3.腎臟病三焦兼證的辨治

腎臟病的三焦兼證是與三焦水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)不暢等基本病理密切相關(guān)，但又不能用三焦寒化或熱化證進(jìn)行歸類的證候。

（1）兼食滯證：

主證：腹脹腸鳴，矢氣頻轉(zhuǎn)，大便稀溏，臭如敗卵，舌質(zhì)紅，苔濁膩、脈沉澀或滑。

治則：消食導(dǎo)滯。

方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯散加減。

（2）兼氣郁證

主證：胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)；，病情隨情緒波動(dòng)而增減，噯氣、善太息， 腹中痞塊聚散無(wú)常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。

治則：行氣解郁。

方藥：柴胡四逆湯（自擬方：柴胡20g,黃芩15g，黨參15g，半夏12g，枳實(shí)15g，白芍15g，郁金15g，青皮15g，生姜9g，炙甘草9。）

（3）兼溺毒證：

主證：面色污穢，胸悶咳喘，氣短心悸，泛惡嘔吐，納呆食減，口膩味穢，脘腹痞脹， 神識(shí)呆鈍，皮膚瘙癢，鼻衄牙宣，舌苔污濁。

治則：芳香化濁，通腑瀉濁。

方藥：蘇葉黃連湯合調(diào)胃氣湯加減。

（4）兼血瘀證：

主證：定位刺痛、夜間加重，肢體麻痛或偏癱， 肌膚甲錯(cuò)， 皮膚紫暗有瘀斑或瘀點(diǎn)， 舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈色紫怒張，脈澀。

治則：活血化瘀。

方藥：桃紅四物湯加減。

4.腎臟病三焦病證傳變特點(diǎn)：

腎臟病三焦病證與外感溫?zé)嵝约膊∠嗤?，均具有“始上焦、終下焦”（《溫病條辨》）的傳變規(guī)律。即腎臟病初期始于上焦，從上焦再傳入中焦，最后深入下焦。

由于感邪性質(zhì)不同，體質(zhì)類型有異，所以腎臟病的三焦病證的發(fā)生與演變不一定都按照上述固定程序。如濕熱病邪直犯中道，困阻脾胃，病起于中焦者有之；或已有腎臟宿疾，邪氣伏藏，正邪相持，常常在感邪后因加而發(fā)，則病起于下焦者亦有之。

在腎臟病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，中焦證未罷而又見下焦證者，故上焦、中焦、下焦病變不能截然劃分。此在《傷寒論》六經(jīng)辨證中稱為“并病”；也可在腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，上、中焦病證或上、下焦病證以及三焦病證同時(shí)出現(xiàn)，此同《傷寒論》六經(jīng)辨證的“合病”。

5.腎臟病三焦證治法總則：

腎臟病三焦病證的基本病理主要表現(xiàn)為水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)不暢等。因此，針對(duì)三焦的基本病理，當(dāng)以“斡旋三焦”為三焦證治法總則。斡旋者治理，調(diào)節(jié)之意。它包括調(diào)水火以理三焦，理三臟以助氣化，疏肝氣以暢氣機(jī)三個(gè)方面。

5.1調(diào)水火以理三焦：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“水火者，陰陽(yáng)之征兆也”。調(diào)三焦水火即有燮理人體陰陽(yáng)之意。從而收到“陰平陽(yáng)秘”三焦乃治之作用。此乃治療腎臟病三焦病證重要法度。臨床上，在調(diào)理三焦水火之時(shí)，既要注意水盛火衰，火旺水虧之三焦水火的對(duì)立斗爭(zhēng)；同時(shí)要重視“水中求火，火中求水”之三焦水火的依存、互根，方能收到有的效果。對(duì)此，筆者最喜用仲景金匱腎氣丸，以其作為調(diào)節(jié)三焦水火最佳良方。對(duì)于火旺水虧者，于此方中少用桂附，多用生地加知柏，可收善補(bǔ)三焦之水者，當(dāng)從火中求水之效；水盛火衰者，在方中重用桂附，少用生地，則收善補(bǔ)三焦之火者，當(dāng)從水中求火之功。

5.2理三臟以助氣化：三焦是水液運(yùn)行的通道，三焦運(yùn)行水液作用，亦稱“三焦氣化”作用。三焦氣化正常是水液代謝協(xié)調(diào)平衡的保障，若三焦氣化失常，則有水泛高原，留中脘，亂二便之病理變化。然而，三焦氣化之常與肺、脾、腎三臟息息相關(guān)，誠(chéng)如《本草鉤元·人尿》所言：“氣化者，三焦為元?dú)庵?，乃水中之火，根于腎，際于肺，升降于脾。故下焦治在腎，中焦治在脾，上焦治在肺”。故治療三焦氣化失常當(dāng)以調(diào)理肺、脾、腎為先。其中治腎重調(diào)水火，此以腎為水火之宅，火蒸騰水而化生腎氣，是腎之氣化功能正常發(fā)揮，“腎主水”功能不失常度的重要保證。故對(duì)于腎之氣化失司，腎關(guān)開闔失常而引發(fā)水腫者，當(dāng)從調(diào)腎中水火以收功，故仲景真武湯溫陽(yáng)利水，豬苓湯育陰利水堪當(dāng)效法。治脾重在燥濕升清，是以脾喜燥惡濕，而以升為健，脾之運(yùn)化治水功能的發(fā)揮，是以干燥升散之內(nèi)在狀態(tài)為前提，故蒼白二術(shù)健脾燥濕，升麻，葛根升清散津皆可在臨床選用。治肺重調(diào)宣肅，臨床上，肺之宣肅功能主要表現(xiàn)為肺之布散水津，肅降濁液，治理水濕等方面。是肺之氣化功能正常的重要體現(xiàn)。故筆者臨床上常以麻黃宣發(fā)與杏仁苦降相伍，以行肺氣而調(diào)治節(jié)，從而收肺氣行，則一身之濕亦隨氣而行之功。

5.3疏肝氣以暢氣機(jī)：

三焦氣機(jī)是以三焦水火的升、降、出、入為基本特點(diǎn)， 氣機(jī)不暢，水火郁滯是產(chǎn)生水濕、濕熱的重要因素。肝主疏泄，具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，使之通而不滯、散而不郁。故對(duì)三焦氣機(jī)不暢，水火郁滯有疏通，利導(dǎo)和暢達(dá)的作用。臨床上筆者最喜用自擬的柴胡四逆湯，是方在小柴胡湯與四逆散方基礎(chǔ)上略加化裁，以收舒肝理脾，調(diào)達(dá)氣機(jī)，通暢三焦之功。驗(yàn)之臨床，是方如能恰當(dāng)運(yùn)用，確能收到“ 上焦得通，津液得下，胃氣因和”之調(diào)和肝脾，暢達(dá)上下，交通內(nèi)外之效。

6.腎臟病三焦證的分治：

腎臟病三焦證分治是針對(duì)腎臟病三焦病證的各自特點(diǎn)而采用的不同治療方法：

6.1上焦證宜宣調(diào)：以辛散苦降 ，芳香宣化之品， 重在順應(yīng)肺之宣降之性，開胸中郁結(jié)之氣。藥用麻黃、荊芥、桑白皮、蟬蛻辛散輕宣肺氣；杏仁、炙枇杷葉、旋覆花苦降肺逆；佩蘭、藿香、蘇葉芳香宣化肺中濕濁之邪等。

6.2中焦證宜疏調(diào)：以辛開苦降，疏肝利膽之品，功在辛開脾滯助脾運(yùn)，苦降胃逆燥濕邪，從而恢復(fù)脾胃升降之機(jī)，重建脾胃納化之功。 藥如半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、枳實(shí)等辛開脾胃郁結(jié)之氣；黃芩、黃連等苦燥中焦?jié)駶嶂?；更參以柴胡、郁金、茵陳疏肝利膽之藥以協(xié)調(diào)脾胃升降，輸化中焦?jié)駶嶂暗取?/p>

6.3下焦證宜通調(diào)：以淡滲涼清，辛通溫運(yùn)之品， 重在助腎與膀胱氣化，滲利下焦?jié)駸嶂啊?藥用通草、茯苓皮、豬苓、車前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、山梔等淡滲 涼清之品以清膀胱濕熱之邪 ；以烏藥、桂枝、制附子等辛通溫運(yùn)之品以助腎之氣化功能。

腎臟病的三焦辨證源于吳氏三焦辨證理論與方法，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，以期成為中醫(yī)腎臟病的辨證論治基本方法之一。在運(yùn)用本法辨治腎臟病，要牢牢抓助三焦及其所屬臟腑的水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)郁滯的基本病理，對(duì)上、中、下焦的主要臨床證候及其合或并證詳加辨識(shí)，并結(jié)合兼證進(jìn)行辨證論治。在治療過(guò)程中既要把握斡旋三焦的治療總則，又要注意三焦分治的區(qū)別對(duì)待，方能取得較好療效。