致麻醉┃為什么剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉平面應(yīng)該達(dá)到胸4？

昵稱35412541 2016-12-09

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為什么剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉平面應(yīng)該達(dá)到胸4？

很高興大家參與對(duì)該問題的討論。討論后，受胡靈群的委托，談?wù)勎业目捶ā?/section>

序：需要加強(qiáng)醫(yī)生規(guī)培的“同質(zhì)化”

舒適、安全的剖宮產(chǎn)麻醉是產(chǎn)科麻醉醫(yī)生最基本、最重要的職能(技能)之一。怎樣實(shí)現(xiàn)“舒適、安全”，我發(fā)覺國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的技術(shù)“標(biāo)準(zhǔn)”卻大相徑庭。

那么，為什么大家對(duì)于這個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”——“剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉平面要求”——有著迥然不同的理解呢？個(gè)人認(rèn)為，這反映出醫(yī)療水平同質(zhì)化的問題。

歐美的麻醉醫(yī)生基本上認(rèn)為應(yīng)該達(dá)到T4(Anaesthesia 2015; 70:421- 428)；林旭峰醫(yī)生來自新加坡，他也認(rèn)為是T4。由此可見，國(guó)外住院醫(yī)生規(guī)培的同質(zhì)化訓(xùn)練起到了很重要的作用。

縱觀國(guó)內(nèi)西醫(yī)發(fā)展這幾十年以來，更多借鑒了“師徒結(jié)對(duì)傳幫帶”的中醫(yī)培訓(xùn)模式。鑒于導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)術(shù)發(fā)展以及所處醫(yī)院的醫(yī)療資源、所在地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展……等等各方面的因素，不同地區(qū)、不同級(jí)別、甚至不同醫(yī)院之間的醫(yī)師可能會(huì)受到差異化很大的臨床訓(xùn)練，所以在診療和操作方面上難免“莫衷一是”、“各持所見”——就像群里討論時(shí)，大家分別提出T6、T7、T8，對(duì)于“牽拉不適”和“惡心/嘔吐/血壓”哪個(gè)優(yōu)先考慮尚且存疑一樣。令人高興的是，國(guó)內(nèi)目前十分重視并正在大力推行住院醫(yī)規(guī)培，以期提供同質(zhì)化臨床訓(xùn)練，保障未來的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。鑒于產(chǎn)科麻醉在國(guó)內(nèi)還算是“新生”的亞專科，我真心希望這個(gè)領(lǐng)域的規(guī)培能盡快趕上心臟麻醉、ICU、疼痛醫(yī)學(xué)的規(guī)培步伐；同時(shí)，我更寄希望于咱們中國(guó)行麻醉群里產(chǎn)科麻醉的精英們，大家齊心協(xié)力、一起努力。

現(xiàn)在，我們來探討下：為什么需要達(dá)到T4？如何測(cè)試T4平面？血壓是T4平面的障礙嗎？要解答這些問題，我們需要關(guān)注兩方面的醫(yī)學(xué)證據(jù)：

（一）醫(yī)學(xué)解剖學(xué)證據(jù)；

（二）臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（一）醫(yī)學(xué)解剖學(xué)

《Chestnut產(chǎn)科麻醉學(xué)(第四版)》指出(參見第514頁(yè))：支配腹腔和盆腔的感覺傳入神經(jīng)與T5-L1的交感神經(jīng)干伴行進(jìn)入脊髓，因此剖宮產(chǎn)麻醉平面應(yīng)該到達(dá)T4。下文表(1)列舉了各種麻醉學(xué)、產(chǎn)科麻醉學(xué)教科書歷年來對(duì)于剖宮產(chǎn)麻醉平面的不斷修訂；我們可以發(fā)現(xiàn)，自1994年以后，T4逐漸成為“同行公議”、即各權(quán)威教科書一致推薦的麻醉平面。

表(1)

另外，剖宮產(chǎn)的操作和腹腔內(nèi)的血液可能刺激膈肌的腹腔面(由C3-C5支配)和迷走神經(jīng)(我們從來不能阻滯迷走神經(jīng))，特別是將子宮暴露于腹腔外進(jìn)行縫合時(shí)(uterine exteriorization，我們的產(chǎn)科醫(yī)生常常這樣做，對(duì)麻醉要求更高)，即使達(dá)到T4平面，有些產(chǎn)婦仍會(huì)感覺不適、惡心、嘔吐。

有的產(chǎn)婦術(shù)中或術(shù)后，抱怨肩部疼痛(referred shoulder pain，多為右側(cè))；這其實(shí)是膈肌刺激的牽涉性疼痛，因?yàn)镃3-C5膈神經(jīng)與鎖骨上神經(jīng)接受肩部感覺的C3-C5神經(jīng)相伴進(jìn)入相同的脊髓節(jié)段。所以，肩部疼痛也可能是腹腔內(nèi)產(chǎn)后出血的體征之一——這一點(diǎn)很重要，希望我們的產(chǎn)科醫(yī)師也能掌握。

（二）循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

1,感覺阻滯平面評(píng)估方法的差異：

這點(diǎn)很重要。采用不同方法，可能你測(cè)出來是T4，我測(cè)出來是T6。

感覺阻滯平面的測(cè)試方法有三種：輕觸覺(touch)、針刺覺(sharp)和冷感覺(cold)。它們所指的脊髓阻滯平面可能相差好幾個(gè)節(jié)段！(Int J Obstet Anesth 1995;4:71-7和2004;13;146-52)。因此，密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心要求麻醉記錄單上必須注明測(cè)試方式。

圖(1)

從圖(2)可以看出，1995年后觸覺測(cè)試相關(guān)的臨床研究已呈明顯趨勢(shì)。

圖(2)

我一般使用鈍性塑料針頭測(cè)定平面，簡(jiǎn)單、可靠。請(qǐng)記住：觸覺測(cè)試千萬(wàn)不要使用注射針頭。

2,腰麻的藥物選擇、藥物劑量與平面的關(guān)系：

國(guó)外一般使用重比重、坐位打腰麻；國(guó)內(nèi)一般使用等比重、側(cè)臥位打腰麻。所以在相同劑量時(shí)，兩者不是等同效應(yīng)的，即達(dá)到的平面不同。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，使用重比重局麻藥，到達(dá)T4平面的速度快、轉(zhuǎn)成全麻的可能性低(Sia et al. Use of hyperbaric versus isobaric bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section. The Cochrane Library. 2013 Jan 1.)。因?yàn)橹袊?guó)沒有現(xiàn)成的制劑，不管是自配還是沿用等比重藥物，腰麻效果上會(huì)有一些細(xì)小的差異。但是，剖宮產(chǎn)腰麻的感覺阻滯平面要求達(dá)到T4，這一點(diǎn)應(yīng)該形成共識(shí)。

3,維持血壓穩(wěn)定的問題：

為什么不用升壓藥的腰麻就是“好”的、“安全”的腰麻？還是因?yàn)闆]有常備升壓藥？為什么在完全可以控制腰麻平面、沒有高脊麻危險(xiǎn)的情況下，要選擇低平面的所謂“安全”腰麻，以至于讓產(chǎn)婦忍受可以不出現(xiàn)的不適？

從醫(yī)療介入的利弊權(quán)衡，麻醉效果不好帶來的疼痛不適，與完全可以控制的麻醉后低血壓相比，應(yīng)該是弊大于利。

那么，如何有效維持血壓穩(wěn)定呢？產(chǎn)婦保持子宮左斜臥位(Left uterine displacement，LUD)、腰麻時(shí)同時(shí)擴(kuò)容(Co-loading)、使用升壓藥(去氧腎上腺素、麻黃素)，此三者乃是維持血壓穩(wěn)定的關(guān)鍵步驟。

我的經(jīng)驗(yàn)是，腰麻后密切監(jiān)測(cè)血壓，每分鐘測(cè)一次血壓直至分娩結(jié)束。腰麻完成后，立即泵注(Infusion)去氧腎上腺素，速率調(diào)節(jié)在50微克／分鐘上下。也可以使用推注／或調(diào)整泵注的方法，在血壓下降前(此時(shí)會(huì)出現(xiàn)心率加快)給予升壓藥。這正是我們一直強(qiáng)調(diào)的“預(yù)見性醫(yī)療”，這樣可以達(dá)到非常理想的血壓控制。

椎管內(nèi)麻醉下的剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦的安全和舒適應(yīng)該是我們麻醉醫(yī)生的追求、責(zé)任。剖宮產(chǎn)的媽媽在手術(shù)期間應(yīng)該是十分舒適愉快，可以和她們聊天，有說有笑的。我所接觸到的中國(guó)媽媽們，只要說是為了寶寶的安全，她們會(huì)毫無(wú)異議地忍受非同一般的痛苦，令我既敬佩又同情。我還見過局麻下的剖宮產(chǎn)，至今讓我心里非常難過。我們沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任。

所以我非常希望今后有更多這樣的積極交流和深入討論，大家一起來復(fù)習(xí)指南、梳理概念、調(diào)整思路，以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量為中心，為提供同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)而共同努力。

2016年9月12日星期一

波士頓

鳴謝：王清、趙培山醫(yī)生對(duì)該文的修改，武漢市第一人民醫(yī)院麻醉科戚忠醫(yī)生對(duì)討論內(nèi)容的整理。

中文引用：李韻平為什么剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉平面應(yīng)該達(dá)到T4？ J. NPLD-GHI. 2016 Oct 5; 3(10):8

英文引用：Li YP. Why should we target T4 levels for neuraxial anesthesia in cesarean delivery？ J. NPLD-GHI. 2016 Oct 5; 3(10):8

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