郝萬山：臨床應(yīng)用麻杏甘石湯的三點體會

我們是最好的人 2016-12-21

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關(guān)鍵詞：麻杏甘石湯

　　麻杏甘石湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏組方，是《傷寒論》經(jīng)典方劑之一。本文是傷寒大家郝萬山老師在咳喘方面臨床應(yīng)用麻黃類方劑——麻杏甘石湯方的幾點臨床體會，希望能對正在學(xué)傷寒的各位有所幫助。

　　一、與表熱證

　　柯韻伯說麻杏甘石湯是“大青龍湯之變局，白虎湯之先著”（《傷寒附翼》卷上），這是很有見地的。大青龍湯主藥是麻黃與石膏相配，因其主治表寒里熱證中的表寒重而里熱輕者，所以麻黃用至六兩，石膏僅用如雞子大。

　　麻杏甘石湯主藥也是麻黃與石膏相配，主治同為表寒里熱證，但麻黃僅用四兩，而石膏卻增至半斤，由此可知其所主治的是表寒輕而里熱重的表寒里熱證。這是兩方同中有異之處。至于白虎湯證，則純屬陽明里熱之證，已無表證可言。從麻黃湯證，到大青龍湯證，到麻杏甘石湯證，再到白虎湯證，是病邪由表入里，病性由寒化熱，即從表寒到里熱的一個逐漸發(fā)展變化的過程，其先后次序是十分清楚的。

　　柯氏的看法突出地說明了麻杏甘石湯證在這一變化過程中正處在表寒重而里熱輕的大青龍湯證之后，和邪已完全化熱入里的白虎湯證之先。這樣看待麻杏甘石湯，便于臨床辨證使用。

　　二、與銀翹散、白虎湯的異同

　　《傷寒論》太陽病篇第6條說：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！钡凶C而無方?？马嵅鲝堄寐樾痈适瘻?，這是值得商榷的。吳鞠通的《溫病條辨·上焦篇》說：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫……但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”其證與《傷寒論》第6條相對照，顯然是一致的，并且補充了方治，即表熱證應(yīng)以銀翹散辛涼清解。銀翹散中的主藥金銀花、連翹，既能清熱解毒，又能向外散透；并配薄荷、荊芥穂、香豉之類，以增強其辛散解表之力，故為辛涼解表的良方。

　　此方配伍周密，臨床使用時不要隨便改動，對衛(wèi)分表熱證是有卓著療效的。近時一般常把板藍(lán)根沖劑通用于感冒，認(rèn)為感冒是病毒感染所致，治法必須清熱解毒，這就完全脫離了中醫(yī)理論的軌道。板藍(lán)根乃寒藥，不僅不能向外透散，且其清熱之力是向內(nèi)的，故表熱證不宜使用，而表寒證就更不可用了。

　　又如達(dá)原飲，因其方中有草果、厚樸、檳榔等苦溫藥，故燥濕力大；又有黃芩、白芍、知母等苦寒藥，可清熱瀉火，用于濕溫病之濕重?zé)彷p者療效頗佳。但近時有人說，達(dá)原飲好就好在是一個具有廣譜抗菌作用的方子。若依照這一理論，推而廣之用于臨床，則對熱重濕輕者必難取效，而對有熱無濕者豈不等于火上澆油。我并不反對單味中藥和復(fù)方的現(xiàn)代藥理研究，但不能離開中醫(yī)理論去運用中藥方劑。從溫病衛(wèi)氣營血辨證的角度來看，銀翹散證是衛(wèi)分證；麻杏甘石湯證則是衛(wèi)、氣分證，即表寒未凈，而里熱已熾，表里衛(wèi)氣俱病，但重點在里、在氣；白虎湯證則全屬氣分里熱證。從銀翹散證，到麻杏甘石湯證，再到白虎湯證，也即從衛(wèi)分證，到衛(wèi)、氣分證，再到氣分證。概念明確，階段清楚，不容混淆。

　　三、“汗出”與“無大熱”問題

　　《傷寒論》第63條說：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條說：“下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！眱蓷l汗、下治法雖異，但其變證汗出而喘、無大熱則同?？马嵅J(rèn)為有汗不得用麻黃，“汗出”應(yīng)改為“無汗”；無大熱不得用石膏，“無大熱”應(yīng)改為“大熱”。即“無汗而喘，大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”（《傷寒論注》卷二）。

　　此說貌似有理，實則謬誤。有汗不得用麻黃，當(dāng)指麻黃湯；無大熱不得用石膏，只能說是指白虎湯。麻黃湯方后注有“覆取微似汗”，麻杏甘石湯方后則無此要求，可見麻杏甘石湯之意不在用麻黃發(fā)汗解表，而在重用石膏清里，只是因為表有余寒未凈，稍用麻黃宣透肺氣而已。由于邪熱壅肺，肺氣失宣，即使有汗，也多汗出不透，時有時無。用少量麻黃配大量石膏，在清里熱為主的基礎(chǔ)上，解表宣肺透邪，極合病情?，F(xiàn)用于治療急性肺炎，屬風(fēng)寒外束、肺熱熾盛，證見微惡寒、發(fā)熱甚、口渴、咳喘、表寒輕而里熱重者，療效很高。但臨床有一種傾向，凡經(jīng)確診為大葉性肺炎，即不加辨證，統(tǒng)統(tǒng)用之，其弊端不少，有時有效，有時則反使病情惡化。肺炎初起多為肺衛(wèi)分證，進(jìn)而為肺氣分證。當(dāng)衛(wèi)分未盡，而氣分已甚時，則為本方所適應(yīng)的肺衛(wèi)、氣分證。若邪已全入肺氣分，當(dāng)用專清氣分肺熱之方，就不應(yīng)再用麻黃了。若由肺氣分深入營血分，熱傷血絡(luò)而見咳血、咳吐鐵銹色痰，甚至逆?zhèn)餍陌?，神昏譫語，或肝風(fēng)內(nèi)動，痙厥瘛疭的，則當(dāng)清宮開竅、涼肝息風(fēng)，本方就更不可用了。

　　總之，麻杏甘石湯適用于上焦肺衛(wèi)、氣分證，即衛(wèi)分證輕、氣分證重者。臨床使用，應(yīng)以喘為主證，汗之有與無，身熱之甚與微，只供在處方時具體決定藥物劑量作參考。無汗者麻黃量可稍增多；大熱者石膏量宜更重；微熱者石膏量宜減輕。

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