本文編譯：張翔  天津市第三中心醫(yī)院

多螺旋CT血管成像技術(shù)

多螺旋CT肝臟、胰腺及脾循環(huán)血管成像能夠勾畫出血管的解剖，顯示臟器實質(zhì)病變。對于術(shù)前計劃和腫瘤分期有重要提示作用。隨著現(xiàn)代多螺旋CT掃描機的出現(xiàn)，我們可以做到快速多期相采集腹部器官，在某一個增強的期相做到二維和三維圖像顯示。一般來說，快速薄層面采集和延遲掃描構(gòu)成了CT血管成像優(yōu)化掃描方案的關(guān)鍵組成部分。

技術(shù)因素：掃描前20-30分鐘內(nèi)讓患者飲水500-1000ml，可以使胃和十二指腸快速擴張，掃描前即刻再喝300-500ml水。水是較好的透X光對比劑。

肝臟掃描期相：使用對比劑團注觸發(fā)掃描方法，于腹主動脈峰值CT值達到150HU后15秒開始掃描動脈期，門靜脈期常于打藥后55-70秒開始掃描，延遲期一般在180秒后掃描。

胰腺掃描方案：為了對胰腺癌進行準確檢查和分期，需掃描雙期，即胰腺實質(zhì)期（打藥后40-50秒）和門靜脈期。前者還可以顯示胰腺的動脈解剖，而門靜脈期可顯示靜脈血管解剖和肝實質(zhì)病變。

雙能量CT和低千伏峰值成像：通過使用80和140kVp兩種能量掃描成像可以獲取組織成分信息和高分辨能力的增強表現(xiàn)。在單一一次掃描中，使用兩種能量成像，既減少了輻射劑量，又可以減少對比劑使用量，并且可以獲取平均權(quán)重圖像（WAIs）用以優(yōu)化對比、提高增強能力、降低噪聲和減少偽影。而血管成像質(zhì)量在低kVp掃描數(shù)據(jù)中會更好。

雙能量CT圖像重組和后處理技術(shù)：雙能量掃描主要是基于被掃描物質(zhì)的衰減值差異，以及在不同能量水平掃描中出現(xiàn)的衰減值變化，從而鑒別物質(zhì)中不同組成成分。雙源雙能量CT中，使用碘、軟組織和脂肪三種組織成分算法分離出各成分圖像。而單源雙能量CT使用碘和水兩種材料成分算法。雙能量技術(shù)可以通過重建虛擬平掃圖像來降低有效輻射劑量。同時，碘圖源于掃描材料的組成成分，可以得出其中的實際碘含量，每個體素中碘含量被定量計算出來，這樣就可以檢測很少量的增強。虛擬單色圖像（VMC）也可以從材料特異性算法中創(chuàng)建出來，低能量的VMC圖像能獲取較大的碘密度值導致更好的組織間對比增強，其代價為更高的噪聲。

動脈解剖

肝臟和胰腺的血管解剖決定著能否進行腫瘤病變的外科手術(shù)治療。而且，由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤越來越多地使用微創(chuàng)的血管介入治療，而多螺旋CT血管成像是準確評估肝臟動脈解剖的重要方法，所以對于介入放射學醫(yī)生和外科醫(yī)生來說，熟悉動脈血管的解剖變異非常重要，可以避免手術(shù)并發(fā)癥。

腹腔動脈干：首先發(fā)出胃左動脈，然后再分為肝總動脈和脾動脈，70%的人是這種走行類型，也可出現(xiàn)腹腔動脈干遠端直接三分叉的變異。

肝臟的動脈：肝總動脈起自腹腔動脈干，發(fā)出胃十二指腸動脈后，走行于肝門區(qū)成為肝固有動脈，后者在肝內(nèi)分為肝右、中和左動脈。肝總動脈的變異很少，僅占4%，可以起自腸系膜上動脈或直接起自腹主動脈。肝臟動脈系統(tǒng)中最常見的變異是肝右動脈起自腸系膜上動脈，約占18%，其次為肝左動脈起自胃左動脈。

胰腺動脈解剖：胰背動脈和胰大動脈均起自脾動脈，它們也發(fā)出分支供應胰尾部血供。胃十二指腸動脈分出胰十二指腸前上動脈，它與胰十二指腸下動脈匯合，形成動脈弓，圍繞著胰頭和鉤突。

脾動脈：脾動脈是腹腔動脈干最迂曲、最大的分支，直徑大約6-10mm，平均長度13cm。脾動脈起源異常極其少見。在脾門區(qū)，脾動脈分為上支和下支，以上支為主導。脾動脈首先發(fā)出胰背動脈，然后發(fā)出胰大動脈，兩者均起自脾動脈中部。

靜脈解剖

門靜脈解剖：門靜脈主干分為左右門靜脈分支，門靜脈右支分為前后兩支，其中右前分支為V和VIII段供血，右后分支為VI和VII段供血。門靜脈肝內(nèi)分支變異主要有Z形變異和三分叉變異。

肝靜脈解剖：常見解剖為三支肝靜脈匯入下腔靜脈，肝右靜脈引流V~VIII段血流，肝中靜脈引流IV、V、VIII段血流，肝左靜脈引流II和III段血流。

肝臟多螺旋CT血管成像

肝移植術(shù)前評價：多螺旋CT血管成像是肝移植外科手術(shù)評價供體肝臟的一線成像方式。成年-成年移植的供體肝臟成像中，必須仔細辨認肝中靜脈的位置和走行，因為它是沿著膽囊窩進行典型肝切除的平面，約在肝中靜脈右緣一厘米處。肝中動脈給IV段供血，也包括在肝切除的平面內(nèi)，其走行和起源也應在術(shù)前準確評估。有一種解剖變異，即肝中動脈起自肝右動脈，一定要引起外科重視，因為這樣的走行會橫跨肝切除的平面。

肝移植術(shù)后評價：肝移植后，多螺旋CT血管成像能夠顯示和評價肝動脈的并發(fā)癥包括動脈栓塞、動脈夾層、血管狹窄和假性動脈瘤形成。

肝動脈栓塞：這是肝移植后最常見的血管并發(fā)癥，如未能發(fā)現(xiàn)動脈栓塞，將會引起膽道缺血、壞死、膽脂瘤、膿腫以及爆發(fā)性肝壞死和移植肝的功能衰竭。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)沒有肝動脈血流，需想到動脈栓塞的可能性，并應立即做CT血管成像或MR血管成像、甚至插管介入造影進行進一步評價（圖1）。

圖1: 64歲男性，原位肝移植術(shù)后10天，出現(xiàn)肝動脈栓塞橫斷面（A）和冠狀面動脈期CTA圖像顯示肝動脈突然中斷（白箭），外科取栓術(shù)后的動脈造影圖像顯示肝固有動脈多發(fā)局限性狹窄（黑箭）。

肝動脈狹窄：肝動脈狹窄最常發(fā)生于肝移植后三個月內(nèi)，好發(fā)于血管吻合處。肝動脈狹窄可以導致移植肝的功能不全，肝動脈栓塞等情況。當使用CT血管成像早期診斷后，?？赏ㄟ^經(jīng)導管血管成形術(shù)或外科重建得以成功治療，從而避免再次移植。

肝動脈的動脈瘤：肝動脈瘤的發(fā)生率僅次于脾動脈瘤，是第二常見的腹腔動脈的動脈瘤。如果動脈瘤沒有發(fā)生破裂，常無癥狀，男性好發(fā)。CT成像中，最重要的是辨認是否存在血管解剖變異，尤其是計劃進行血管內(nèi)或外科介入治療的病例。

肝癌：肝細胞癌最常發(fā)生于肝炎和肝硬化的患者中，但仍有22%的美國肝癌患者不繼發(fā)于肝硬化，這種肝癌在病理上常為中或高分化。美國器官獲取和移植網(wǎng)絡（OPTN）的肝硬化患者中5級病變和影像學中HCC相匹配。使用雙能量CT進行CT血管成像評價HCC 有幾重優(yōu)勢，包括作為多血供腫瘤其80kVp掃描增強能力超過140kVp的掃描，且輻射劑量較低；低能量VMC圖像增加了多血供肝腫瘤和鄰近正常肝組織的對比噪聲比；射頻治療后消融帶的顯示在碘圖中效果優(yōu)于混合的VMC圖像（圖2）。

圖2：62歲患者的增強雙能量CT圖像顯示肝II段HCC，A為140kVp單能量CT圖像，B為50KeV虛擬單色圖像，C圖為材料密度碘圖。圖中可見與常規(guī)單能量掃描圖像比較，在低KeV圖像和碘圖中顯示碘密度增高以及較高的影像對比。

脾血管CT成像

脾動脈瘤：是最常見的腹腔內(nèi)動脈瘤，典型者無癥狀，常在影像檢查中意外發(fā)現(xiàn)（圖3）。女性更好發(fā)。大于2厘米的脾動脈瘤由于有破裂出血的風險，需要進行血管內(nèi)介入治療或外科修補。脾動脈瘤常呈囊狀，好發(fā)于脾動脈遠端、或中遠段的分叉處。多產(chǎn)婦及門靜脈高壓患者好發(fā)脾動脈瘤，這是由于激素變化導致的血管內(nèi)膜增生，隨后形成動脈瘤。

圖3: 54歲女性脾動脈瘤患者多平面最大密度投影圖像（A-C）顯示脾門區(qū)動脈瘤及附壁血栓，以及邊緣鈣化，圖D為三維容積再現(xiàn)圖像。

胰腺血管CT成像

胰腺導管腺癌是很高致死率的惡性腫瘤，CT能夠提供分期信息（圖4），從而確定是否具有手術(shù)治療機會，多螺旋CT血管成像對于手術(shù)可切除性可以達到89%的陽性預測值。獲得高對比噪聲比和病變顯示的顯著性對于胰腺癌分期很重要，因為胰腺癌在CT上常常不明顯，有些病例腫瘤與正常胰腺呈等密度而難以發(fā)現(xiàn)。80kVp的低能量配合較高的管電流可以得到比較高的胰腺-腫瘤對比噪聲比?；贑TA檢查中胰腺癌影像學特點，腫瘤可分為可切除、邊界線可切除和不可切除三類。

圖4: 65歲男性胰頭鉤突部進展性胰腺癌患者，CT血管成像顯示分期情況。橫斷面及冠狀面的動脈期及門靜脈期圖像顯示腫瘤包繞腹腔動脈干和肝總動脈（A-C,白箭）, 橫斷面及冠狀面的動脈期及門靜脈期圖像顯示腫瘤包繞腸系膜上動脈和肝總動脈（D-F，黑箭）。

多血供胰腺腫瘤：多血供胰腺病變的鑒別診斷包括原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、胰腺內(nèi)副脾以及血管性病變，比如脾動脈的動靜脈瘺和動脈瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤雖然發(fā)生率不高，但仍是最常見的胰腺多血供腫瘤，小的功能性腫瘤常強化較均勻，而大的無功能腫瘤常不均勻，并出現(xiàn)壞死。CT掃描中使用胰腺掃描方案很重要，可以評價胰腺原發(fā)腫瘤，并對肝臟轉(zhuǎn)移性病變進行顯示。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤：胰腺轉(zhuǎn)移瘤并不常見，其原發(fā)腫瘤可能來自腎、甲狀腺、肺、乳腺，包括黑色素瘤也可以轉(zhuǎn)移到胰腺。胰腺轉(zhuǎn)移瘤可以侵犯導管上皮，導致導管擴張，很像胰腺癌。腎癌是最常見的形成孤立性胰腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)性腫瘤，其胰腺轉(zhuǎn)移灶常明顯強化，延遲期廓清（圖5）。如果只看增強表現(xiàn)，確實無法鑒別是轉(zhuǎn)移瘤還是多血供的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖5: 74歲女性腎細胞癌病史患者橫斷面（A-C）和冠狀面動脈期圖像（D-F）顯示轉(zhuǎn)移性病變累及胃大彎、左腎上腺和胰腺。

胰腺炎的血管并發(fā)癥：急性胰腺炎比較嚴重時，胰蛋白酶自身消化能力不止限于胰腺實質(zhì)，可能會導致血管性并發(fā)癥和出血。文獻報道慢性胰腺炎比急性胰腺炎更易于發(fā)生血管性并發(fā)癥。門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈都可以發(fā)生血栓，或單獨發(fā)生，或幾個血管合并發(fā)生均可出現(xiàn)。孤立性脾靜脈栓塞最常見，其好發(fā)于出現(xiàn)胰周積液的急性壞死性胰腺炎患者。如不能及時準確診斷血栓形成，可能會出現(xiàn)胃靜脈曲張，腸系膜上靜脈阻塞所致小腸壞死。

雖然直接的血管損傷較少見，但它會導致假性動脈瘤形成，甚至動脈破裂，出血進入胃腸道。假性動脈瘤形成是胰腺炎嚴重并發(fā)癥，CTA顯示局部囊袋狀突出，常起自胰腺壞死區(qū)的受累動脈。急性胰腺炎繼發(fā)的假性動脈瘤形成位置好發(fā)順序是脾動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、肝動脈和胃左動脈。CT血管成像可以準確診斷動脈損傷，并顯示假性動脈瘤的累及范圍和瘤內(nèi)的栓塞程度。

總之，肝臟、胰腺和脾循環(huán)的CT血管成像是非常有效的無創(chuàng)性影像檢查方法，可以顯示復雜的血管解剖、變異，以及臟器的實質(zhì)病變。而較新的影像學技術(shù)，如雙能量CT，可以增加對比分辨力，利用更少的輻射劑量提高診斷能力。