臨床上常用的陽(yáng)性對(duì)比劑包括碘劑和釓劑,對(duì)腎臟都有不同程度的損害,在國(guó)際上非常重視對(duì)比劑使用范圍和劑量,而國(guó)內(nèi)隨著血管造影技術(shù)的開(kāi)展,這方面的問(wèn)題越來(lái)越普遍。

循證實(shí)例：男性，68歲，肌酐：150umol/L，使用對(duì)比劑后急性腎衰竭，少尿，復(fù)查肌酐600umol/L，次日660umol/L。

診斷：急性對(duì)比劑腎損害。

對(duì)比劑誘導(dǎo)急性腎損害(Contrast Induced Acute Kidney Injury, CI-AKI)，最新診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清肌酐升高≥0.3mg/dl(＞26.5mmol/l)或≥1.5倍。隨著腦血管和冠狀動(dòng)脈介入治療的開(kāi)展，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，占醫(yī)源性急性腎功能衰竭發(fā)病率的10%。

在普通人群中,CI-AKI發(fā)病率為10.9%,在合并慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、糖尿病、低血壓、貧血、年齡＞75歲、急診PCI等時(shí),其發(fā)病率可高達(dá)50%以上。患者一般在接受碘對(duì)比劑24小時(shí)后開(kāi)始血肌酐水平升高，峰值出現(xiàn)在3～5天,1～3周恢復(fù)到基線或接近基線。大多數(shù)患者腎功能可7～1Od左右恢復(fù),但仍有約25%～30%的患者會(huì)遺留不同程度的腎功能損害，呈慢性腎衰竭過(guò)程。

CI-AKI的發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前研究認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面的致病原因：

碘對(duì)比劑可使腎臟血管短暫擴(kuò)張，血流量增加，隨后出現(xiàn)持續(xù)性的血管收縮，腎臟灌注減少。其中，腎髓質(zhì)缺血是CI-AKI發(fā)生的關(guān)鍵因素。正常腎皮質(zhì)的血流量占95%左右,而腎髓質(zhì)的血流量?jī)H占5%,腎髓質(zhì)更容易受缺氧損傷。
一方面,對(duì)比劑介導(dǎo)的滲透性利尿作用,減少了水的重吸收,增加了髓質(zhì)對(duì)鈉的重吸收,即增加了腎髓質(zhì)的代謝負(fù)擔(dān),并且使腎小球?yàn)V過(guò)率降低,影響球-管反饋；另一方面,對(duì)比劑使紅細(xì)胞的形態(tài)發(fā)生改變,粘滯度增加,大量的紅細(xì)胞聚集在腎髓質(zhì),降低紅細(xì)胞的攜氧能力,兩者共同作用使腎髓質(zhì)缺血進(jìn)一步加重。尤其是合并糖尿病或長(zhǎng)期高血壓的患者,腎髓質(zhì)缺血更加明顯。

碘對(duì)比劑可使腎近曲小管上皮細(xì)胞空泡形成,間質(zhì)水腫,可破壞腎小管的線粒體,使細(xì)胞死亡。

對(duì)比劑滲透性引起反應(yīng)氧釋放,改變腺昔代謝,而且引起脂質(zhì)過(guò)氧化物產(chǎn)生。

對(duì)比劑可引起紅細(xì)胞凝聚阻塞腎小管。

因此，根據(jù)上文提及的機(jī)制，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)常采用水化、N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、普羅布考、他汀類(lèi)藥物等對(duì)CI-AKI進(jìn)行預(yù)防研究，其中水化普遍認(rèn)為可以降低CI-AKI的發(fā)生率。那么關(guān)于如何預(yù)防CI-AKI是否有循證相關(guān)依據(jù)呢？

2014年西北大學(xué)和韓國(guó)心血管中心對(duì)他汀類(lèi)藥物對(duì)CI-AKI的預(yù)防作用進(jìn)行了循證研究，分別納入了5564和5825個(gè)病人，認(rèn)為大劑量他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防CI-AKI的發(fā)生，具體的最優(yōu)劑量仍需進(jìn)一步研究。

2015年美國(guó)另一個(gè)meta分析納入5803人的研究肯定他汀類(lèi)藥物對(duì)CI-AKI的預(yù)防作用，認(rèn)為比等滲鹽水靜脈滴注效果更佳。

關(guān)于水化預(yù)防CI-AKI的作用研究，2014年美國(guó)的一項(xiàng)meta認(rèn)為口服與靜脈滴注的效果一致，對(duì)于腎功能正?；蜉p度損害的患者，口服生理鹽水可能是最佳選擇。

另外，普羅布考是一種降脂藥，國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)循證研究認(rèn)為它可以使CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)降低60%，但樣本量較少，且只是針對(duì)1631例中國(guó)人的研究。

因此，醫(yī)生對(duì)待使用對(duì)比劑后出現(xiàn)腎功能變化的患者，除評(píng)估外還應(yīng)考慮其他原因引起的CI-AKI。在造影檢查或手術(shù)前必需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防：

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（注：本文圖片來(lái)自百度搜索）