|
一、疾病概述 腹水(ascites)即在任何病理狀態(tài)下，腹腔內(nèi)液體量增加，超過200ml。正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)可有少量液體(一般少于200ml),對(duì)腸道等腹腔內(nèi)臟器起潤滑作用。導(dǎo)致腹水的病因甚為復(fù)雜。任何疾病一旦并發(fā)有腹水，常提示疾病的嚴(yán)重性。 【病因及分類】 臨床上腹水可分為3大類；①內(nèi)臟型，如心性腹水、肝性腹水、腎性腹水；②腫瘤型，如惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤、癌轉(zhuǎn)移性腹水等；③炎癥型，如化膿性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)締組織病所致腹膜炎等。其中，肝臟疾病是腹水最常見的病因；結(jié)核、惡性腫瘤、充血性心衰、慢性胰腺病等也是腹水形成的重要原因。腹水也可以根據(jù)其形成機(jī)制分為： 1.漏出性腹水 常見病因有肝硬化失代償期、腎病綜合征、心力衰竭、低蛋白血癥、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等。 2．滲出性腹水 常見病因有結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤(男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多)、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及真菌性、寄生蟲性疾病等。 3．惡性腹水常見病因包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。 4.乳糜性腹水 病因包括腹腔惡性腫瘤、肝硬化、感染、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良及腎病綜合征、甲狀腺功能減低、艾滋病等多種，臨床并不多見。 【臨床表現(xiàn)】 腹水患者多表現(xiàn)為腹脹，并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸膨隆起來，如果沒有其他癥狀，部分患者可能認(rèn)為自身長胖的緣故而易忽視。腹水患者除腹部膨隆外，往往還伴隨有其他癥狀。如伴有全身乏力、食欲缺乏、厭油，甚至皮膚、鞏膜黃染，則要考慮肝臟疾病，如肝硬化、肝癌等；如果原有心臟病基礎(chǔ)，最近出現(xiàn)明顯的氣促、心悸及明顯的雙下肢腫，則要考慮心臟疾病，如各種原因引起的心功能衰竭}如果同時(shí)有全身性水腫、伴有尿及腎功能的異常，則要考慮腎性腹水，如腎病綜合征、腎衰竭等；如果起病急驟，伴有劇烈的全腹痛，則要考慮是否存在臟器的穿孔；如果起病較緩，伴有乏力、盜汗、午后潮熱，過去有結(jié)核病史，則要考慮結(jié)核性腹膜炎；如果全腹膨隆非常明顯，而患者癥狀較少，腹部、左右腰部甚至背部都有蚯蚓一樣的曲張靜脈，則Budd-Chiari綜合征的可能性較大。總之，腹水不是一個(gè)病，它是許多疾病的一種表現(xiàn)，只有結(jié)合原發(fā)病的表現(xiàn)，才可能做出正確的診斷。 【診斷和鑒別診斷】 1．病史 年輕人腹水多見于結(jié)核性腹膜炎，尤其既往有結(jié)核病史者；有肝炎、血吸蟲病、酗酒、黃疸等病史的中年人，則以肝性腹水多見。一般肝硬化腹水、腎性腹水、心性腹水及結(jié)核性腹水起病較緩，腹水增長較慢；而癌性腹水，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈阻塞所致的腹水起病較急，增長速度較迅速；腹腔臟器破裂所致腹水則起病急驟，病情篤重。當(dāng)肝硬化腹水不明原因突然迅速增長且伴腹痛時(shí)，則要警惕并發(fā)自發(fā)性腹膜炎及門靜脈血栓形成的可能。 2.腹水伴隨癥狀 (1)腹水與水腫：肝性腹水起病緩慢，一般先出現(xiàn)腹水，部分患者繼之出現(xiàn)下肢水腫；腎性腹水常伴有全身性水腫，且多從眼瞼、面部開始，繼之波及全身；而心性腹水及下腔靜脈阻塞所致腹水則常先出現(xiàn)下肢水腫，繼之向上遍及全身，并產(chǎn)生腹水。 (2)腹水伴畏寒、發(fā)熱、腹痛：伴畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張及壓痛，多提示各種原因所致的腹膜炎。 (3)腹水伴黃疸、嘔血、黑便：多見于肝硬化或肝癌及其他消化道腫瘤所致的腹水。 3．腹水伴隨體征 (1)腹部外形及移動(dòng)性濁音：典型的肝硬化腹水多呈蛙腹，腹軟，多無壓痛，且移動(dòng)性濁音兩側(cè)對(duì)稱；結(jié)核性腹膜炎腹型可呈尖球狀，腹壁較為緊張，觸診時(shí)腹壁有柔韌感；急性腹膜炎時(shí)則腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，且腹式呼吸減弱或消失；當(dāng)炎性腹水腹內(nèi)有粘連時(shí)，雖有大量腹水，腹部膨隆，但可無明顯移動(dòng)性濁音或兩側(cè)移動(dòng)性濁音不相對(duì)稱；在女性患者須與巨大卵巢囊腫相鑒別，后者常以下腹膨隆為主，中下腹叩診濁音，而兩側(cè)叩診為鼓音；腹腔腫瘤所致腹水時(shí)腹部可見局限性隆起或觸及腫塊。 (2)腹水伴肝大或肝縮小：肝硬化腹水尤其是酒精性肝硬化常伴肝大，晚期則肝可縮小；右心衰竭、心包積液所致腹水也可有肝犬；肝癌時(shí)則肝大且質(zhì)堅(jiān)如石，表面可呈結(jié)節(jié)狀；當(dāng)急性型肝靜脈阻塞時(shí)，則可有突發(fā)性進(jìn)行性肝大并伴腹水迅速增長。 (3)腹水伴腹壁靜脈曲張：多見于肝硬化合并門靜脈高壓以及門靜脈、下腔靜脈或肝靜脈阻塞時(shí)。肝硬化門脈高壓時(shí)可伴有臍周靜脈曲張，且下腹壁曲張靜脈血流方向自上而下，與Budd-Chiari綜合征所致的方向相反。 (4)腹水伴有其他漿膜腔積液：肝硬化腹水可伴有胸腔積液，一般以右側(cè)胸腔為多，稱為“肝性胸水”。如伴滲出性胸腔積液，則要考慮為炎性、結(jié)核性或癌性。腹水伴多漿膜腔積液，可見于低蛋白血癥或結(jié)締組織病時(shí)。女性患者伴胸腹水則要考慮與Meigs綜合征及Kruckenberg瘤(克根堡氏瘤)鑒別。 4.臨床檢驗(yàn) 是腹水鑒別診斷的關(guān)鍵，詳見以下檢驗(yàn)診斷，其中SAAG是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的檢驗(yàn)指標(biāo)，其準(zhǔn)確率高達(dá)97％。 二、檢驗(yàn)診斷 腹水檢驗(yàn)的目的主要是判斷腹水性質(zhì)，協(xié)助腹水病因診斷。目前按腹水的性質(zhì)，分為漏出液和滲出液兩種。凡由各種炎癥導(dǎo)致血管通透性增加而引起的腹水統(tǒng)稱為滲出液，但是由惡性腫瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌、外傷等所引起的腹水也具有滲出液的某些特點(diǎn)。由各種非炎癥性原因引起的腹水稱為漏出液。 腹水標(biāo)本要求：腹水常由臨床醫(yī)師在無菌條件下行腹腔穿刺術(shù)獲得，送檢腹水量按照送檢目的而定，一般取1Oml即可。送檢的腹水因?yàn)楹休^多纖維蛋白，容易形成凝塊而影響細(xì)胞計(jì)數(shù)，故可加適當(dāng)抗凝劑，以枸櫞酸鈉或EDTA鹽為好，不能使用肝素[因肝素導(dǎo)致Rivalta試驗(yàn)假陽性]。應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞溶解影響其計(jì)數(shù)。 腹水檢驗(yàn)內(nèi)容可包括腹水的生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)方面的檢驗(yàn)。20世紀(jì)70年代以前腹水僅限于簡單的物理、化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。隨著科學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)的內(nèi)容日益增多，相關(guān)的檢驗(yàn)技術(shù)也不斷提高，檢驗(yàn)方法和技術(shù)的進(jìn)步使疾病的診斷更為明確，當(dāng)代腹水的臨床檢驗(yàn)已成為臨床疾病診斷的重要手段。20世紀(jì)80年代以來，檢驗(yàn)范圍涉及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的各學(xué)科，逐步建立起一套較全面的常規(guī)檢驗(yàn)。GlasserPetter-son、高柳等曾經(jīng)主張根據(jù)胸腹水檢驗(yàn)方法的難易和診斷的需要分為三級(jí)：①一級(jí)檢驗(yàn)：為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、pH、總蛋白、Rivalta試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)和分類及其形態(tài)學(xué)檢查，以及細(xì)菌檢驗(yàn)；②二級(jí)檢驗(yàn)：包括乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、淀粉酶，以及C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白降解產(chǎn)物、酸溶性蛋白、免疫抑制蛋白等；③三級(jí)檢驗(yàn)：包括腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原、甲胎蛋白、絨毛膜促性腺激素、同工酶、蛋白組分分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。 20世紀(jì)90年代國內(nèi)外對(duì)腹水的檢驗(yàn)已發(fā)展到一般檢驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)、微生物學(xué)檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、遺傳學(xué)檢驗(yàn)、分子生物學(xué)檢驗(yàn)等。臨床醫(yī)師可根據(jù)病情提出有鑒別診斷意義的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 【腹水一般理學(xué)檢驗(yàn)】 1．顏色和透明度 正常的腹膜液是清亮、淡黃色液體。病理情況下腹水的量、外觀和成分也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。當(dāng)腹水為血紅色時(shí)，首先應(yīng)考慮外傷；如長期出現(xiàn)血性以及腹水LDH增加，則腫瘤的可能性較大；另外也要考慮結(jié)核病。白色腹水可能是乳糜、膽固醇或膿性引起。棕色腹水常見于阿米巴膿腫穿入腹膜腔。黑色腹水提示腹膜真菌感染。黃綠色腹水常見于類風(fēng)濕病。綠色腹水常見于銅綠假單胞菌感染。黏稠樣腹水提示惡性間皮瘤，其黏稠度高，主要是由于透明質(zhì)酸含量的增加引起。含“碎屑”樣物質(zhì)的腹水，見于類風(fēng)濕病變。帶惡臭氣味的腹水，常由厭氧菌感染引起。膿樣腹水，常由細(xì)菌感染腹水產(chǎn)生大量白細(xì)胞引起。乳狀腹水，可以是乳糜或乳糜樣，乳糜由脂肪滴和一些脂蛋白經(jīng)過復(fù)雜乳化形成，常由淋巴管阻塞引起；乳糜樣滲出物也可見于結(jié)核病和風(fēng)濕病；滲出物長期滯留體腔引起細(xì)胞破壞后，也可出現(xiàn)乳糜樣滲出物。 2.相對(duì)密度 可以鑒別漏出液和滲出液，漏出液<1.015，滲出液>1．018。常使用小型比密計(jì)目視測(cè)定，一般能滿足臨床需要；參比的方法是折射儀法。 【腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)殛分類計(jì)數(shù)】 (1)測(cè)定方法：腹水的細(xì)胞計(jì)數(shù)目前仍_沿用傳統(tǒng)的牛鮑氏計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)，在顯微鏡下計(jì)數(shù)細(xì)胞，以涂片瑞氏染色進(jìn)行細(xì)胞分類。對(duì)于細(xì)胞數(shù)較高的，應(yīng)采用相應(yīng)的細(xì)胞稀釋液稀釋后進(jìn)行計(jì)數(shù)，也可采用血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)。 (2)臨床應(yīng)用價(jià)值：漏出液白細(xì)胞總數(shù)常<0.3×109／L，以淋巴細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞在0.25以下。滲出液白細(xì)胞總數(shù)常>0．5×109/L。如腹水中白細(xì)胞總數(shù)>10×109／L，則表示腹膜腔有炎癥感染，如果腹水已全部化膿，白細(xì)胞總數(shù)有可能比預(yù)期的要低，因?yàn)榇藭r(shí)白細(xì)胞已部分溶解，其形成的細(xì)胞碎片是腹水成膿性的主要原因。慢性滲出液、惡性腹水及結(jié)核性腹水白細(xì)胞總數(shù)常<5×109/L。 腹水中白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞為主，尤其是占細(xì)胞總數(shù)的0.58～0.90時(shí)，常為結(jié)核性病變，但是也應(yīng)考慮到淋巴瘤、肉樣瘤和慢性風(fēng)濕病。癌性腹水中有2／3的病例淋巴細(xì)胞在0.5左右。 腹水中嗜酸粒細(xì)胞增多，即嗜酸粒細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的比例>0．1，提示疾病為良性或自限性。腹水中嗜堿粒細(xì)胞增多，即嗜堿粒細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的比例>0．1，較為罕見，大多為白血病浸潤漿膜。 漏出液中，間皮細(xì)胞常在細(xì)胞總數(shù)中占一定比例，但在滲出液中會(huì)有不同程度的增加。如間皮細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的比例>0．05，常為結(jié)核性腹水。漿膜腔廣泛的損傷，間皮細(xì)胞脫落到漿膜腔，腹水中也可出現(xiàn)增多的間皮細(xì)胞。另外，在結(jié)核病并發(fā)積膿、風(fēng)濕性腹水及慢性惡性腹水時(shí)，腹水中的間皮細(xì)胞也可增多。 腹水中的巨噬細(xì)胞來源于外周血中的單核細(xì)胞。外周血的單核細(xì)胞受到腹水中的中性粒細(xì)胞釋放的趨化因子的作用，游走到腹水中轉(zhuǎn)變成巨噬細(xì)胞，發(fā)揮抗損傷及修復(fù)損傷作用。如腹水中存在多量的巨噬細(xì)胞，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能。 在腹水中發(fā)現(xiàn)大量的漿細(xì)胞，提示多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜。腹水中少量的漿細(xì)胞可在包括充血性心力衰竭、惡性腫瘤在內(nèi)的系列疾病引起的腹水中發(fā)現(xiàn)。 另外，腹水中T、B淋巴細(xì)胞比例的檢測(cè)，對(duì)惡性腹水和炎癥性腹水的診斷也具有一定的價(jià)值，其滲出液中T淋巴細(xì)胞增多的原因可能是：①腹水中某些因子對(duì)T淋巴細(xì)胞的趨化作用；②腹水中T淋巴細(xì)胞優(yōu)先生存及T淋巴細(xì)胞增殖；③腫瘤細(xì)胞對(duì)淋巴管的破壞；④T、B淋巴細(xì)胞增殖周期及途徑不同；⑤免疫介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞可使抗損傷的免疫反應(yīng)局限化。腹水中的T淋巴細(xì)胞主要表現(xiàn)為免疫介導(dǎo)細(xì)胞。結(jié)核性腹膜炎時(shí)，在結(jié)核桿菌釋放的淋巴因子作用下，T淋巴細(xì)胞參與免疫反應(yīng)；同時(shí)，在此淋巴因子的作用下巨噬細(xì)胞被激活,在病變局部抑制結(jié)核桿菌的生長，形成肉芽腫并維持它的存在。在惡性腹水中，T淋巴細(xì)胞增多具有重要意義，它可釋放淋巴因子對(duì)腫瘤抗原起免疫應(yīng)答作用；此淋巴因子還可以激活巨噬細(xì)胞的抗腫瘤效應(yīng)。如果在腹水中，相對(duì)間皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞而言，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，則并發(fā)惡性腹水的腫瘤患者存活期較長。T、B淋巴細(xì)胞分類目前多用流式細(xì)胞技術(shù)進(jìn)行。 腹水中紅細(xì)胞總數(shù)>10×1012／L，對(duì)疾病的鑒別診斷具有一定價(jià)值，在排除外傷的情況下，腹水中紅細(xì)胞增多最常見于惡性腫瘤。由穿刺引起的損傷也可使腹水中紅細(xì)胞增多，但此種情況下的腹水大多易在數(shù)分鐘內(nèi)凝固，故較易鑒別。 (3)測(cè)定方法評(píng)價(jià)：腹水白細(xì)胞較血液中少，手工計(jì)數(shù)可以滿足臨床的要求。對(duì)抗凝的血性腹水電可使用血液分析儀進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)。 【腹水常規(guī)生化檢驗(yàn)】 1.總蛋白(TP) (1)測(cè)定方法：雙縮脲法。原理是蛋白質(zhì)分子中的肽鍵(—CONH—)與雙縮脲試劑反應(yīng)，生成產(chǎn)物的紫色深淺與蛋白質(zhì)濃度成正比。手工或自動(dòng)分析儀都能采用雙縮脲法測(cè)定腹水中總蛋白。 (2)臨床應(yīng)用價(jià)值：TP是鑒別滲出液和漏出液最有用的指標(biāo)，滲出液總蛋白一般>30g／L，漏出液常低于30g／L。 (3)測(cè)定方法評(píng)價(jià)：雙縮脲法測(cè)定TP的線性下限約為10g／L，低于此濃度的腹水標(biāo)本需增大樣本量測(cè)定，在自動(dòng)生化分析儀上對(duì)檢測(cè)參數(shù)進(jìn)行合適的設(shè)置后，儀器能自動(dòng)增量測(cè)定。 2．乳酸脫氫酶(LDH) 主要用于滲出液和漏出液的鑒別，滲出液中LDH>200U／L；漏出液中LDH<200U/L，或腹水LDH／血清LDH<0．6。LDH在風(fēng)濕性腹水以及化膿性腹水中明顯升高，大多數(shù)惡性腫瘤性腹水和所有的非腫瘤性滲出液中LDH的總活性都升高，且LDH4和LDH5所占百分比要比血清中高。血性腹水的LDH也增高，可能與紅細(xì)胞中的LDH釋放有關(guān)。 測(cè)定方法及其評(píng)價(jià)同血清乳酸脫氫酶，參見本書第二章第二節(jié)慢性肝炎的檢驗(yàn)診斷。 3.葡萄糖(GLU)漏出液葡萄糖濃度與血清相似。如出現(xiàn)腹水中葡萄糖降低，即<3．3mmol／L或腹水與血清中的比值<0.5,一般見于下列疾?。猴L(fēng)濕性腹水、膿性腹水、惡性腫瘤性腹水、結(jié)核性腹水或狼瘡性腹水。葡萄糖濃度最低的腹水是風(fēng)濕性腹水和膿性腹水，有時(shí)在腹水中根本檢測(cè)不出葡萄糖；結(jié)核性腹水、狼瘡性腹水和惡性腫瘤性腹水中，葡萄糖濃度也可降低，但一般在1．7～3．1mmol／L之間。腹水中葡萄糖濃度降低同原發(fā)疾病有關(guān)，其機(jī)制包括：①葡萄糖從血液轉(zhuǎn)移到腹水中的數(shù)量下降，如風(fēng)濕性腹水、惡性腫瘤性腹水；②腹水中某些成分如中性粒細(xì)胞、細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞利用葡萄糖增加。 測(cè)定方法及其評(píng)價(jià)同血清葡萄糖，第三章第一節(jié)急性胰腺炎的檢驗(yàn)診斷。 4.腺苷脫氨酶(ADA) 結(jié)核性腹水、風(fēng)濕性腹水或積膿時(shí)，腹水中ADA的活性明顯高于外周血中ADA的活性(血清ADA參考值0～25U／L)，且明顯高于其他滲出液中的活性。以腹水中的ADA活性>50U／L為限，可將結(jié)核性腹水同惡性腫瘤性腹水區(qū)分開，但不能將結(jié)核性腹水同風(fēng)濕性腹水區(qū)分開；故ADA活性測(cè)定對(duì)結(jié)核性腹水的診斷有重要參考價(jià)值。 測(cè)定方法及其評(píng)價(jià)同血清ADA，參見第二章第三節(jié)肝硬化的檢驗(yàn)診斷。 5.pH (1)檢測(cè)方法：簡單的方法是用精密的pH試紙檢測(cè)，更準(zhǔn)確的方法是電子pH計(jì)，其檢測(cè)精度應(yīng)達(dá)小數(shù)點(diǎn)后兩位。也可按血?dú)夥治龅姆椒ㄟM(jìn)行測(cè)定。 (2)臨床應(yīng)用價(jià)值：腹水pH一般≥7．3，大多數(shù)滲出液的pH常在7．35～7．45之間。如腹水的pH<7．3而血液的pH正常，則說明腹水中某些成分如中性粒細(xì)胞、細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞利用葡萄糖增加。膿性腹水和風(fēng)濕性腹水pH常降低，如腹水pH<7.15，則可反映腹水嚴(yán)重感染，且預(yù)后不良。結(jié)核性腹水、狼瘡性腹水或腫瘤性腹水pH也可≤7．2，但發(fā)生率較低。此外腹水pH低，對(duì)惡性腫瘤性腹水的診斷、預(yù)后及治療，也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。在正常生理狀態(tài)下，腹膜腔pH主要靠腹膜和血液的碳酸氫鹽濃度梯度來維持，腹水pH降低的主要機(jī)制為：①腹水中的細(xì)胞產(chǎn)酸和細(xì)菌產(chǎn)酸增加，酸性物質(zhì)進(jìn)入腹膜腔；②由于炎癥、腫瘤、纖維化等使腹膜對(duì)酸的緩沖能力下降。 (3)測(cè)定方法評(píng)價(jià)：傳統(tǒng)精密pH試紙法由于精密度只能達(dá)到0.2，難以滿足臨床診斷的要求，取而代之的應(yīng)該是電子pH計(jì)，其檢測(cè)精度應(yīng)達(dá)小數(shù)點(diǎn)后兩位，準(zhǔn)確可靠；但需要較多量的腹水，通常至少為30ml?；虬囱?dú)夥治龅姆椒ㄊ杖?biāo)本并進(jìn)行測(cè)定。 6．黏蛋白定性試驗(yàn)(Rivalta試騎) 漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)刺激下分泌大量漿液黏蛋白，這種漿液黏蛋白是一種酸性糖蛋白，其等電點(diǎn)為pH3～5，在大量稀乙酸中出現(xiàn)白色云霧狀沉淀為陽性。利凡他試驗(yàn)簡單方便，靈敏度較高。 滲出液Rivalta試驗(yàn)為陽性，而漏出液為陰性。但若漏出液被吸收使腹水蛋白質(zhì)濃縮后，有時(shí)也呈陽性，故在實(shí)際工作中不能單靠本試驗(yàn)反映蛋白質(zhì)情況，目前趨向蛋白質(zhì)定量測(cè)定。 7.氯化物 (1)測(cè)定方法：手工測(cè)定一般采用硫氰酸汞比色法，其原理為樣品中氯離子與硫氰酸汞反應(yīng)，置換出硫氰酸根，再與Fe3+生成橙紅色的硫氰酸鐵，在一定的濃度范圍內(nèi)色澤與氯含量成正比。也可采用離子選擇電極法測(cè)定。 (2)臨床應(yīng)用價(jià)值：漏出液中氯化物與血清中相似(96～106mmol／L)。若腹水中存在細(xì)菌和白細(xì)胞，則可以利用氯化物，此時(shí)氯化物濃度低于血清。 (3)測(cè)定方法評(píng)價(jià)：硫氰酸汞比色法應(yīng)采用兩點(diǎn)校準(zhǔn)，使結(jié)果在70～140mmol／L范圍內(nèi)得到準(zhǔn)確的結(jié)果；該法也可采用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。離子選擇電極法可得到更寬的檢測(cè)范圍。 【腹水特殊生化檢驗(yàn)】 1．血清腹水清蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，SAAG) 近年來，通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用腹水TP區(qū)別滲、漏出液來對(duì)腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確度往往無法令人滿意。例如有15％～47％肝硬化患者腹水TP較高，15％～20％腹腔惡性腫瘤患者腹水TP則較低。并且對(duì)于由兩種或兩種以上病因?qū)е碌幕旌闲愿顾?，也無法通過腹水TP進(jìn)行正確分類。雖然合并使用一些其他診斷指標(biāo)如腹水LDH、血清-腹水TP比值及血清-腹水LDH比值等，可以在一定程度上提高診斷的準(zhǔn)確率，但總體來說，傳統(tǒng)上對(duì)滲、漏出液的檢驗(yàn)方法已難以對(duì)腹水病因進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。1978年hoefs提出了血清腹水ALB梯度的概念，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實(shí)地反映門靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準(zhǔn)確性。 (1)測(cè)定方法：SAAG為血清ALB與同日內(nèi)測(cè)得的腹水ALB之間的差值，即SAAG=血清清蛋白(g／L)-腹水清蛋白(g／L)。 (2)臨床應(yīng)用價(jià)值 1)診斷門脈高壓性腹水：門脈高壓性腹水包括各種慢性彌漫性肝病，亞急性肝衰竭，肝靜脈血栓及右心功能不全，巨大的肝臟轉(zhuǎn)移瘤及布-伽綜合征等引起的腹水，此時(shí)SAAG≥ 11g／L,其診斷敏感度為94％～97％，特異度為91％，總體準(zhǔn)確度為92％～100％。腹水TP確定漏出液的準(zhǔn)確性55．6％～76％，有試驗(yàn)研究其他指標(biāo)對(duì)漏出性腹水的診斷準(zhǔn)確度依次如下；腹水TP／血清TP<0．5。為80％～94％；腹水LDH<400U／L，為52％～88％；腹水LDH／血清LDH<0．6，為70％～89％；腹水BIL／血清BIL<0．6，為84％。 2)診斷腹腔惡性腫瘤：該病患者為低蛋白梯度性，SAAG<11g／L診斷腹腔惡性腫瘤的敏感度為62％～93％，特異度98％，總體準(zhǔn)確度為90％。曾有研究以SAAG<15g／L作為標(biāo)準(zhǔn)診斷，認(rèn)為可以進(jìn)一步提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確度．但并未被大多數(shù)學(xué)者接受。惡性腹水產(chǎn)生低SAAG是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞釋放增加通透性的物質(zhì)．使腹腔表面血管通透性提高，較多量的蛋白進(jìn)入腹腔間隙，使血管內(nèi)外的蛋白梯度下降。診斷敏感度較低的原因可能為部分患者同時(shí)合并有早期的未被臨床發(fā)現(xiàn)的肝硬化。SAAG對(duì)鑒別肝硬化與肝細(xì)胞癌或肝轉(zhuǎn)移癌 無意義，因后兩者也均表現(xiàn)出高SAAG。有研究顯示肝轉(zhuǎn)移癌患者的門脈壓力與肝硬化者無明顯差異，故如果腹腔惡性腫瘤患者的腹水中出現(xiàn)高SAAG，則提示可能存在肝轉(zhuǎn)移癌。 3)結(jié)核性腹膜炎：SAAG<11g／L，對(duì)不合并慢性肝病的結(jié)核性腹膜炎患者，SAAG的診斷靈敏度接近100％。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)核性腹膜炎與惡性腫瘤性腹水的SAAG無差異，但近來有研究顯示兩者之間存在顯著性差異，前者SAAG為4.6±2．2g／L，而惡性腫瘤性腹水患者SAAG為7.8±4.1g/L。但兩者之間存在較大范圍的重疊，故目前尚未在腫瘤性與結(jié)核性之間確定合適的分界值。對(duì)結(jié)核性腹膜炎合并慢性肝病的SAAG范圍爭議較大，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為只要存在門脈高壓，就必然會(huì)有高SAAG，多項(xiàng)研究也從數(shù)據(jù)上證實(shí)了這一點(diǎn)；但也有研究發(fā)現(xiàn)有50％～52％的結(jié)核性腹膜炎合并慢性肝病患者SAAG<11g／L，目前對(duì)此尚無合理解釋。 4)細(xì)菌性腹膜炎：細(xì)菌性腹膜炎是慢性肝病的常見并發(fā)癥，包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。因?yàn)榫嬖陂T脈高壓，故兩者都為高蛋白梯度性,所以可通過SAAG與其他腹膜炎相鑒別。在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹膜對(duì)蛋白質(zhì)通透性不增加，因而其腹水TP常小于10g／L，而繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水總TP則往往大于10g／L，故可用腹水TP對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。但由于SAAG及腹水TP在發(fā)生感染前后均無顯著變化，所以無論SAAG或腹水TP都不能取代有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)腹水感染的診斷。 5)其他原因的腹水：SAAG還可用來鑒別心源性腹水和惡性腹水。兩者均表現(xiàn)出高腹水TP，但前者因存在門脈高壓，所以為高梯度性，而后者為低梯度性。在對(duì)SAAG進(jìn)行研究的過程中，還發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能減退癥的腹水中，有5／7的病例SAAG≥11g／L，而與以往認(rèn)為的甲狀腺功能減退癥的腹水為滲出性不符，既往認(rèn)為此類腹水主要與血管通透性增加有關(guān)，此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)將促使我們進(jìn)一步研究該病的病理生理機(jī)制。 綜上所述，近年來研究已證實(shí)，SAAG對(duì)腹水病因的鑒別診斷意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的由腹水TP定義的漏出液和滲出液概念，故已取代腹水TP對(duì)腹水的分類方法，寫入經(jīng)典的《希氏內(nèi)科學(xué)》。今后將會(huì)根據(jù)SAAG將腹水分為高梯度性或低梯度性，也即為門脈高壓性或非門脈高壓性，這對(duì)提示其相應(yīng)的病因?qū)⒑苡袔椭?。但在判斷腹水病因方面，SAAG仍不能達(dá)到完全準(zhǔn)確，尤其不能取代多核細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)在診斷結(jié)核性及惡性腹水中的地位，所以仍需與其他指標(biāo)共同使用，以最大限度提高診斷準(zhǔn)確率。 2．淀粉酶(AMY) 腹水中AMY活性增高，一般是指其活性大于正常血清AMY的上限(血清AMY參考值為80～180U／L)，或腹水中濃度同血清中的濃度比值>1．0。急性胰腺炎引起的腹水，此酶活性增高，且血清中此酶水平降低至正常后腹水中仍可較高。AMY活性在轉(zhuǎn)移性胰腺癌性腹水、胰腺假性囊腫性腹水，以及異位妊娠破裂性腹水中也可見增高；胰腺假性囊腫引發(fā)的腹水，其AMY一般都很高，常>10000U／L，這主要是由于囊腫同腹膜腔之間形成瘺管。約有10％的惡性腫瘤患者雖不伴有胰腺的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，其腹水AMY活性也增高。 測(cè)定方法及其評(píng)價(jià)同血清AMY測(cè)定，參見第三章第一節(jié)急性胰腺炎的檢驗(yàn)診斷。 3．鐵蛋白(FER) (1)測(cè)定方法：鐵蛋白(ferrition，F(xiàn)ER)常用方法為熒光酶免測(cè)定。 (2)臨床應(yīng)用價(jià)值：血清鐵蛋白成年男性為22～275ng／ml，成年女性為6．9～282．5ng／ml，腹水中FER濃度低于血清。有人證實(shí)腹水中的FER含量可作為腫瘤性腹水與結(jié)核性腹水的鑒別診斷指標(biāo)，腹水的FER>1500ng／ml，則為腫瘤性腹水的可能性大。 (3)測(cè)定方法評(píng)價(jià)：熒光酶免測(cè)定方法簡便、靈敏，易于自動(dòng)化分析，但需要特定的儀器及試劑較貴。RIA分析的靈敏度較高，但操作繁雜，并且有放射性污染，已逐步為前者代替。 4.其他生化指標(biāo) (1)乳酸鐵：乳酸鐵存在于中性粒細(xì)胞中，在病毒感染時(shí)降低，故高值能排除病毒感染所致腹水。腹水中乳酸鐵可能全部來自腹水中的中性粒細(xì)胞，而與腹水中的其他成分無關(guān)，細(xì)菌感染引起的腹水中乳酸鐵含量增高，腹水內(nèi)中性粒細(xì)胞增多和乳酸鐵濃度增高呈正相關(guān)。結(jié)核性腹水乳酸鐵含量較低，這可能是由于有結(jié)核性炎癥時(shí)主要反應(yīng)細(xì)胞是單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所致。乳酸鐵濃度有助于鑒別腹水是細(xì)菌感染性，還是非細(xì)菌感染性。腦脊液和滑膜積液中亦如此。 (2)脂類：如果一個(gè)奶樣混濁的腹水(除含有大量白細(xì)胞外)在離心后仍呈混濁狀，可對(duì)其中的三酰甘油濃度進(jìn)行測(cè)定，三酰甘油>1.0mmol／L，可診斷為乳糜腹水，<0．5mmol／L可排除乳糜腹水，在兩者之間，則為可疑。總膽固醇(TC)明顯增高是分辨良惡性腹水的良好指標(biāo)；但陳舊性血性滲出液中也可見TC濃度增高。 (3)C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，炎癥時(shí)CRP結(jié)果較高，檢出率為100％。 (4)纖維連接蛋白(fibronectin，F(xiàn)N)：FN是一種糖蛋白，存在于體液、結(jié)締組織及細(xì)胞表面，它是維持機(jī)體完整性和防御機(jī)能的重要物質(zhì)，主要由成纖維細(xì)胞和l札管上皮細(xì)胞產(chǎn)生。Schomerich報(bào)道，惡性腹水的FN值為(137．9±65．9)μg／ml，非惡性腹水FN值為(13.4±6.8)μg／ml。以57μg／ml為界，腹水FN測(cè)定對(duì)鑒別良惡性腹水的準(zhǔn)確度為79％。 (5)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)：不同疾病腹水中的FDP含量不同。有資料顯示，惡性腫瘤、結(jié)核性腹水的FDP均值顯著高于肝硬化、肝癌時(shí)，因此檢測(cè)腹水FDP可以作為惡性腫瘤、結(jié)核與其他疾病診斷和鑒別診斷的指標(biāo)。 【腹水腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)】 1.癌胚抗原(CEA) Martinez-Vca等報(bào)道，CEA在惡性腹水中含量為303±154ng／ml，而在良性腹水中為3.4±0.5ng／ml。CEA對(duì)腺癌所致腹水診斷價(jià)值最高，文獻(xiàn)報(bào)道腹腔內(nèi)惡性腫瘤的CEA陽性率分別為腺癌78％、鱗癌86％、小細(xì)胞癌50％。但有報(bào)道，非惡性腹水CEA也有增高，然而濃度很高時(shí)對(duì)惡性腹水的診斷具有較好的特異性。 2.糖類抗原CA50、CA125、CA72-4、CA15-3、CA19-9等它們對(duì)惡性腹水診斷有一定價(jià)值，但單獨(dú)使用診斷價(jià)值不大，聯(lián)合測(cè)定才有較高的準(zhǔn)確度。 3.脂結(jié)合涎液酸(lipidhoundsialicacid，LSA)惡性腫瘤患者血清LSA濃度增加，在惡性腹水中亦見LSA濃度顯著增高，其滲斷敏感性為70％，特異性為90％。 4.人絨毛膜促性腺激素β亞基(β-humanchorionicgona-dotrophin，β-HCG)由滋養(yǎng)細(xì)胞所分泌，其濃度增高可作為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤性腹水輔助診斷指標(biāo)。 【腹水免疫學(xué)檢驗(yàn)】 1．免疫球蛋白(IgG，IgA)腹水lgG／血清IgG、腹水IgA／血清IgA的比值以及這兩個(gè)比值的平均值，對(duì)鑒別滲出液和漏出液有價(jià)值．尤以后者較好。若以兩個(gè)比值的均數(shù)>0．5診斷滲出液、<0．5診斷為漏出液，此法無假陽性，而假陰性率僅為4.08％。這是因?yàn)槊庖咔虻鞍资谴蠓肿?，一般不易漏出血管外，在血管通透性增高而引起滲出性腹膜炎時(shí)便可增高。其增高也可能與局部免疫反應(yīng)有一定關(guān)系。 2．β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-mG)：存在于有核細(xì)胞中，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，參與組成HLA抗原。因結(jié)核病的免疫反應(yīng)細(xì)胞為淋巴細(xì)胞．所以其引起的腹水中β2微球蛋白濃度較高，其對(duì)鑒別結(jié)核性腹水和非結(jié)核性腹水有一定價(jià)值。在其他疾病引發(fā)的腹水，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其β2微球蛋白均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。 3.腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)腫瘤壞死困子主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。在結(jié)核性肉芽腫的形成過程中，結(jié)核桿菌引發(fā)人體的免疫應(yīng)答，巨噬細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)殺傷能力增加，腫瘤壞死因子分泌增加，故結(jié)核性腹水中腫瘤壞死因子水平可升高。子宮內(nèi)膜異位時(shí)，子宮內(nèi)膜異位的組織可激話或趨化腹膜的巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生大量的腫瘤壞死因子，故子宮內(nèi)膜異位引發(fā)的腹水中腫瘤壞死因子水平也可升高。 4.白介素-6(interleukin-6，IL-6)經(jīng)實(shí)驗(yàn)證宴，卵巢上皮細(xì)胞癌時(shí)，癌細(xì)胞在體外釋放的IL-6和在體內(nèi)釋放入腹水的IL-6均增高。此外，在腫瘤位點(diǎn)上也能檢出IL-6。許多研究顯示，IL-6等增多可導(dǎo)致外周血中血小板增高，實(shí)驗(yàn)證明，IL-6在體外能促進(jìn)巨核細(xì)胞的生長和成熟，在動(dòng)物體內(nèi)可促進(jìn)血小板生成；此外，各種體液因子，如粒細(xì)胞集落刺激因子、單核細(xì)胞刺激因子、IL-1、IL-3、IL-4、IL-11、白血病抑制因子、紅細(xì)胞生成素等，能刺激巨核細(xì)胞生成而導(dǎo)致血小板增多；卵巢癌患者血小板常大于300×109／L。 【腹水細(xì)胞的染色體分析】 判斷腹水由惡性腫瘤還是非惡性病變(炎癥及其他)引起，是明確診斷、確定如何治療的關(guān)鍵。進(jìn)行免疫學(xué)和細(xì)胞學(xué)方法檢查可鑒定是癌性或炎性腹水，但癌細(xì)胞的形態(tài)變化多端，有時(shí)與變性的間皮細(xì)胞相似，可能難以鑒別，甚至得出假陰性和假陽性結(jié)果。 由于癌細(xì)胞染色體的改變十分明顯，而惡性腹水中一般都有癌細(xì)胞的分裂象，因而可以運(yùn)用染色體分析作為鑒別診斷的方法。 Hansen-Melander等(1956年)報(bào)道，卵巢腫瘤患者腹水游離細(xì)胞染色體的數(shù)目變異很大。石原和牧野(1960年)研究了結(jié)核性腹膜炎和肝硬化患者的胸水和腹水中游離細(xì)胞的染色體，認(rèn)為大部分細(xì)胞是正常的染色體核型，只有少數(shù)細(xì)胞染色體數(shù)目變異，這與腫瘤細(xì)胞染色體數(shù)目有明顯的不同。Jacobs(1961年)主張以胸水或腹水中的游離細(xì)胞染色體核型來判斷細(xì)胞是否惡性，借以幫助診斷腫瘤。 Ishihara(1963年)研究了20例癌性胸、腹水，發(fā)現(xiàn)染色體均為非整倍體，含39～133個(gè)染色體，其中16例有標(biāo)記染色體，即形態(tài)怪異的染色體。1972年Benejie等提出，如發(fā)現(xiàn)有明顯的非整倍體細(xì)胞時(shí)，即可做出惡性胸、腹水的診斷。 國內(nèi)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、第三軍醫(yī)大學(xué)，以及申榕年、叢玉隆等作者，郡證明非癌性患者(如結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎、肝硬化等)的胸、腹水染色體數(shù)目、形態(tài)均呈正常的二倍體，有的分裂象極少或見不到，而癌性胸、腹水一般均可見到可供分析的核分裂象，染色體有明顯的數(shù)目異常，多呈非整倍體。同時(shí)可見到一定數(shù)量的染色體形態(tài)異常的標(biāo)記染色體。 【腹水性質(zhì)的鑒別】 1.滲出液與漏出液的鑒別 兩種腹水在外觀、理化性質(zhì)、顯微鏡檢查等方面有所不同，一般不難鑒別。 2．良性與癌性腹水的鑒別良性與腫瘤引起的腹水在生物化學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查有明顯的差別，因此可依據(jù)這些變化對(duì)其做出診斷。 3．乳糜性腹水 Jahsman所描述過的乳糜性腹水特點(diǎn)現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒有沉渣，堿性，比密>1.012，TP>30g／L，清蛋白>球蛋白，加入乙醚后腹水變清，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4％～4％，總固體量>4％；其中三酰甘油濃度是血漿的2～8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。 假性乳糜性腹水比密<1．012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高、脂肪微量，總固體量<2％，蛋白含量0.1％～3％，球蛋白>清蛋白，加入乙醚后無變化。 4.多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)鑒別腹水 不同性質(zhì)腹水的單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果常有交叉，難于鑒別，因此目前國內(nèi)外很多學(xué)者著力于研究腹水的鑒別診斷問題。主要的研究方向分為兩大類，一是尋找新的特異性強(qiáng)、敏感性高的診斷方法及檢測(cè)指標(biāo)，如腹膜活組織檢查、細(xì)胞學(xué)方面的檢查、PCR技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用等；二是進(jìn)行多指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)。現(xiàn)將目前臨床應(yīng)用較多的幾類聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)分述如下； (1)常用聯(lián)合檢驗(yàn)指標(biāo)：LDH、ADA、FDP、FER(鐵蛋白)和CRP5項(xiàng)同時(shí)測(cè)定可提高鑒別診斷準(zhǔn)確性。叢玉隆等對(duì)67例不同疾病腹水進(jìn)行LDH、ADA、FDP、FER和CRP5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定后發(fā)現(xiàn)： 1)5項(xiàng)指標(biāo)均值接先高后低排列，引起這些指標(biāo)升高的疾病順序依次是結(jié)核性腹膜炎、非結(jié)核性炎癥、非肝源性惡性腫瘤、肝癌、肝炎和肝硬化。這一規(guī)律提示：各被檢測(cè)物濃度較高或更高時(shí)，結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤、非結(jié)核性炎癥的可能性較大。如含量較低，則肝炎、肝硬化和肝癌的可能性較大。 2)結(jié)核性腹膜炎時(shí)5項(xiàng)結(jié)果均呈一致性升高，肝炎和肝硬化全部指標(biāo)低于前述4種疾?。唤Y(jié)核性腹膜炎時(shí)LDH、ADA、FDP、FER和CRP比肝炎、肝硬化分別高8倍、10倍、4倍、5倍和4倍，比肝癌分別高6倍、5倍、3倍、3倍和4倍，因此只做ADA和LDH即可鑒別診斷。 3)肝癌與肝炎、肝硬化比較各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異，提示5項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)二者鑒別價(jià)值不大。但肝癌與其他惡性腫瘤的LDH、FDP和FER三項(xiàng)指標(biāo)差異明顯，可作為肝癌與其他一些腫瘤的鑒別。 4)在炎癥時(shí)CRP結(jié)果較高，檢出率達(dá)100％。學(xué)者們認(rèn)為，CRP測(cè)定對(duì)炎癥性腹水與其他原因引起的腹水有一定鑒別診斷價(jià)值。 (2)結(jié)核性腹水聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)：李基業(yè)等對(duì)120例腹水檢測(cè)結(jié)果表明，結(jié)核性腹水ADA、LDH、溶菌酶(lysozyme，LZM)均高于臨界值(其臨界值分別為15U／L、250U／L和60mg／L)，而癌性腹水該值均低于臨界值。 聶立功等報(bào)道，用ADA、抗結(jié)核菌素純蛋白衍化物(抗PPD-IgG)聯(lián)合測(cè)定結(jié)核性和癌性腹水各30例。對(duì)結(jié)核性腹水診斷敏感性97．3％，特異性100％。 翁保迎等報(bào)道29例結(jié)核性腹水和23例癌性腹水患者的檢測(cè)結(jié)果，癌性組血清和腹水中的CEA、CA50、β-HCG濃度均明顯高于結(jié)核組，結(jié)核組腹水ADA明顯高于癌性組。若以腹水中該4項(xiàng)指標(biāo)綜合診斷．以其中兩或三項(xiàng)同時(shí)呈陽性或陰性為診斷依據(jù)，對(duì)癌性組的敏感度為21.7％～73．0％，對(duì)結(jié)核組的敏感度為86．2％～96．6％；診斷準(zhǔn)確性為癌性組100％,結(jié)核組93．1％～100％；推薦以ADA、CEA和CA50作為診斷組合。 (3)癌性腹水聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)：張麗華等對(duì)40例結(jié)核性腹水和26例癌性腹水中的4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。結(jié)果表明，以抗PPD-IgG、β2-mG高于界值，CEA、FER低于界值診斷結(jié)核性腹膜液，相反則診斷癌性腹水。結(jié)果若以其中的某兩項(xiàng)組合判定，其符合率較低，在40％～70％之間；若以抗PPDIgG、β2-mG、CEA3項(xiàng)組合，其中2或3項(xiàng)陽性或陰性為判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核組符合率為77.5％，癌性組為88.5％。另一資料顯示，若以PPD-IgG、β2-mG、CEA、FER組合，其中2或3項(xiàng)陽性或陰性者，其符合率結(jié)核組為90％，癌性組為80.1％。建議以抗PPD-IgG、CEA為主，再加上β2-mG或FER進(jìn)行組合為優(yōu)。 在惡性腹水中LSA濃度顯著增高，亦有作者報(bào)道在癌性胸、腹水中酸溶性蛋白(acid-solubleprotein，ASP)明顯增高。為探討兩者聯(lián)合檢測(cè)的實(shí)用價(jià)值，涼大強(qiáng)等共檢測(cè)胸、腹水70例，其中男39例，女31例，年齡19～80歲；70例中惡性腫瘤34例，其中原發(fā)性肝癌10例，其他惡性腫瘤24例，包括肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、卵巢癌和惡性淋巴瘤等；結(jié)核性腹膜炎18例．肝硬化18例。同時(shí)進(jìn)行LSA和ASP檢測(cè)，還進(jìn)行了染色體分析，其結(jié)果見下表，提示LSA和ASP可作為輔助鑒別惡性胸腹水的指標(biāo)。 |
|
|
