發(fā)生重特大事故，事故調(diào)查組往往信誓旦旦：“要深入調(diào)查，給人民群眾一個(gè)滿意的答卷”?？烧{(diào)查報(bào)告一出來(lái)，結(jié)果群眾不滿意，認(rèn)為事故被“輕描淡寫(xiě)”；被追究責(zé)任的當(dāng)事人也不滿意，認(rèn)為自己遭受的是無(wú)妄之災(zāi)。為什么兩頭不滿意呢？因?yàn)?，無(wú)論是國(guó)務(wù)院組成的事故調(diào)查組，還是省、市級(jí)別的事故調(diào)查組，炮制出的調(diào)查報(bào)告往往語(yǔ)意含糊，結(jié)論沒(méi)有邏輯，責(zé)任追究不講道理。

一份真正經(jīng)得起歷史考驗(yàn)的調(diào)查報(bào)告，必是不受媒體輿論捆綁，不受長(zhǎng)官意志干預(yù)的，必是客觀公正、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。我們做到了嗎?/span>

一、事故調(diào)查報(bào)告缺乏清楚的表達(dá)

2016年7月23日，北京延慶區(qū)八達(dá)嶺野生動(dòng)物園發(fā)生一起東北虎傷人事件，造成1死1傷。

延慶區(qū)組成事故調(diào)查組，匯聚各路安全生產(chǎn)專家學(xué)者、政府精英展開(kāi)調(diào)查。調(diào)查組對(duì)事故原因認(rèn)定：造成此次事件的原因：一是傷者趙某未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，對(duì)園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會(huì)，擅自下車，導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。二是周某見(jiàn)女兒（即傷者趙某）被虎拖走后，救女心切，未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，施救措施不當(dāng)，導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。

問(wèn)題出在傷者與死者身上，與事故單位沒(méi)關(guān)系。這一切都說(shuō)得過(guò)去，沒(méi)問(wèn)題。可是，事故調(diào)查組對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定就很奇葩了。

結(jié)合原因分析，調(diào)查組認(rèn)定：“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

這很怪?！安粚儆谏a(chǎn)安全責(zé)任事故”啥意思？是根本就不屬于“事故”嗎？或者屬于事故，但不屬于“責(zé)任事故”？又或者屬于責(zé)任事故，但不屬于“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”？這語(yǔ)言表達(dá)，極盡含糊之能事，給人們留下無(wú)限遐想的空間。

而且無(wú)論如何理解，這事故定性都是有問(wèn)題的。如果不屬于“事故”，或者不屬于“生產(chǎn)安全事故”，那么安監(jiān)等部門(mén)根本就沒(méi)有權(quán)力介入事故調(diào)查，這事故調(diào)查報(bào)告就是一紙空文。如果說(shuō)屬于生產(chǎn)安全事故，但不是“責(zé)任事故”，那么從原因看，傷者和死者都是有責(zé)任的，怎么能說(shuō)是非責(zé)任事故呢？

依我看，這事故是典型的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的意外事件，屬于生產(chǎn)安全事故，也是責(zé)任事故。其定性應(yīng)該是：該事故是由傷者和死者承擔(dān)全部責(zé)任的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

為什么就不能干干脆脆把事情說(shuō)清楚呢？是因?yàn)榇嬖跈?quán)力和利益的博弈？還是為了安撫騷動(dòng)的社會(huì)輿論？又或許，這種含糊不清、大而化之的表達(dá)方式，本就是我們傳統(tǒng)思維習(xí)慣、傳統(tǒng)文化的產(chǎn)物吧。

二、事故原因的因果性和過(guò)錯(cuò)性

某個(gè)事件或因素能成為事故的原因，有兩個(gè)必備的條件：一是過(guò)錯(cuò)性，二是因果性。

事故單位負(fù)責(zé)人違法亂紀(jì)，事故前賭博嫖娼，這是過(guò)錯(cuò)，但與事故的發(fā)生沒(méi)有因果關(guān)系，所以不構(gòu)成事故的原因。事故單位如果不招攬這名傷亡員工，又或者傷亡者的父母當(dāng)年不生下這孩子，這事故當(dāng)然也不會(huì)發(fā)生，這是有因果性，但沒(méi)有過(guò)錯(cuò)性，同樣也不能認(rèn)定為“事故原因”。

這是極端的例子，我們一眼就能看出其荒謬。但事故調(diào)查報(bào)告中，有些事情的非過(guò)錯(cuò)性或非因果性不那么明顯，一不注意便堂而皇之地納入了“事故原因”。

這是目前我們事故調(diào)查報(bào)告存在的最大問(wèn)題！

三、不講過(guò)錯(cuò)性的表現(xiàn)：將技術(shù)原因作為直接原因

我國(guó)事故調(diào)查分析的主要依據(jù)是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442—86）。按照該標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成事故直接原因的，一是“機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)”，二是“人的不安全行為”。無(wú)論是“不安全狀態(tài)”還是“不安全行為”，都體現(xiàn)為一種具體的過(guò)錯(cuò)。機(jī)器設(shè)備按照安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)該有的安全防護(hù)裝置缺失，這是明確具體的“不安全狀態(tài)”；員工應(yīng)該系安全帶，圖方便不系，這是明確具體的行為過(guò)錯(cuò)。

奇怪的是，很多事故調(diào)查報(bào)告都將事故的技術(shù)原因分析作為事故“直接原因”。

天津“8·12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告中，事故直接原因被認(rèn)定為：“瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱內(nèi)的硝化棉由于濕潤(rùn)劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸?！?/p>

這哪里是事故直接原因？這分明就是事故的技術(shù)原因分析。這“原因”沒(méi)有講瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)到底有哪些地方違反了安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，存在“物的不安全狀態(tài)”；沒(méi)有講有什么人操作失當(dāng)，存在“人的不安全行為”。事故原因的“過(guò)錯(cuò)性”被調(diào)查人員完全拋諸腦后了。

至于從直接原因出發(fā)，層層推演事故的間接原因，這事更被調(diào)查報(bào)告完全忽略了。

不講事故原因的過(guò)錯(cuò)性，你卻要追究這么多人的“責(zé)任”，這當(dāng)然難以令當(dāng)事人信服。

四、不講因果性的表現(xiàn)：只知道羅列事故單位和監(jiān)管單位過(guò)失，沒(méi)有因果關(guān)聯(lián)性的論述

事故單位有可能會(huì)有很多過(guò)失，但不一定成為事故原因。例如，事故單位沒(méi)有建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，沒(méi)有對(duì)員工進(jìn)行有效的安全培訓(xùn)，這當(dāng)然是過(guò)錯(cuò)。但如果事故發(fā)生并不源于員工的錯(cuò)誤行為，“沒(méi)有培訓(xùn)”與事故沒(méi)有因果關(guān)系，那就不能將“缺乏培訓(xùn)”作為事故原因。又例如，事故單位沒(méi)有建立安全隱患排查制度，沒(méi)有對(duì)事故隱患進(jìn)行排查，這也是過(guò)錯(cuò)。但如果事故的發(fā)生不是因?yàn)橛小拔锏牟话踩珷顟B(tài)”，事故單位的設(shè)備、環(huán)境都是安全的，事故的發(fā)生純粹是人為的操作失誤導(dǎo)致，那么“沒(méi)有安全隱患排查”自然也不能作為事故原因。

天津“8·12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告羅列了事故單位10大罪狀。這些“罪狀”肯定都符合事實(shí)，有些與事故也有因果關(guān)系。例如，“違規(guī)存放硝酸銨”，還有“嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)、超量存儲(chǔ)”（這其實(shí)屬于事故直接原因，但寫(xiě)調(diào)查報(bào)告的人根本沒(méi)有意識(shí)到），這是有因果性的。但還有很多的“罪狀”與事故沒(méi)有因果性，至少，事故調(diào)查報(bào)告缺少這方面清晰的論述。

舉例而言，調(diào)查報(bào)告說(shuō)，事故單位瑞海公司“安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失”，員工“對(duì)危險(xiǎn)品防護(hù)知識(shí)的了解僅限于現(xiàn)場(chǎng)不準(zhǔn)吸煙、車輛要帶防火帽等，對(duì)各類危險(xiǎn)物質(zhì)的隔離要求、防靜電要求、事故應(yīng)急處置方法等均不了解”?？墒?，員工到底做錯(cuò)了什么而導(dǎo)致事故發(fā)生呢？他的錯(cuò)誤與“安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失”又有何關(guān)聯(lián)呢？調(diào)查報(bào)告對(duì)這方面“因果性”的論述是極不完整的。

此外，天津“8·12”事故調(diào)查報(bào)告出現(xiàn)監(jiān)管單位“未按規(guī)定開(kāi)展日常監(jiān)管”等諸多問(wèn)題，這些問(wèn)題的“過(guò)錯(cuò)性”以及與事故的“因果性”都沒(méi)有論述。如果上級(jí)有明文規(guī)定，對(duì)瑞海公司這樣的企業(yè)每年必須檢查一次或多次，而監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有履行，這可以叫有過(guò)錯(cuò)。否則，監(jiān)管部門(mén)一個(gè)兩個(gè)企業(yè)或場(chǎng)所沒(méi)有檢查到位，這很正常，是不能成為“過(guò)錯(cuò)”的。而且即使有這樣的過(guò)錯(cuò)，因果性呢？小偷違法偷東西，與警察沒(méi)有及時(shí)抓到他，又有多大的關(guān)聯(lián)呢？即便有關(guān)聯(lián)，這關(guān)聯(lián)性夠得著刑事犯罪嗎？

五、事故調(diào)查報(bào)告未區(qū)分兩類不同責(zé)任

因?yàn)橐蛔谳^大事故，我被事故調(diào)查組問(wèn)話。調(diào)查人員劈面就問(wèn)：“你覺(jué)得這次事故的發(fā)生你有責(zé)任嗎？”

這很難回答。如果我說(shuō)沒(méi)責(zé)任，那是態(tài)度不好，不肯認(rèn)真反省；如果我說(shuō)有責(zé)任，那么對(duì)方說(shuō)不定就坐實(shí)了我頭上的“罪名”，給我一個(gè)處分。

我想了想，回答說(shuō)：“我當(dāng)然有責(zé)任，安全生產(chǎn)人人有責(zé)，我作為安全監(jiān)管部門(mén)的干部，對(duì)這次事故無(wú)論如何是有責(zé)任的，是需要認(rèn)真檢討，認(rèn)真反省的。不過(guò)，我沒(méi)有具體的過(guò)錯(cuò)！”

很顯然，事故調(diào)查人員對(duì)監(jiān)管責(zé)任的追究沒(méi)有區(qū)分“過(guò)錯(cuò)責(zé)任”與“領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任”。過(guò)錯(cuò)責(zé)任以過(guò)錯(cuò)為前提，例如領(lǐng)導(dǎo)干部錯(cuò)誤的決策導(dǎo)致事故，這就要承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，嚴(yán)重的屬于瀆職犯罪。不過(guò)，領(lǐng)導(dǎo)干部有時(shí)候雖然沒(méi)有具體的過(guò)錯(cuò)，但因?yàn)樗幵谶@個(gè)崗位，他就需要承擔(dān)責(zé)任，這就是“領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任”。

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是不講因果性和過(guò)錯(cuò)性的，純粹就是“因崗獲罪”。但是，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的承擔(dān)方式是柔性的，是對(duì)自己既往的工作進(jìn)行檢討反省，最嚴(yán)重也不過(guò)是“引咎辭職”。例如韓國(guó)沉船事故，韓國(guó)總理雖沒(méi)有具體過(guò)錯(cuò)，他也不得不引咎辭職，這承擔(dān)的就是領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

我們因?yàn)闆](méi)有區(qū)分領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與過(guò)錯(cuò)責(zé)任，事故調(diào)查報(bào)告一股腦兒全部寫(xiě)成“事故責(zé)任”或“監(jiān)管責(zé)任”。那些沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)然就不服氣了。更有甚者，有些沒(méi)有具體過(guò)錯(cuò)，本來(lái)只該承擔(dān)事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，竟然被追究刑責(zé)，這無(wú)論如何是說(shuō)不過(guò)去的。

六、誰(shuí)動(dòng)了你的奶酪？

這幾天區(qū)里要出臺(tái)一個(gè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)劃分的文件。各相關(guān)單位匯聚精英骨干，徹夜研究，圍繞文件中片言只字聚訟不休。目的只有一個(gè)，就是盡量把自己的安全監(jiān)管責(zé)任弄得小一點(diǎn)，生怕自己一不小心就在事故處理中攤上“大事”，承受不該承受的安全生產(chǎn)“監(jiān)管責(zé)任”。

我心里暗暗冷笑。這職責(zé)文件其實(shí)沒(méi)多大意義，真正發(fā)生重特大事故，事故責(zé)任的追究全憑調(diào)查人員的喜好，可以不講過(guò)錯(cuò)性，不講因果性，不區(qū)分過(guò)錯(cuò)責(zé)任與領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，哪里有你說(shuō)話的份兒？

是誰(shuí)動(dòng)了你的奶酪，你想明白了嗎？