作者：張雨雨

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

第一，輸血，一定要格外小心

患者孫某某，女，80歲，確診結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移半年，家屬考慮患者高齡，已拒絕手術(shù)及放化療，確診后患者一直在家服用中藥治療。

近兩周便血加重，自感頭昏乏力，入院后查體重度貧血，急查血紅蛋白為50g/L，血型為O型RHD（+），向家屬交代病情后給予輸同型濃縮紅細(xì)胞3U。

第二天患者訴頭昏好轉(zhuǎn)，復(fù)查血紅蛋白為58g/L，再次給予輸同型濃縮紅細(xì)胞3U，輸血結(jié)束后患者出現(xiàn)胸悶氣促，端坐位呼吸，心內(nèi)科會(huì)診考慮急性左心衰，雖然予以積極搶救，但患者還是不幸去世。

患者去世后，家屬悲痛萬分，嚴(yán)重質(zhì)疑醫(yī)院的診療方案，在醫(yī)務(wù)科的見證下，當(dāng)場封存病歷。

至此，一場醫(yī)療糾紛不可避免地發(fā)生了。

先不論誰對(duì)誰錯(cuò)，作為一名腫瘤科醫(yī)生，我來分析下為什么會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛。

患者的診斷是明確的，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，曾在我院門診行腸鏡活檢，病檢是高分化腺癌，患者八十高齡，家屬拒絕手術(shù)及放化療，但真的拒絕一切治療了嗎？

如果詳細(xì)詢問病史，患者在家中一直口服中藥，而且都是名貴中草藥，短短半年時(shí)間，竟然花費(fèi)20多萬。試想，如果家屬完全放棄，如果不重視，不可能這樣，20多萬，做手術(shù)加上放化療都不可能花這么多！最近兩周患者便血加重，家屬更是心急如焚，立即送進(jìn)了醫(yī)院。

患者住院后，管床醫(yī)生與家屬的溝通一直很順利。

但是卻忽略了極為重要的一點(diǎn)，晚期腫瘤病人，一定不能過度醫(yī)療。

八十歲高齡，且合并冠心病，就算心功能再好，連續(xù)兩天大劑量輸血，身體也受不了。

我們都知道輸血會(huì)引起過敏反應(yīng)，發(fā)熱反應(yīng)，溶血反應(yīng)，卻沒有重視---輸血隨時(shí)可能誘發(fā)急性左心衰。

對(duì)于這么一個(gè)體質(zhì)衰弱的病人，一旦心衰，后果難以想象。

應(yīng)該吸取怎樣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

作為腫瘤科醫(yī)生，我們經(jīng)常在工作中會(huì)遭遇輸血的病人，我一直有一個(gè)原則，我們所碰到的腫瘤病人，貧血大多是長期丟失消耗所致，如果不是急性失血性貧血，我們就應(yīng)該嚴(yán)格把握輸血指征--

可輸可不輸?shù)囊欢ú灰?，如果一定要輸?shù)模看屋斞詈貌灰^2U。

而且輸血后應(yīng)該及時(shí)評(píng)估輸血療效，若輸血后患者有所好轉(zhuǎn)，就不必急著連續(xù)輸。

還有，輸血之前除了要知道血紅蛋白，我們還要評(píng)估患者的心肺功能，特別是心臟功能不佳的病人，輸血要格外小心，實(shí)在要輸，一定得把可能出現(xiàn)的并發(fā)癥一字不漏地告訴家屬。

第二，家屬說啥就是啥，還要你醫(yī)生干什么？！

患者孫某，男，70歲，確診原發(fā)性肝癌一年，患者一年前第一次住院時(shí)已經(jīng)做了全面檢查，肝臟CT提示巨塊型肝癌，乙肝三對(duì)提示大三陽。

半年前在門診又查了一次腹部彩超，考慮原發(fā)性肝癌并門靜脈癌栓，腹腔積液?；颊叩诙稳朐汉螅覍倬芙^進(jìn)一步檢查，只要求姑息保守治療，管床醫(yī)生只是在病程記錄中記載了一下，并沒有家屬簽名的談話記錄。

患者住院第三天，突然意識(shí)喪失，面色蒼白，血壓無法測到，急查血紅蛋白為40g/L，腹腔穿刺抽到鮮血，雖然予以積極搶救，但患者還是于當(dāng)天去世。

患者去世后家屬對(duì)診療方案存在異議，指控醫(yī)生治療不積極。

當(dāng)事醫(yī)生也很無奈，首先病人是原發(fā)性肝癌，而且還是巨塊型的，沒有手術(shù)指征，患者來的時(shí)候精神已經(jīng)很差，無法再耐受放化療，只能采取姑息保守治療。其次，家屬拒絕進(jìn)一步檢查。所以指控醫(yī)生治療不積極，顯然有點(diǎn)牽強(qiáng)。

但是當(dāng)事醫(yī)生犯了最大的錯(cuò)誤，那就是---被家屬牽著走。

家屬說什么就是什么，說怎么搞就怎么搞，還要你這醫(yī)生干什么？

一名合格的醫(yī)生，除了要具備合格的技能，更應(yīng)該有自己的原則，工作中我們發(fā)現(xiàn)，按照正規(guī)醫(yī)療程序辦事的醫(yī)生，往往不會(huì)存在醫(yī)療差錯(cuò)，而偏偏是那種處處開小差的醫(yī)生，醫(yī)療糾紛不斷。

這不是說做醫(yī)生要死板，而是在大環(huán)境下，醫(yī)生要學(xué)會(huì)更好地保護(hù)自己。

患者住院后，明明應(yīng)該盡快完善檢查，檢查的重要性在于可以及時(shí)評(píng)估病情、判斷預(yù)后，工作中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生苦口婆心地說，往往還不如一個(gè)檢查結(jié)果更有說服力。

如果家屬拒絕，那么一定要有談話簽字記錄，什么時(shí)間談的，具體到分鐘，當(dāng)事人不但有簽名，還應(yīng)寫上拒絕做的那些檢查。

事后當(dāng)事醫(yī)生說，家屬說了不做，但簽字記錄呢？

更可恨的是，當(dāng)時(shí)說不做的家屬，后來竟然拋來這樣的話：“我怎么知道做不做，我是醫(yī)生還是你是的醫(yī)生！”

這話反問的好，啪啪打臉，給我們醫(yī)生上了這輩子感受最深的課。

第三，住院20天，談話記錄卻只有1次

患者王某某，男，70歲，確診肺癌三年。

翻開患者的資料，就會(huì)知道三年期間，他一直在尋醫(yī)問診，積極治療，手術(shù)，放療，化療，靶向藥物治療，正是靠著積極治療，患者活了三年，但這一次，情況顯然不容樂觀。

一年前患者復(fù)發(fā)，住院后檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟，頭部，胸椎均有轉(zhuǎn)移，檢查完善后，管床醫(yī)生與家屬進(jìn)行了一次溝通，但家屬明確表示，不會(huì)再考慮放化療及靶向藥物治療，并已簽字，有談話記錄為證。

患者住院半個(gè)月，經(jīng)過積極的抗感染、減輕腦水腫、營養(yǎng)支持、抗骨轉(zhuǎn)移、止痛等對(duì)癥治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，但是住院第20天，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，完善相關(guān)檢查考慮急性肺栓塞，I 型呼吸衰竭，雖然予以積極搶救，但患者還是不幸去世。

患者去世后，家屬無法接受，指控醫(yī)生消極治療。

按說當(dāng)事醫(yī)生其實(shí)做的還不錯(cuò)，住院后及時(shí)完善了相關(guān)檢查，明確了肺癌復(fù)發(fā)并頭部、胸椎及肝臟轉(zhuǎn)移，前期應(yīng)該是給家屬吃了一粒定心丸，晚期腫瘤，治療難度大，預(yù)后差，也有書面談話記錄。

但認(rèn)真分析，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者住院時(shí)間長達(dá)20天。

很多醫(yī)生面對(duì)腫瘤病人常常會(huì)有這樣的誤區(qū)，腫瘤是治不好的，腫瘤病人到最后就是人財(cái)兩空，其實(shí)這樣的觀點(diǎn)是不正確的，甚至可以這么說，這本身不是一個(gè)腫瘤?？漆t(yī)生的專業(yè)觀點(diǎn)。

患者罹患腫瘤，本來已經(jīng)是極大的不幸，作為醫(yī)生，我們應(yīng)該想法設(shè)法救病人于水深火熱之中，對(duì)于那些確實(shí)束手無策的病人，我們也應(yīng)該給予充分的安慰，緩解病痛，這其中，很重要的一點(diǎn)就是做好家屬的工作。

當(dāng)事醫(yī)生犯了一個(gè)錯(cuò)誤，住院20天，談話記錄卻只有一次。

這怎么可以？病情變化莫測，治療后好一些了，家屬就會(huì)有所放松，甚至誤以為患者還可以活的更久，特別是離某個(gè)節(jié)日或患者生日越來越近的時(shí)候，家屬更是抱有幻想，這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生若沒有及時(shí)談話，告知預(yù)后，一旦病情惡化，家屬當(dāng)然無法接受。

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作為一名工作了十年的醫(yī)生，沒有訣竅，只有經(jīng)驗(yàn)，行醫(yī)不易，難就難在，我們不光要承擔(dān)治病救人的重任，還要承擔(dān)很多治療之外的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)代社會(huì)，人心叵測，農(nóng)夫與蛇的寓言一次又一次上演，醫(yī)生，咱們可一定要當(dāng)心啊！

最后送大家一句箴言：不能做的一定不能做，能做的一定不要隨便做。