顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無(wú)論是開(kāi)顱夾閉還是介入栓塞，術(shù)后均有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性。而一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，勢(shì)必需再次手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一件極有挑戰(zhàn)性的工作。

• 一方面，血管介入栓塞治療在一定程度能夠減少死亡率，然而對(duì)再發(fā)的動(dòng)脈瘤進(jìn)行反復(fù)栓塞可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、遠(yuǎn)端血栓形成等；

• 另一方面，若對(duì)再發(fā)的寬頸動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱夾閉，動(dòng)脈瘤夾則可能發(fā)生滑移。

那么，我們應(yīng)該如何處理術(shù)后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤？手術(shù)過(guò)程中我們應(yīng)該要注意些什么？

最近發(fā)表在 World Neurosurgery 雜志的一項(xiàng)多中心研究中，來(lái)自本札幌市 Teishinkai 醫(yī)院卒中中心神經(jīng)外科的 Kivelev 教授等分享了通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)處理顱內(nèi)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的方法與技巧。

該研究收集了日本札幌 Teishinkai 醫(yī)院卒中中心及旭川紅十字會(huì)醫(yī)院共 2 個(gè)醫(yī)學(xué)中心的病例資料，44 位出現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的患者納入了本次研究，這 44 位患者皆進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù)。

Kivelev 教授等認(rèn)為復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤直徑 ≥ 3 mm 且年齡 ≤ 75 歲、經(jīng)彈簧圈栓塞后瘤頸無(wú)法內(nèi)皮化是進(jìn)行再次手術(shù)的適應(yīng)證，Kivelev 教授等在處理這些復(fù)發(fā)的復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)，共分 5 步進(jìn)行。

開(kāi)始詳見(jiàn)介紹步驟前，先看下術(shù)中常用的顯微器械：

圖 1 Kamiyama-Tanikawa 顯微器械。A、B：顯微剪；C：具有打水功能的吸引器

步驟 1：向動(dòng)脈瘤所在位置進(jìn)行解剖

在本研究中，大多數(shù)病例都采用改良的翼點(diǎn)入路向動(dòng)脈瘤所在位置進(jìn)行解剖。在經(jīng)側(cè)裂入路中，則需要使用高倍鏡進(jìn)行輔助解剖，這樣可以避免損傷側(cè)裂淺靜脈，若側(cè)裂淺靜脈發(fā)生損傷，則術(shù)后有極大的機(jī)率出現(xiàn)靜脈性腦梗塞。

萬(wàn)一在術(shù)中造成了側(cè)裂淺靜脈破裂，不要慌，Kivelev 教授建議不要對(duì)其進(jìn)行電凝，而是盡可能使用止血紗或者明膠海綿進(jìn)行止血，亦或者通過(guò)顯微線(xiàn)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行縫合。打開(kāi)側(cè)裂時(shí)，可以通過(guò)使用顯微剪及帶沖水器的顯微吸引管進(jìn)行輔助銳性分離。

通過(guò)反復(fù)打水沖洗及吸引來(lái)保持手術(shù)視野時(shí)刻干凈，側(cè)裂淺靜脈、側(cè)裂深靜脈、大腦中動(dòng)脈的分支、顳葉鉤回以及動(dòng)脈神經(jīng)通常會(huì)干擾側(cè)裂入路的視野，因此要仔細(xì)將他們分離。術(shù)中要需將這些大血管及神經(jīng)解剖到足夠的長(zhǎng)度，否則在隨后的夾閉操作及腦組織回縮過(guò)程中會(huì)對(duì)其形成牽拉而導(dǎo)致斷裂。

如果術(shù)中需要切除前床突，Kivelev 教授更傾向于通過(guò)暴露視神經(jīng)管及頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇段后切除遠(yuǎn)端及近端的硬腦膜環(huán)，從而在硬腦膜外切除床突。

通過(guò)暴露上述組織及血管，能夠在最大程度上保證夾閉動(dòng)脈瘤操作的安全性，解剖至靠近病變血管的相鄰部位后就可以清楚地看到動(dòng)脈瘤以及前次手術(shù)留下的動(dòng)脈瘤夾了。

步驟 2：進(jìn)行搭橋輔助

術(shù)前評(píng)估患者是否有搭橋的指征（復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤所在部位、瘤體大小、動(dòng)脈粥樣硬化程度、手術(shù)次數(shù)等），為了保證遠(yuǎn)端的血供，通過(guò)搭橋可以避免動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后形成的大面積腦梗塞。往往復(fù)雜動(dòng)脈瘤及巨大動(dòng)脈瘤都需要進(jìn)行搭橋來(lái)輔助夾閉（圖 2）。

圖 2 大腦后動(dòng)脈復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，術(shù)前的 CTA 三維重建

然而使用高流量搭橋亦或是低流量來(lái)進(jìn)行搭橋？作者的經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)動(dòng)脈瘤所在血管遠(yuǎn)端的直徑大小以及對(duì)側(cè)血流是否能夠代償至患側(cè)來(lái)進(jìn)行選擇。

• 通常將遠(yuǎn)端分支血管或離血管分叉處不遠(yuǎn)的分支血管進(jìn)行阻斷（如 M2、P2、A2 段等）可以選擇低流量搭橋；

• 若阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈這種大血管，則需要通過(guò)術(shù)前進(jìn)行球囊堵塞試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)來(lái)觀察對(duì)側(cè)血流有無(wú)代償，若無(wú)代償，則需要進(jìn)行高流量搭橋。

顳淺動(dòng)脈通常作為橋接血管運(yùn)用到低流量搭橋中，在高流量搭橋中，由于橈動(dòng)脈的血管直徑與頸內(nèi)動(dòng)脈相接近，作者更傾向于選擇其作為橋接血管。由于大隱靜脈的直徑較大，術(shù)后可能會(huì)增加高灌注綜合征、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

作者還介紹了一種「雙重保障搭橋法」治療復(fù)發(fā)的頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)方法，手術(shù)的操作方式是將同時(shí)將低流量、高流量橋接血管搭橋至同側(cè)大腦中動(dòng)脈的 M2 段。這種方法最大的好處是能夠在行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈血管吻合后直接監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血壓（通過(guò)將測(cè)量導(dǎo)管插進(jìn)顳淺動(dòng)脈的旁支）。

在高流量搭橋中，也可以對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這是由于高流量橋接血管直接反應(yīng)了相應(yīng)腦組織的灌注情況。使用靛青綠熒光進(jìn)行術(shù)中熒光造影容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，因?yàn)橹荒苡^察血管有無(wú)充盈，卻無(wú)法測(cè)量具體的灌注情況。

當(dāng)做好搭橋血管吻合及血壓監(jiān)測(cè)這兩項(xiàng)重要的工作后，我們就可以進(jìn)入下一步操作。

步驟 3：移除舊的動(dòng)脈瘤夾

舊的動(dòng)脈瘤夾要不要移除呢？由于舊的動(dòng)脈瘤夾可能掩蓋了殘余的動(dòng)脈瘤，而且可能會(huì)干擾新的動(dòng)脈瘤夾的置入，因此，作者認(rèn)為有必要在術(shù)中移除舊的動(dòng)脈瘤夾。然而，有些動(dòng)脈瘤夾可能置入多年，已經(jīng)與周?chē)慕M織產(chǎn)生了粘連，動(dòng)脈瘤夾上可能覆蓋了膠質(zhì)疤痕組織。

對(duì)此，作者建議采用了顯微手術(shù)刀聯(lián)合顯微剪對(duì)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行分離（圖 3），任何殘留的粘連都會(huì)造成動(dòng)脈瘤破裂。若復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤處在前次手術(shù)中已經(jīng)放置 1 多個(gè)動(dòng)脈瘤夾，則需要更長(zhǎng)的時(shí)間，術(shù)中可能需要對(duì)供血血管進(jìn)行阻斷，必要時(shí)進(jìn)行搭橋。

圖 3 大腦中動(dòng)脈分叉口巨大動(dòng)脈瘤，用顯微剪及顯微手術(shù)刀分離動(dòng)脈瘤夾與周?chē)恼尺B組織

步驟 4：移除動(dòng)脈瘤中的彈簧圈及血栓

術(shù)中移除動(dòng)脈瘤中的彈簧圈及血栓有利于動(dòng)脈瘤夾的準(zhǔn)確置入，并且可以消除質(zhì)量效應(yīng)。若要移除動(dòng)脈瘤中的彈簧圈，這就只能通過(guò)臨時(shí)阻斷供血血管或者夾閉瘤頸后，打開(kāi)動(dòng)脈瘤來(lái)進(jìn)行操作。

作者認(rèn)為夾閉瘤頸往往無(wú)效，打開(kāi)動(dòng)脈瘤后有很大的機(jī)率會(huì)出血，這是由于瘤體中的彈簧圈使得動(dòng)脈瘤夾受力面積不均勻，存在縫隙，血流可從縫隙中噴射出來(lái)，所以還是推崇阻斷血供后再進(jìn)行彈簧圈及血栓移除。

由于彈簧圈可能嵌入血管壁，因此移除彈簧圈是有難度的，作者的做法是：將彈簧圈用顯微剪刀切成小片后取出，或者通過(guò)一種超聲設(shè)備（SONOPET）將彈簧圈溶碎（圖 4）。

圖 4 前交通動(dòng)脈瘤栓塞后再通。A：術(shù)前 CTA 三維重建；B：術(shù)中使用 SONOPET 設(shè)備熔斷彈簧圈并取出；C：顯微剪剪碎動(dòng)脈瘤中的彈簧圈；D：術(shù)后影像學(xué)可以觀察到患者的高流量及低流量橋接血管（紫色），彈簧圈已經(jīng)完全移除，動(dòng)脈瘤已被夾閉

步驟 5：放置新的動(dòng)脈瘤夾

過(guò)往處理復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤往往需要放置多個(gè)動(dòng)脈瘤夾來(lái)保證瘤頸的完全閉塞，然而，想要完全夾閉瘤頸是不現(xiàn)實(shí)的，這是由于大部分復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤往往會(huì)發(fā)出穿支動(dòng)脈（圖 5），這時(shí)我們就得重新調(diào)整我們的策略，在保留重要穿支動(dòng)脈的前提下對(duì)動(dòng)脈瘤盡可能大部分夾閉。

圖 5 頸內(nèi)動(dòng)脈復(fù)發(fā)巨大動(dòng)脈瘤，通過(guò)血管近端阻斷聯(lián)合高流量搭橋進(jìn)行處理

對(duì)于壁比較厚或者產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈瘤則需要對(duì)上述操作形成的瘤體切口進(jìn)行縫合。最后放置動(dòng)脈瘤夾時(shí)可以選擇常規(guī)亦或者是帶孔的動(dòng)脈瘤夾，采用多種夾聯(lián)合的方式進(jìn)行夾閉（圖 6）。

圖 6 大腦中動(dòng)脈分叉口存在 2 個(gè)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤 A：術(shù)前的手繪示意圖；B：暴露出瘤體及瘤頸；C：分別使用弧形夾及帶孔夾對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉

當(dāng)然，這些操作大部分需要用到臨時(shí)夾閉，而前面所說(shuō)的搭橋就是最好的保障，做到上述幾點(diǎn)，就能夠更自由地來(lái)調(diào)整架子的位置及角度了。

本研究共納入了 44 位患者，平均年齡為 63 歲，22 位患者曾接受過(guò)高開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉，20 位患者曾接受了動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，1 位患者曾接受了動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，1 位患者曾接受了供血?jiǎng)用}近端結(jié)扎。術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為 7.6 年，介入栓塞組中，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)治療的平均時(shí)間是 3.3 年，而開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉組中，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為 10.6 年。

在這 44 位動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的患者中，術(shù)前有 34 位患者是無(wú)任何癥狀的，10 位患者出現(xiàn)了不同程度的功能障礙（視力喪失、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱、構(gòu)音障礙以及癡呆等），在無(wú)癥狀病人中，動(dòng)脈瘤的平均直徑大小為 14 mm，在出現(xiàn)并發(fā)癥的病人中，動(dòng)脈瘤的平均直徑大小為 28 mm。

本研究有 19 位患者進(jìn)行了動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉，6 位患者進(jìn)行了夾閉聯(lián)合血管搭橋，10 位患者接受了動(dòng)脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合血管搭橋，9 位患者接受了近端結(jié)扎聯(lián)合血管搭橋。術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為 3.5 年，大多數(shù)（84%）患者得到良好的預(yù)后。

全文總結(jié)

本文介紹了開(kāi)顱顯微手術(shù)治療復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法及技巧，術(shù)前需要仔細(xì)分析動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的原因及其影像學(xué)特點(diǎn)，制定嚴(yán)密的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中進(jìn)行一絲不茍的操作，只有做到這幾點(diǎn)才能保證患者有良好的預(yù)后。

編輯 | 程培訓(xùn)