存有其他的關(guān)節(jié)外病變的RA患者中，消化道病變的發(fā)病率較高。臨chuang上可有消化不良、消化道潰瘍甚至穿孔等表現(xiàn)。事實(shí)上，RA本身和各種治療用藥(如非類固醇抗炎藥類藥物)均可導(dǎo)致消化道潰瘍兩者的作用有時(shí)很難區(qū)分。RA患者累及消化道的血管炎很少見(jiàn)，一旦發(fā)生癥狀較重，可表現(xiàn)為急腹癥消化道出血或穿孔等癥狀，預(yù)后較差胃鏡和直腸檢查可明確診斷。淀粉樣變有時(shí)也可累及消化道。

(9)肝臟病變：活動(dòng)性RA可表現(xiàn)為肝功酶升高。肝功能異常的程度與貧血血小板增多、血沉增快相平行炎癥控制后，肝功酶可恢復(fù)正常。肝組織病理改變主要為非特異性的單核細(xì)胞浸潤(rùn)。65%的Felty綜合征患者伴有肝臟損害。即使肝功能正常，亦可能發(fā)生組織學(xué)改變，包括匯管區(qū)纖維化、小葉結(jié)構(gòu)異常和結(jié)節(jié)再生。結(jié)節(jié)再生可能繼發(fā)于門(mén)靜脈分支的炎癥，是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的。由于存在上述病理基礎(chǔ)，有些病例會(huì)發(fā)生門(mén)脈高壓癥，并發(fā)食管靜脈曲張和上消化道出血。

NSAIDs藥物亦可導(dǎo)致肝功能異常，停藥后可恢復(fù)正常，很少出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟損害。

(10)眼部受累：RA可直接累及結(jié)膜、角膜、鞏膜和前葡萄膜導(dǎo)致病變。前葡萄膜更常見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎和幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

結(jié)膜和角膜干燥癥可見(jiàn)于10%～35%的RA患者，是RA最常見(jiàn)的眼部癥狀。有的患者只有眼干的感覺(jué)，而有的患者表現(xiàn)典型的舍格倫綜合征的癥狀，如眼部灼燒感、異物感、淚少、畏光等。Schirmer試驗(yàn)和角膜染色可陽(yáng)性。干燥癥狀的嚴(yán)重程度與病情并不一致。

鞏膜表層炎癥與RA病情活動(dòng)相關(guān)起病急，病變可以局限為結(jié)節(jié)，也可彌漫累及整個(gè)鞏膜。臨床癥狀為眼紅、眼痛，但很少影響視力該病常發(fā)生于鞏膜前部。典型的病變是直徑為幾毫米的暗紫色的隆起外周為充血的血管，可同時(shí)累及雙眼。病程長(zhǎng)短不等，可為一過(guò)性出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。在有鞏膜表層炎的患者中，發(fā)生系統(tǒng)性血管炎的比例顯著提高。

鞏膜炎較鞏膜表層炎少見(jiàn)，但與長(zhǎng)期活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎血管炎的關(guān)系更為密切。未經(jīng)控制的鞏膜炎可以逐漸進(jìn)展到鞏膜軟化，甚至鞏膜穿孔鞏膜變得透明呈青石板樣，常出現(xiàn)于鞏膜前上部。患者常主訴眼部疼痛。病理組織學(xué)顯示無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和彌漫的鞏膜組織壞死。如病變波及角膜，可導(dǎo)致角膜溶解、穿孔亦稱為角膜溶解綜合征

一種少見(jiàn)的眼部并發(fā)癥，被稱為Brown綜合征患者的癥狀是向上內(nèi)注視時(shí)，出現(xiàn)復(fù)視這是由于上斜肌腱鞘炎引起的。一些藥物亦可影響眼部腎上腺皮質(zhì)激素可引起白內(nèi)障和青光眼，金制劑可在角結(jié)膜沉積，奎寧類藥物引起角膜病變和視網(wǎng)膜病變

(11)淀粉樣變：淀粉樣變見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的RA患者，其發(fā)病率為6%～15%。目前認(rèn)為淀粉樣變是由淀粉樣蛋白A過(guò)度沉積所致。組織中的淀粉樣蛋白A是一種纖維樣蛋白，其前體為急性反應(yīng)蛋白SAA，后者于炎癥反應(yīng)時(shí)在血漿中的濃度增高，并隨著抗風(fēng)濕治療恢復(fù)正常范圍。有人推測(cè)淀粉樣蛋白A的沉淀發(fā)生于炎癥恢復(fù)期，但具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚。事實(shí)上，所有RA患者急性炎癥期內(nèi)SAA均升高，但只有少數(shù)發(fā)生淀粉樣變，說(shuō)明淀粉樣物質(zhì)沉積可能有其他因素，如遺傳因素的參與。

RA的繼發(fā)性淀粉樣變可累及幾乎所有的器官，如腎臟、心臟、肝臟脾臟胃腸道，胰腺腎上腺、甲狀腺及皮膚等，其中以腎臟病變最為突出。蛋白尿是腎臟淀粉樣變最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。多數(shù)淀粉樣變的患者行尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)尿蛋白增多，近1/4的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，部分病人最終進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。胃腸道從胃到直腸均可受累，多表現(xiàn)為間斷腹瀉，或腹瀉與便秘交替

確診淀粉樣變需要有病理組織學(xué)的結(jié)果。皮下脂肪和直腸可取活檢。出現(xiàn)淀粉樣變者預(yù)后較差，腎臟受累是病死率增加的主要因素目前尚無(wú)令人滿意的治療方案。有人報(bào)道，應(yīng)用細(xì)胞◇◇物苯丁酸氮芥或瘤可寧后，可使淀粉樣病變減輕，但其效果尚缺乏隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證臨chuang上，應(yīng)慎用腎毒性藥物，積極治療高血壓，以保護(hù)腎臟功能。出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，加用對(duì)抗慢性腎衰的保守治療，以提高生活質(zhì)量。處于尿毒癥期的患者可行透析和腎臟移植。

1.惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(MRA) 指動(dòng)脈炎可引起梗死性病變、雷諾現(xiàn)象進(jìn)一步發(fā)展可引起指尖壞死脫落。病情嚴(yán)重者可發(fā)生與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎難以區(qū)分的全身壞死性動(dòng)脈炎，其預(yù)后不好

2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)引起心臟傳導(dǎo)障礙(尤其是束支傳導(dǎo)阻滯)。個(gè)別病例可出現(xiàn)縮窄性心包炎。

3. 病情嚴(yán)重者嗜酸粒細(xì)胞升高。部分病人可合并腎臟損害多數(shù)出現(xiàn)藥物性消化道黏膜病變。脊髓病變多繼發(fā)于頸椎滑膜關(guān)節(jié)病，有時(shí)可繼發(fā)于神經(jīng)炎性肌萎縮。類風(fēng)濕性胸腔滲出液可并發(fā)胸膜炎。若病變發(fā)展，結(jié)節(jié)可融合成空洞有時(shí)可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。

4.少數(shù)無(wú)痛性結(jié)節(jié)病變潰破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、干性角膜結(jié)膜炎

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用  美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1956年開(kāi)始制訂類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于1958年修改完成該標(biāo)準(zhǔn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療提供了客觀標(biāo)準(zhǔn)隨著人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷深入加之新的檢查手段不斷出現(xiàn)，許多原本歸于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病逐漸DuLi出來(lái)

(1)經(jīng)典方法：美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1987年修改了分類標(biāo)準(zhǔn)，修改后的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是目前在我國(guó)廣泛應(yīng)用的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括7條：

①晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵，每天持續(xù)至少1h持續(xù)至少6周。

②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)腫脹或積液(不是單純的骨質(zhì)增生)持續(xù)至少6周。這14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)是：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)腕、肘、膝、踝.跖趾關(guān)節(jié)。

③手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少1處腫脹持續(xù)至少6周。

④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(近端指間關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時(shí)可不是完全對(duì)稱)。

⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)

⑥類風(fēng)濕因子：陽(yáng)性。

⑦影像學(xué)改變：手及腕部前后位攝片有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松。

符合以上7項(xiàng)中的4項(xiàng)者便可診斷為RA。

該標(biāo)準(zhǔn)減少了原有的一些有創(chuàng)性檢查，避免了病人的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)明確了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)節(jié)(如規(guī)定了晨僵的時(shí)間、部位)。診斷不再分為經(jīng)典/確定型和可能型。通過(guò)對(duì)262例患者及262例對(duì)照的觀察，新標(biāo)準(zhǔn)敏感性介于91%～94%，特異性為89%。在應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

其一、晨僵：晨僵可為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人最早出現(xiàn)的癥狀，有時(shí)可早于疼痛出現(xiàn)。造成晨僵的原因可能是由于夜間關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，大量炎癥滲出物在關(guān)節(jié)內(nèi)積聚腫脹，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。晨起經(jīng)局部活動(dòng)炎癥滲出物被逐漸吸收，癥狀可緩解。與骨關(guān)節(jié)炎短暫的晨僵(10min左右)不同，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致晨僵通常持續(xù)1h以上，并與病情相關(guān)。病情惡化則加重，病情好轉(zhuǎn)則減輕，是觀察病情的指標(biāo)之一，應(yīng)當(dāng)予以記錄。

其二、類風(fēng)濕因子：雖然被稱為類風(fēng)濕因子，但這種由體內(nèi)B細(xì)胞產(chǎn)生的自身抗體廣泛出現(xiàn)于各種免疫病和非免疫狀態(tài)中，并且更有部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被稱為血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。有研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率為50%～90%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的陽(yáng)性率為15%～35%，舍格倫綜合征的陽(yáng)性率可高達(dá)75%～95%。一些非免疫病，如血吸蟲(chóng)病和麻風(fēng)病的陽(yáng)性率分別為20%～90%和5%～60%。所以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性時(shí)，只能提示應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，不能以此作出診斷。

其三、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)出現(xiàn)率在20%左右，敏感性低于50%，特異性高達(dá)97.7%所以出現(xiàn)時(shí)對(duì)確診有幫助。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)很少見(jiàn)于RA的早期，多見(jiàn)于活動(dòng)期及病變較重時(shí)。血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎◇◇現(xiàn)較少，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率與血清類風(fēng)濕因子的滴度高低水平無(wú)關(guān)。結(jié)節(jié)多見(jiàn)于軀體的受壓面如肘、指骶、枕部等，常與骨膜結(jié)合緊密。有結(jié)節(jié)的病人出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕的幾率高，治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)通常減少或消失，是判斷病情的指標(biāo)之一。有報(bào)道使用甲氨蝶呤治療的病人在病情好轉(zhuǎn)的同時(shí)結(jié)節(jié)會(huì)增多。

其四、關(guān)節(jié)腫脹：最早受累的為腕、掌指關(guān)節(jié)(MCP)和近端指間關(guān)節(jié)(PIP)。腕背腫脹(伸肌腱鞘內(nèi))是最早的癥狀之一大關(guān)節(jié)的癥狀常在小關(guān)節(jié)癥狀明顯后才出現(xiàn)，但也有人認(rèn)為是因?yàn)榇箨P(guān)節(jié)癥狀在早期不明顯所致。有統(tǒng)計(jì)表明：發(fā)病早期有58%～65%的病人有掌指關(guān)節(jié)(MCP)受累，有57%～60%的病人有腕部受累，有53%～63%的病人有近端指間關(guān)節(jié)(PIP)受累。在疾病后期，87%的患者的掌指關(guān)節(jié)受累，近端指間關(guān)節(jié)受累者為63%，腕部關(guān)節(jié)受累者為82%。所以，如果出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹、腕背腫脹特別是腫脹對(duì)稱時(shí)要作進(jìn)一步檢查當(dāng)RA進(jìn)入中晚期時(shí)，由于長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)造成的肉芽組織和纖維增生使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血供嚴(yán)重受損。嚴(yán)重的缺血使得局部出現(xiàn)機(jī)化及壞死，從表面上來(lái)看關(guān)節(jié)的癥狀如腫脹、發(fā)熱均有明顯減輕這種現(xiàn)象被稱為“燃盡性”(burned-out)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但實(shí)際上關(guān)節(jié)炎仍在進(jìn)行反復(fù)的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)在持續(xù)地遭到破壞。而患者的其他癥狀如晨僵、疲憊和貧血仍然繼續(xù)加重。這時(shí)不要誤認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已經(jīng)緩解，有研究表明病程超過(guò)1年以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很少出現(xiàn)自行緩解

其五、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查：典型表現(xiàn)為骨質(zhì)邊緣性吸收、邊界不清局部出現(xiàn)骨質(zhì)脫鈣及疏松、鄰近骨塊相互侵入和堆積，關(guān)節(jié)間隙變窄。敏感性77.2%特異性可達(dá)93.7%。但需要指出的是：有研究發(fā)現(xiàn)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常無(wú)典型明顯的影像學(xué)表現(xiàn)。在發(fā)病4個(gè)月時(shí)手部有陽(yáng)性表現(xiàn)者為37%，而在發(fā)病3年左右時(shí)可達(dá)80%左右。所以對(duì)于早期病人，X線檢查并不是常規(guī)的。另外X線表現(xiàn)與病情進(jìn)展也不完全平行，當(dāng)活檢證明關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生不可逆損害時(shí)X線表現(xiàn)仍可正常；而當(dāng)病情已好轉(zhuǎn)時(shí)X線上仍可有嚴(yán)重病變表現(xiàn)

2.“樹(shù)”形分類方法  除了以上經(jīng)典的分類方法以外，還有一種“樹(shù)”形分類方法。舉例如下：圖41中，圓圈中的數(shù)字代表RA的病例數(shù)，下面的數(shù)字代表對(duì)照組人數(shù)。

圖中各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)由臨床醫(yī)生認(rèn)定并且持續(xù)至少6周。診斷標(biāo)準(zhǔn)具體解釋如下：

(1)3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)腫脹或積液(不是單純的骨質(zhì)增生)。這14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)是：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)、腕、肘膝、踝.跖趾關(guān)節(jié)(MTP)。

(2)手部關(guān)節(jié)炎：腕/掌指關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)和腕/掌指關(guān)節(jié)或腕：由醫(yī)生確認(rèn)的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹或積液(不是單純的骨質(zhì)增生)，“掌指關(guān)節(jié)(MCP)和腕”要求受累是同時(shí)的。

(3)對(duì)稱性腫脹：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(對(duì)于近端指間關(guān)節(jié)(PIP)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時(shí)可不是完全對(duì)稱，也就是如果左手第3指近端指間關(guān)節(jié)(PIP)和右手第4指近端指間關(guān)節(jié)腫脹也被視為是對(duì)稱的)。

(4)血清類風(fēng)濕因子：任何有效的方法均可。

(5)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)改變：后前位攝片◇◇現(xiàn)受累關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)侵蝕或不規(guī)則脫鈣。

如果沒(méi)有影像學(xué)和類風(fēng)濕因子檢查的結(jié)果可以用掌指關(guān)節(jié)腫脹或腕關(guān)節(jié)腫脹來(lái)代替(因?yàn)橛嘘P(guān)研究表明，前后兩者在患者人群中的分布很相似)。在樹(shù)形的分類方法中，沒(méi)有使用晨僵和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。樹(shù)形分類方法把整個(gè)人群分成了8個(gè)亞組，其中5個(gè)亞組代表患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，3個(gè)亞組代表沒(méi)有患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。通過(guò)這種方法可以把絕大部分病人正確地診斷出來(lái)?？梢钥吹?，用“3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎”作為標(biāo)準(zhǔn)，綜合典型的影像學(xué)表現(xiàn)就可以將大部分病人正確地診斷出來(lái)；如果綜合使用其他診斷標(biāo)準(zhǔn)，如第二級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(例如，影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)或血清類風(fēng)濕因子)則診斷的正確率就可以大大提高。所以僅僅將“3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)炎癥持續(xù)至少6周”以及“影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性”，則可在很大程度上代表整個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確率可達(dá)80%～95%；如果用以上標(biāo)準(zhǔn)陰性作為排除診斷，準(zhǔn)確率亦可達(dá)78%～96%

比較上述兩種分類方法經(jīng)典的分類方法敏感性為91.2%，特異性為89.3%。新的樹(shù)形分類方法敏感性為93.5%特異性為89.3%?？梢?jiàn)新的樹(shù)形分類方法優(yōu)于經(jīng)典方法。

3.早期診斷  早期診斷是早期治療的基礎(chǔ)，然而，目前尚無(wú)令人滿意的早期診斷的指標(biāo)。臨床工作中只有善于綜合各方面的材料，應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)室檢查，才能及早發(fā)現(xiàn)RA，及早治療，控制疾病進(jìn)展。有臨床調(diào)查顯示導(dǎo)致誤診、漏診的最常見(jiàn)的原因是：①患者沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)；②沒(méi)有及早請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診；③沒(méi)有滿意的診斷指標(biāo)。可見(jiàn)，提高人們的健康意識(shí)和及時(shí)專科就診的重要性并不亞于尋找更好的診斷指標(biāo)

臨chuang上，患者常以手部或腕部疼痛及腫脹(特別是腕背部的腫脹)為首發(fā)癥狀，癥狀持續(xù)不緩解，普通的對(duì)癥治療雖可以緩解癥狀，但常常由于用藥不規(guī)則或不足量而導(dǎo)致癥狀反復(fù)。這時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查可有陽(yáng)性表現(xiàn)而影像學(xué)檢查常為陰性健康搜索。病情進(jìn)展時(shí)可以出現(xiàn)明顯的晨僵，通常可達(dá)1h以上，并不斷加重；同時(shí)出現(xiàn)一定的關(guān)節(jié)功能障礙。因此，對(duì)于無(wú)明確病因出現(xiàn)對(duì)稱關(guān)節(jié)炎或手、腕部關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，癥狀持續(xù)的病人應(yīng)考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能。早期病人查體可無(wú)特征性表現(xiàn)，以近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)腫脹壓痛、皮溫升高最常見(jiàn)X線檢查對(duì)RA的早期診斷至關(guān)重要。對(duì)于懷疑RA的患者要及時(shí)行雙手的X線檢查。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的兩側(cè)由于沒(méi)有關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)，因此容易受到滑膜的侵蝕。第2、第3掌指關(guān)節(jié)的橈側(cè)和第3近端指間關(guān)節(jié)的尺橈側(cè)通常是最早出現(xiàn)X線改變的部位。在掌指關(guān)節(jié)處，指骨橈側(cè)表現(xiàn)邊界模糊具有特征性，這一點(diǎn)與正?？梢?jiàn)的指骨皮質(zhì)不規(guī)則多出現(xiàn)于尺側(cè)有明顯不同。多角度的拍片往往有助于發(fā)現(xiàn)比較隱蔽的病變，如軟組織腫脹、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙向心性變窄以及邊緣性的骨侵蝕等有時(shí)足部的影像學(xué)檢查也有幫助，X線可發(fā)現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)侵蝕性改變，對(duì)第4、5跖趾關(guān)節(jié)侵蝕性改變尤為敏感尋找準(zhǔn)確性高的血清學(xué)指標(biāo)一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，近年來(lái)該領(lǐng)域也取得了一定的進(jìn)展：

(1)急性反應(yīng)物：血清淀粉樣物質(zhì)A(SAA)是淀粉樣蛋白A在循環(huán)中存在的前體蛋白。在普通人群中，它的濃度很低，但在一些老年人和發(fā)生淀粉樣變的人群中SAA的濃度可以很高。同時(shí)作為一種急性反應(yīng)蛋白SAA的升高也見(jiàn)于炎癥狀態(tài)。淀粉樣蛋白A的抗體與SAA發(fā)生交叉反應(yīng)。有研究通過(guò)隨診60例以未分化關(guān)節(jié)炎就診的病人發(fā)現(xiàn)，在最終發(fā)展為RA的病人中血清淀粉樣物質(zhì)A的水平顯著高于持續(xù)未分化關(guān)節(jié)炎組和自行緩解者。而各組中C反應(yīng)蛋白和血沉并沒(méi)有顯著區(qū)別，該研究顯示了SAA對(duì)RA早期診斷的價(jià)值。目前認(rèn)為，SAA造成的軟骨破壞是RA中進(jìn)展性關(guān)節(jié)損傷的重要機(jī)制。在動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)編碼SAA基因的轉(zhuǎn)錄在炎癥關(guān)節(jié)浸潤(rùn)的細(xì)胞、滑膜血管翳和軟骨細(xì)胞中都有上調(diào)體外試驗(yàn)觀察到IL-1β可以誘導(dǎo)SAA在兔軟骨細(xì)胞中的表達(dá)而SAA促使金屬蛋白酶的產(chǎn)生增加。臨床研究中也得到了相似的結(jié)果RA患者中SAA在滑膜細(xì)胞中的產(chǎn)生增加，并與巨噬細(xì)胞的聚積和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生有密切關(guān)系。

(2)自身抗體：IgM型RF一直被當(dāng)作RA的一個(gè)特征性抗體，其對(duì)早期診斷的價(jià)值也為人們所重視。在一項(xiàng)包括了486例以早期關(guān)節(jié)炎就診的患者的臨床研究中，經(jīng)過(guò)隨診顯示，IgM型RF對(duì)診斷RA的敏感性和特異性，分別為54%和91%。同一研究還評(píng)價(jià)了，ELISA法測(cè)定抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，發(fā)現(xiàn)它對(duì)早期診斷RA的敏感性為48%，特異性為96%，該項(xiàng)檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為84%和81%。如果，以IgM型RF和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體同時(shí)陽(yáng)性作為標(biāo)準(zhǔn)特異性達(dá)到98%。Bizzaro等所作的類似研究顯示，結(jié)合RF和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體可以使診斷的特異性接近100%。

抗核周抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa抗體和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體之間有一定的相關(guān)性其中以抗Sa抗體和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體的相關(guān)性最高。在101例自身抗體陽(yáng)性的病人中，只有一種抗體陽(yáng)性者占57%。雖然抗Sa抗體、AFAAPF抗環(huán)瓜氨酸肽抗體都是針對(duì)環(huán)瓜氨酸肽的抗原，但是它們所針對(duì)的不是同一種抗原。

Kroot發(fā)現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體見(jiàn)于79%的早期RA患者，該抗體對(duì)影像學(xué)上的嚴(yán)重破壞有預(yù)示價(jià)值。研究證明在RA患者的關(guān)節(jié)中存在可產(chǎn)生抗CCP抗體的B細(xì)胞，提示局部的抗原刺激所導(dǎo)致的免疫反應(yīng)參與了關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程。

(3)免疫組織學(xué)表現(xiàn)：雖然免疫組織學(xué)的結(jié)果在不同的關(guān)節(jié)疾病中有所重疊，但是滑膜細(xì)胞增生、新生血管形成以及黏附分子的表達(dá)增加時(shí)仍有助于鑒別RA和血清陰性的關(guān)節(jié)病。Kraan等對(duì)95例患者研究觀察結(jié)果顯示，滑膜中CD38陽(yáng)性的漿細(xì)胞和CD22陽(yáng)性的B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是鑒別RA和其他疾病的良好指標(biāo)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在于滑膜下的CD68陽(yáng)性的巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)亦對(duì)診斷RA有一定幫助。

1.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病  血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病包括強(qiáng)直性脊柱炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，這幾種疾病常被稱作B27相關(guān)疾病。70年代前多被誤認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的亞型。強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于男性青壯年，以非對(duì)稱的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，小關(guān)節(jié)很少受累。骶髂關(guān)節(jié)炎應(yīng)具有典型的X線改變：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形上下相鄰椎體之間連成骨橋形成“竹節(jié)樣改變”。檢查椎體活動(dòng)度的Schober實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。有家族史90%以上患者HLA-B27陽(yáng)性。血清類風(fēng)濕因子陰性。賴特綜合征除關(guān)節(jié)炎外，還有眼葡萄膜炎和結(jié)膜炎以及NiaoDao炎。炎性腸病性關(guān)節(jié)炎通常是不對(duì)稱的，關(guān)節(jié)面侵蝕不常見(jiàn)。

2.骨關(guān)節(jié)炎  本病多發(fā)于50歲以上病人，年齡越大發(fā)病越多，女性病人居多，是一種軟骨退行性改變同時(shí)伴有新骨形成的疾病。關(guān)節(jié)痛較輕以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)(heberden’s nodes)為特點(diǎn)?；颊邲](méi)有典型的晨僵，患者癥狀早起較輕活動(dòng)后加重血沉增快較少。血清類風(fēng)濕因子陰性。

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡  有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛以及出現(xiàn)類似于“尺側(cè)偏斜”的畸形而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。然而本病的關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為輕，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗Sm抗體多陽(yáng)性，而且有明顯的低補(bǔ)體血癥。

4.痛風(fēng)  這是一種由于嘌呤代謝紊亂產(chǎn)生的疾病。痛風(fēng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)相似，如也有全身關(guān)節(jié)受累、對(duì)稱性分布、關(guān)節(jié)區(qū)腫脹以及皮下結(jié)節(jié)等。有時(shí)應(yīng)用阿司匹林治療后的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人也會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)病人中有30%的患者亦可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

5.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎  這是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見(jiàn)于青少年。可見(jiàn)四肢大關(guān)節(jié)游走性關(guān)節(jié)腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。如患者為cheng人，則關(guān)節(jié)外癥狀常不明顯。但本病通常有明顯的鏈球菌感染史，而且嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎癥狀在使用水楊酸鹽類藥物后，可得到明顯改善。血清ASO滴度升高血清類風(fēng)濕因子陰性。

6.帕金森病  有些帕金森病的病人手部，可出現(xiàn)天鵝頸樣畸形，應(yīng)進(jìn)行查體和詢問(wèn)病史以鑒別

7.纖維肌痛綜合征  表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)附近感覺(jué)異常，有刺痛感、壓迫感、咬嚙感、搔抓感等。病人沒(méi)有明顯的滑膜炎表現(xiàn)本病病人易伴發(fā)精神癥狀。

8.慢性疲勞綜合征  這是一種可能由慢病毒感染引起的疾病出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)不適和無(wú)力，但沒(méi)有明確的滑膜炎癥狀

9.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染  HIV感染的病人也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、下肢關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎以及其他類似血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)。臨chuang上排除關(guān)節(jié)炎是由HIV引起的這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)槊庖咭种扑幬飳?duì)于HIV感染的病人非常不利

10.惡性腫瘤  兒童急性淋巴細(xì)胞白血病表現(xiàn)很類似于多關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎。非霍奇金淋巴瘤表現(xiàn)可類似于血清陰性多關(guān)節(jié)炎。

11.風(fēng)濕性多肌痛  如果出現(xiàn)明顯的滑膜炎癥狀，則可排除風(fēng)濕性多肌痛的可能應(yīng)仔細(xì)鑒別風(fēng)濕性多肌痛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因?yàn)閮烧叩闹委熢瓌t不同，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，區(qū)分是關(guān)節(jié)痛還是肢帶痛以區(qū)分兩者

12.RS3PE  從1985年起McCarty及其同事首先報(bào)道了10例緩解性血清陰性.對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting，seronegative，symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE)以后其他作者又陸續(xù)報(bào)道了幾十例。多發(fā)于白人農(nóng)民男∶女為2∶1?；颊叽蠖酁?0歲以上。起病甚急(1h至幾天之內(nèi))，累及幾乎所有的外周關(guān)節(jié)，對(duì)稱性的指屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫類風(fēng)濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7陽(yáng)性應(yīng)用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效小劑量糖皮質(zhì)激素(例如潑尼松10mg/d)可顯著減輕水腫，羥氯喹也有效?；颊呔?年內(nèi)完全緩解。癥狀緩解后停藥仍然持續(xù)緩解大部分患者可有無(wú)癥狀性屈曲攣縮，表現(xiàn)為無(wú)痛性腕和(或)手指運(yùn)動(dòng)受限，但病人察覺(jué)不到活動(dòng)障礙無(wú)影像學(xué)侵蝕表現(xiàn)(表15)。