二、聞診

　　中醫(yī)聞診，主要指耳聽的方法。掌握起來(lái)難度偏大，當(dāng)前的臨床應(yīng)用也不是十分普遍，我們這里不做重點(diǎn)講解。僅舉一例，來(lái)幫助大家理解聞診的價(jià)值。兩月前回老家治療一例咳嗽患者。女，29歲。外感后咳嗽不止，痰黃黏稠量少，飲食減少，大便偏干，經(jīng)服抗生素?zé)o效來(lái)診。聽其咳聲，響亮清脆，似從氣管上段發(fā)出，查舌脈，一派肺火象。只是平素體質(zhì)偏于陰虛，正氣抗邪無(wú)力，所以對(duì)西藥治療不太敏感。當(dāng)時(shí)處以清肺止咳方藥，2劑大減，4劑痊愈。

　　上月回去，此患者又以咳嗽來(lái)診。自云上次咳嗽治好后，由于飲食不節(jié)，多次進(jìn)食過(guò)咸飯菜，導(dǎo)致咳嗽復(fù)發(fā)。已有半月。再聽其咳聲，沉悶少力，似從肺中發(fā)出。脈有虛象。是久咳后，氣陰損耗，邪氣深入所致。處以益氣養(yǎng)陰止咳方藥，4劑。無(wú)疾按：同一患者，同病咳嗽，但兩次診治結(jié)果迥異。聞診在其中發(fā)揮的作用非常重要。第一次咳聲表淺，有力，屬實(shí)證；第二次咳聲深沉，少力，屬虛證。

三、問(wèn)診

　　看過(guò)很多朋友對(duì)四診方法的評(píng)價(jià)，絕大部分都非常推崇脈診。無(wú)疾對(duì)此不做評(píng)論，只舉自己經(jīng)歷的一些實(shí)例出來(lái)，希望給大家的思路一點(diǎn)啟示。

3天前剛剛診治了一例外感發(fā)熱小兒，全程通過(guò)電話和短信息進(jìn)行聯(lián)系，療效較為滿意，現(xiàn)把診治過(guò)程記錄如下。男，8歲。5天前因著涼發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃，當(dāng)晚注射退熱藥和抗生素后，熱退；次日熱起，再次注射，體溫維持在375℃左右。后求以中藥治療。診時(shí)主要表現(xiàn)：發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、咽痛、頭痛。根據(jù)病因和幾個(gè)典型的臨床癥狀，患者當(dāng)屬外感風(fēng)熱之邪，處以銀翹散加防風(fēng)，1劑。藥后體溫持續(xù)在370～374℃之間。次日患兒家長(zhǎng)仍囑其上學(xué)，回家后熱又起，最高達(dá)392℃。再詢問(wèn)病情，惡寒表現(xiàn)消失，不惡寒，反惡熱，呼吸聲粗，有喘象，急處以麻杏石甘湯原方，但因時(shí)晚，無(wú)處購(gòu)藥，只得暫以退熱藥應(yīng)急。昨日清晨服藥后，熱漸退，體溫維持在372℃左右。但覺頭巔頂痛，惡心欲嘔。是外邪入陽(yáng)明象，處以麻杏石甘湯合吳茱萸湯，1劑，分3次服。今天中午聯(lián)系結(jié)果，熱退、痛止，痊愈。

（一）系統(tǒng)問(wèn)診

　　不是科班上課，不需要嚴(yán)格地按照課本來(lái)講解。這里僅將無(wú)疾日常應(yīng)用最多的幾項(xiàng)內(nèi)容（飲食、二便、睡眠、診治經(jīng)過(guò)）向大家介紹一下，并說(shuō)明其意義。

　　以上幾項(xiàng)，是無(wú)論哪類患者，無(wú)疾必問(wèn)的內(nèi)容。這些很普通的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)生的診斷有怎樣的價(jià)值呢？

　　先說(shuō)飲食。中醫(yī)治病與西醫(yī)不同，核心的策略是幫助患者，開展以患者為主體的自救行為，所謂“病為本，工為標(biāo)”。既然患者自身的修復(fù)能力是主體，那么保護(hù)、扶助人體的氣血，就是醫(yī)生首先需要考慮的問(wèn)題。而氣血的來(lái)源，主要在于飲食物。所以中醫(yī)自古就崇尚“保胃氣，存津液”的治療原則。意思是，醫(yī)生治病，最基本也最重要的觀念，就是保護(hù)好患者的脾胃，不要過(guò)度消耗人體的氣血津液。

　　問(wèn)診先問(wèn)飲食狀況，即是希望了解患者當(dāng)前的胃氣強(qiáng)弱，定下用藥的基調(diào)。能食者胃氣盛，不能食者胃氣弱。戰(zhàn)國(guó)廉頗老將要出陣，眾人判定其能否應(yīng)敵的問(wèn)題就是“尚能飯否？”對(duì)于邪氣偏盛的患者，胃氣強(qiáng)則可急攻，胃氣弱則須減量。對(duì)于虛損的患者，胃氣強(qiáng)則可考慮峻補(bǔ)，胃氣弱則必須緩圖。因?yàn)槲笟獠坏袚?dān)運(yùn)化水谷的重要職務(wù)，藥物的消化吸收也必須依賴于胃氣。胃氣不足，又攻伐太過(guò)，則胃氣更損。胃氣不足，則補(bǔ)益之藥難得運(yùn)化，從而出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的現(xiàn)象。

　　再看二便。二便對(duì)人體健康的意義十分重大。一例中風(fēng)患者，神昏3日不醒，西醫(yī)各種療法用盡，只差開顱治療，家屬不允，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。醫(yī)師張口便問(wèn)大便狀況，云五日未行。急以大承氣下之，得便而后神清病轉(zhuǎn)。

　　人體通過(guò)二便，將代謝廢物排出體外。如果排出不得，廢物滯留體內(nèi)，再好的藥物也難以發(fā)揮其治療作用，當(dāng)務(wù)之急是通利二便。反過(guò)來(lái)，如果二便過(guò)于通利，出現(xiàn)腹瀉，小便過(guò)頻等現(xiàn)象，又必須及時(shí)處理，不讓體內(nèi)的精微物質(zhì)過(guò)分外泄。當(dāng)然，不論通利，還是固攝，治療的方法都不僅僅是簡(jiǎn)單的，見便秘就用大黃、番瀉葉攻下，見腹瀉就重用補(bǔ)益固澀藥來(lái)止瀉。如此則常令虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，出現(xiàn)誤治。具體辨識(shí)的方法，我們?cè)谝院蟮膸讉€(gè)章節(jié)中，會(huì)以實(shí)例不斷加深大家對(duì)這些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。

　　接下來(lái)看看睡眠。在上面望神一節(jié)，我們已經(jīng)提到了一些關(guān)于睡眠與神的關(guān)系，下面我們繼續(xù)展開來(lái)認(rèn)識(shí)。睡眠對(duì)于神來(lái)說(shuō)，意義非常重大。人只要處于清醒狀態(tài)，神就在工作；思考問(wèn)題時(shí)，神就在繁忙地工作。人體的一切活動(dòng)，都離不開神的總統(tǒng)協(xié)調(diào)。如果忙碌一天的神，在晚上仍然得不到充分的休息和滋養(yǎng)，長(zhǎng)此以往，神的能力就會(huì)越來(lái)越差，由神管理的方方面面的臟腑器官，也就都有可能出現(xiàn)功能的異常。昨天網(wǎng)診的一位患者，即是由于神的異常，導(dǎo)致全身的不適：焦慮、恐懼、失眠、異常發(fā)熱感、頭痛、大便失常……對(duì)于這樣的患者，用最有效的方法緩解失眠，讓神得養(yǎng)，是當(dāng)務(wù)之急。

　　根據(jù)無(wú)疾的觀察，失眠大體可以分為三類。一種是入睡困難；一種是睡眠淺，夢(mèng)多；一種是早醒后無(wú)法繼續(xù)入睡。第一種，多屬心火所致。神欲入心，但心中有熱（多思輾轉(zhuǎn)即是熱象），神喜清凈，入心不得，從而出現(xiàn)入睡困難。第二種，多屬肝血虛所致。神入心，魂入肝，神魂多并行出入。肝血不足，魂無(wú)法得到充分的滋養(yǎng)，在體內(nèi)游蕩不安，我們就在夢(mèng)中看到了一幕幕電影的上映。第三種，多屬腎精不足。老年人經(jīng)常出現(xiàn)這類表現(xiàn)，即是年老腎精虧損所致。三類雖然可以進(jìn)行如此劃分，但癥狀常常相兼出現(xiàn)，治療也需要相互參照。

　　最后談一下詢問(wèn)診療過(guò)程的意義。人是非常復(fù)雜、精微和寶貴的。任何醫(yī)生都可能出現(xiàn)誤診誤治的情況。詳細(xì)詢問(wèn)患者既往的診治經(jīng)過(guò)，了解以往醫(yī)生的診斷、治療思路，哪些有效，哪些無(wú)效，可以最大限度的為本次治療提供有意義的參考。

　　此外，對(duì)于女性患者，經(jīng)血、白帶的情況都是必須詢問(wèn)的。曾診治一位老年女性，一身虛勞象，健脾益腎疏肝之法皆不效。最后詢問(wèn)白帶情況，才講白帶量極多，每日必須更換兩次內(nèi)褲。處以完帶湯原方，5劑，諸癥大減。

（二）特定問(wèn)診

　　對(duì)于各科疾病，專門的問(wèn)診內(nèi)容太過(guò)龐雜，不可能一一講到。這里僅提供一則無(wú)疾診療的頭痛案，以示特定問(wèn)診之法。希望大家留意無(wú)疾問(wèn)診的過(guò)程。患者女，20歲，以頭痛來(lái)診。

無(wú)疾：頭痛多久了？（了解病程長(zhǎng)短，判斷病情輕重）

患者：自高中時(shí)起，大約4、5年了。

無(wú)疾：頭什么部位痛？（了解病變部位）

患者：左側(cè)偏頭痛。

無(wú)疾：頭痛時(shí)怎樣的痛法？脹痛？刺痛？熱痛？還是？（了解疼痛性質(zhì)）

患者：感覺隨著血管一跳一跳的痛。

無(wú)疾：吃飯好嗎？（常規(guī)問(wèn)診）

患者：一般。

無(wú)疾：大小便狀況？

患者：還好。

無(wú)疾：睡眠怎樣？

患者：經(jīng)常失眠，遇到一點(diǎn)壓力就睡不好。

無(wú)疾：月經(jīng)規(guī)律嗎？（女性必問(wèn)）

患者：時(shí)間還好，一般向后錯(cuò)一兩天。

無(wú)疾：顏色怎樣？有血塊嗎？

患者：顏色偏黑，有塊。

無(wú)疾：血量多嗎？

患者：正常。前3天比較多，持續(xù)1周左右。

無(wú)疾：經(jīng)期腹痛、腰痛嗎？

患者：小肚子痛比較嚴(yán)重，腰痛不明顯。

無(wú)疾：頭痛與月經(jīng)有關(guān)系嗎？

患者：一般月經(jīng)前會(huì)加重，考試前緊張也會(huì)加重。

無(wú)疾：白帶怎樣？

患者：正常。

無(wú)疾：以前頭痛看過(guò)嗎？吃過(guò)哪些藥？

患者：沒有好好看過(guò)，只是吃些止痛片。

　　好了，通過(guò)上述的問(wèn)診，你了解特定問(wèn)診與系統(tǒng)問(wèn)診的大體內(nèi)容了嗎？面對(duì)這位患者，你會(huì)作出怎樣的診斷呢？

（本文僅供中醫(yī)愛好者學(xué)習(xí)交流）

作者：天下無(wú)疾