介紹

Jekyll博士和Hyde先生所描述的氧氣的特性已被很好的確認，即氧氣是呼吸鏈中至關(guān)重要的極微小的終末受體，但同時也是一種可導致“氧自由基”（ROS）形成的強氧化劑。在缺血/再灌注（I/R）和缺氧/再氧合過程中，高氧血癥引起的ROS產(chǎn)生增加得特別明顯，這兩種病理生理狀況對ATP的合成和ROS的形成都是有影響的。在線粒體的氧耗中大約2%是直接參與ROS的產(chǎn)生的，即ROS隨著ATP的產(chǎn)生而相應的增加。ROS對機體同樣也是有利也有弊，除了潛在的毒性之外，它們還作為信號分子在宿主的防御系統(tǒng)中起到重要作用。

 Vincent和De Backer在《循環(huán)休克》一文中提到“…休克是氧供和氧需之間不平衡的一種表現(xiàn)…”，因此“…應該立即開始給氧以增加氧供…”。這就是復蘇原則“VIP”（“通氣-輸液-泵藥”）中字母“V”（“通氣”）的基礎。然而，高劑量給氧仍存極大爭議（圖1）。因此，現(xiàn)行指南推薦最低氧濃度給氧是合理的。

氧療的時間窗

在動脈血氧分壓達到90-100mmHg時，氧合血紅蛋白的飽和度就已接近飽和。盡管在吸入純氧時，血液中物理溶解的O2是增加的，最大可達到5倍之多，但血液中總氧含量上升并不明顯。然而，血紅蛋白濃度越低，這樣的效果反應越明顯，例如在嚴重的血液稀釋和/或失血時，純氧通氣是有特殊的保護作用的。此外，為了提高安全系數(shù)，常在氣道管理過程中給予吸入純氧。雖然臨床前的數(shù)據(jù)意義仍不明確，但目前還沒有失血性休克期間吸入純氧對機體的影響的相關(guān)研究。

氧療對肺的影響

在常規(guī)大氣壓條件下，“氧中毒”是指肺部的炎癥。在動物研究中，“氧中毒”的發(fā)生需要長期暴露于純氧和/或處于有害的通氣當中，而短時間的肺保護性通氣是不會有害的。在對健康志愿的研究中發(fā)現(xiàn)，暴露于純氧6-25小時后可引起氣管炎和/或肺泡炎的臨床表現(xiàn)及組織學表現(xiàn)。唯一的與患者有關(guān)的數(shù)據(jù)是來自于1972年進行的一項研究，該研究的焦點是針對高氧濃度機械通氣對患者的影響，通氣時間從14小時到30天不等。然而，鑒于該研究發(fā)表的年份，后來的數(shù)據(jù)表明這些干預是不大可能有肺保護作用。

長期的氧中毒肺部表現(xiàn)必須與短時間（數(shù)分鐘）內(nèi)發(fā)生的吸收性肺不張相鑒別，例如麻醉誘導過程中發(fā)生的肺不張。這是由于N2洗脫時伴隨著肺區(qū)域內(nèi)低“通氣/血流”比例所引起，這可以通過應用呼氣末正壓而得以預防。

氧療對血管的影響

高氧血癥可使心率下降及全身血管收縮，從而降低心輸出量。由于在腦循環(huán)和冠脈循環(huán)中血管收縮尤其顯著，故高氧血癥的風險與獲益之間的平衡仍存爭議。到目前為止，這些研究主要是在血流動力學穩(wěn)定的狀況下進行的；因此，在循環(huán)呼吸不穩(wěn)定的情況下高氧血癥的影響仍未確定。高氧血癥引起的血管緊張度增加可使得升壓藥物劑量相應減少。血管收縮與全身消耗減少是一致的，盡管能量守衡的指標仍未發(fā)生改變。實驗數(shù)據(jù)表明，高氧血癥可使心輸出量向更有利內(nèi)臟系統(tǒng)進行重新分布，同時也可使能量代謝過程發(fā)生改變，優(yōu)先利用碳水化合物，從而提高了線粒體的呼吸效率---即ATP的產(chǎn)生與O2的消耗相匹配。

急性冠脈綜合征中的氧療

氧療，是急性冠脈綜合征治療的基礎，由于其可引起冠脈收縮，最近倍受質(zhì)疑。歐洲復蘇委員會指南建議“如果患者處于高碳酸血癥呼吸衰竭風險之中，血氧飽和度應維持在94-98%或88-92%”，同時“氧療應限用于那些低氧血癥、呼吸困難或肺淤血的患者”。直到最近，才有了證據(jù)基礎，這些證據(jù)來自四項臨床研究，收集了超過40年的數(shù)據(jù)。AVOID試驗已對大型臨床研究數(shù)據(jù)的迫切需求作出來應答，該試驗已報告了通過面罩高流量給氧，增加了非低氧血癥心肌梗塞患者的心肌損害、再發(fā)心梗、心律失常及殘余心肌的梗塞面積的風險。

氧療對大腦的影響（創(chuàng)傷性腦損傷，卒中及心跳驟停）

理論上，高氧血癥引起的血管收縮使顱內(nèi)壓（ICP）降低，對腦損傷是有益的。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者在接受高壓氧治療(HBO)過程中ICP是下降的；HBO聯(lián)合后續(xù)的常規(guī)大氣壓下的高氧血癥是可以改善患者的遠期預后的。相反，單純常規(guī)大氣壓下的高氧血癥得到的是模棱兩可的結(jié)果。因為上述相互矛盾的研究結(jié)果，TBI中的高氧血癥仍存爭議。盡管有令人注目的實驗證據(jù)及鼓舞人心的試驗性研究，但是對于卒中和/或顱內(nèi)出血的患者，高氧血癥是有害的，如：缺血性腦損傷。

高氧血癥對腦循環(huán)的影響，以及它潛在的使缺血/再灌注損傷加重的作用，促進了心跳驟停后高氧血癥與預后的關(guān)系的研究。到目前為止，只有回顧性分析數(shù)據(jù)可供參考。在最近的一項Meta分析中，作者推斷認為高氧血癥（PaO2>300mmHg）”…與住院病死率增加是相關(guān)的…“，然而，這”…由于各項研究分析之間的…顯著異質(zhì)性，應該謹慎理解“。

圍術(shù)期的高氧血癥

氧被認為是具有抗菌活性的。以預防手術(shù)部位感染（SSI）為目標的圍術(shù)期高氧血癥已在大于5000例患者中進行了研究。盡管研究結(jié)果意義并不明確，但在一項近期的Meta分析中，作者得出如下結(jié)論，高氧血癥（吸氧濃度80%）降低了擇期手術(shù)和急診手術(shù)術(shù)后SSI的風險，沒有發(fā)生術(shù)后肺不張的主要風險。其中的分子機制目前仍不清楚，細胞因子釋放的增加和減少均有受到影響。然而，除了這些可能的短期獲益，高氧血癥與癌癥患者的遠期（>2年）術(shù)后死亡率增高也是相關(guān)的。

ICU生存的最佳PaO2是多少？

到目前為止，這個問題仍無答案。De Jonge等對回顧性數(shù)據(jù)進行分析，證明了死亡率與動脈血氧分壓之間是呈”U”型關(guān)系的，最低點的氧分壓為15-20kPa（110-150mmHg）。然而，在氧分壓<9 kpa（67mmhg）及="">30 kPa（225mmHg）時，死亡率急劇上升。在最近的一項研究中，Eastwood等確認了低氧血癥的有害影響，但也發(fā)現(xiàn)高氧血癥，氧分壓>40 kPa（300mmHg）并不影響預后。

結(jié)論

基于實驗證據(jù)表明，高氧血癥（如：純氧通氣）是休克治療的基礎，糾正”氧債“至關(guān)重要。然而，”氧中毒“限制了該策略的應用，尤其是在缺血/再灌注的情況下以及長期治療的過程中。近來的一項Meta分析表明，高氧血癥可能與心跳驟停后、卒中及創(chuàng)傷性腦損傷患者的死亡率是相關(guān)的。大部分現(xiàn)存的數(shù)據(jù)是來自那些結(jié)果相互矛盾的，存在異質(zhì)性的觀察性研究，前瞻性隨機性研究數(shù)據(jù)仍很難得到。因此，大家都在熱切地期盼著那些正在進行的大規(guī)模、隨機、對照臨床試驗的結(jié)果。到那時，“保守的“氧療應該是選擇既避免低氧血癥又避免過度高氧血癥的治療。