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2011年7月25日，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，今年以來(lái)上海醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)不斷加大對(duì)各類(lèi)醫(yī)保違規(guī)違法案件的查處力度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度建設(shè)。今年5月1日，《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（下稱(chēng)《醫(yī)保監(jiān)管辦法》）開(kāi)始實(shí)施，這是針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管而頒布的全國(guó)第一部以地方政府規(guī)章形式發(fā)布的的規(guī)范性文件，為相關(guān)案件的查處提供了法規(guī)依據(jù)。
上海相關(guān)部門(mén)在開(kāi)展一系列聯(lián)合執(zhí)法、監(jiān)督檢查、宣傳教育等活動(dòng)的同時(shí)，再次呼吁全體市民參與到構(gòu)筑醫(yī)保安全的行動(dòng)中來(lái)，積極舉報(bào)騙保販藥違法活動(dòng)的線索，共同抵制損害公共利益的不法行為，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
一、冒用他人醫(yī)保卡，竟使活人變“死人”
在上海某三級(jí)醫(yī)院住院治療的安徽人許某，因肝癌病情加重，醫(yī)治無(wú)效，于2011年5月1日死亡。在家人為其辦理死亡證明時(shí)，卻遇到了麻煩，因?yàn)樵S某住院登記時(shí)用的不是自己的名字，而是上海參保人員沈某的名字。病歷上記錄的是沈某死亡，許某家屬卻要求院方出具許某的死亡證明。
醫(yī)生根據(jù)相關(guān)規(guī)定，拒絕了家屬的要求。家屬不得不承認(rèn)許某為貪圖少付醫(yī)療費(fèi)用，借用了沈某的醫(yī)?？ㄗ≡褐委煛Ｉ蚰骋粋€(gè)大活人，因出借醫(yī)?？ńo他人使用，轉(zhuǎn)眼間變成一個(gè)“死人”。為拿到死亡證明，許某家屬無(wú)奈只好到醫(yī)保管理部門(mén)，請(qǐng)求更改醫(yī)保就醫(yī)記錄，將沈某從“死人”變成活人。
市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在查實(shí)有關(guān)情況后，依據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，責(zé)令沈某退回因出借醫(yī)?？ū幻坝玫尼t(yī)保基金3543元，并對(duì)其給予了行政罰款1000元。同時(shí)告誡相關(guān)醫(yī)院，加強(qiáng)對(duì)就醫(yī)參保人的醫(yī)?？ㄐ畔⒑藢?duì)工作，避免再次發(fā)生類(lèi)似事件。
案例分析：醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T的就醫(yī)憑證，也是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證。冒用他人醫(yī)?？?，不僅會(huì)造成醫(yī)?；鸬膿p失，也干擾了參保人員的正常就醫(yī)，損害了參保人員的利益。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》明確規(guī)定冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證屬于違規(guī)行為，應(yīng)責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處以警告或100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款，還可以改變其記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月。
二、不知情出借醫(yī)?？?，疏忽犯大錯(cuò)
今年4月底，醫(yī)保部門(mén)在與經(jīng)偵總隊(duì)聯(lián)合執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)一張醫(yī)?？◤?SPAN lang=EN-US>2008年1月起至2011年3月，發(fā)生不屬于本人看病的總費(fèi)用共計(jì)58081.7元，而持卡人楊某對(duì)于醫(yī)保卡長(zhǎng)期出借給藥販的情況完全不知。
原來(lái)，楊某因身體不好，醫(yī)?？ㄩL(zhǎng)期交給弟媳孫某保管。孫某以幫楊某代配藥為由，長(zhǎng)期將楊某的醫(yī)?？ǔ鼋杞o了藥販，并從中收取好處費(fèi)。而對(duì)弟媳充分信任的楊某從未產(chǎn)生過(guò)懷疑。目前此案已移交公安機(jī)關(guān)正在審理中。
案例分析：出借醫(yī)?？ㄒ矊儆谶`規(guī)行為，《醫(yī)保監(jiān)管辦法》第十八條對(duì)個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為作了明確規(guī)定，其中就包括將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用的行為。對(duì)違規(guī)人員應(yīng)責(zé)令其退回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處警告或罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，還可以改變其記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月。
醫(yī)保管理部門(mén)在此提醒廣大參保人員，醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的救命錢(qián)，管好用好自己的醫(yī)保卡，不僅是對(duì)自己負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)。每一位參保人員都應(yīng)該增強(qiáng)防范意識(shí)，自尊自愛(ài)，不要為貪圖一點(diǎn)蠅頭小利隨意出租、出借自己的醫(yī)?？?，不給不法分子以可乘之機(jī)。
三、醫(yī)院違規(guī)偽造憑證被暫停醫(yī)保結(jié)算資格
2010年3月，市醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)接到群眾舉報(bào)，反映某醫(yī)院存在嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該院的多個(gè)科室擅自為尚未出院的參保病人辦理虛假出院手續(xù)，并將其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)冒用其親屬醫(yī)?？ê蛡卧熳≡翰∈返姆绞竭M(jìn)行結(jié)算，共發(fā)生違規(guī)結(jié)算43人次。另經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院2009年共發(fā)生不合理住院共676人次，違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用合計(jì)達(dá)25.86萬(wàn)元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）對(duì)該醫(yī)院給予全市通報(bào)批評(píng)，追回違規(guī)結(jié)算費(fèi)用，行政罰款5萬(wàn)元。同時(shí)對(duì)違規(guī)的相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保結(jié)算資格。
案例分析：“假出院”是典型的偽造病史記錄結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為?！夺t(yī)保監(jiān)管辦法》第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）中明確了“以偽造或者變?cè)斓牟∈酚涗?、處方、帳目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的”屬于嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，追回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處以警告或3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。最近，醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，嚴(yán)禁各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為，并將建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，加大檢查和處罰力度。
四、醫(yī)生違規(guī)開(kāi)藥被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格
2010年5月25日，浦東新區(qū)六里派出所接到市民送來(lái)的一個(gè)無(wú)人認(rèn)領(lǐng)的包裹。據(jù)介紹，包裹是該市民在公交車(chē)上發(fā)現(xiàn)的。民警在清點(diǎn)包裹時(shí)，發(fā)現(xiàn)里面除了現(xiàn)金和其他物品外，還有14張參保人員的醫(yī)?？?。值班民警警覺(jué)地意識(shí)到失主可能存在收購(gòu)、租用醫(yī)?？ǖ南右?，于是根據(jù)包裹里面的信息，聯(lián)系上失主傅某。傅某來(lái)到派出所，在無(wú)法說(shuō)出包內(nèi)醫(yī)?？▉?lái)源和用途的情況下，不得不承認(rèn)了收購(gòu)租用醫(yī)?？ㄅ渌庁溬u(mài)的事實(shí)。
經(jīng)調(diào)查，2008年1月至2010年4月期間，傅某采用小恩小惠再按次或按月付費(fèi)的方式，從他人處收集了44張醫(yī)保卡，到多家定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)代配藥的方式大肆開(kāi)藥，再低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)給藥販子牟利，總計(jì)騙取醫(yī)?；鸾?SPAN lang=EN-US>50萬(wàn)元。近日，傅某已被浦東新區(qū)法院以詐騙罪一審判處有期徒刑10年6個(gè)月，罰金2萬(wàn)元。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，傅某超量配購(gòu)的藥品絕大多數(shù)都是兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三位醫(yī)生開(kāi)出的，藥品價(jià)值少則五六萬(wàn)元，多則20多萬(wàn)元。這些醫(yī)生完全無(wú)視診療常規(guī)和醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定，對(duì)傅某持多張醫(yī)?？ň歪t(yī)開(kāi)藥的異常行為視而不見(jiàn)，在本應(yīng)記錄診療情況的就醫(yī)記錄冊(cè)上未寫(xiě)一字，為傅某的騙保行為大開(kāi)方便之門(mén)。調(diào)查顯示，傅某曾一次持10張醫(yī)?？ǖ缴鲜瞿澄会t(yī)生處開(kāi)藥，從掛號(hào)到結(jié)算不超過(guò)2分鐘。日前，市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦已分別對(duì)該案中涉及的違規(guī)醫(yī)務(wù)人員給予吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等處罰。
案例分析：傅某騙保案暴露出一些醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，違背職業(yè)操守，無(wú)視診療常規(guī)和醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)用藥的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)開(kāi)藥，給不法分子以可乘之機(jī)?！夺t(yī)保監(jiān)管辦法》第二十條（對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的其它處理措施）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室或工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，可暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付。
7月1日起正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條明確規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格?！?SPAN lang=EN-US>
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來(lái)自： 新屏軒 > 《部門(mén)發(fā)布》
