醫(yī)保付費(fèi)方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、 按服務(wù)單元付費(fèi)、 按病種付費(fèi)、 按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等。 這是一個(gè)支付單元由小到大的過程。

從最小的支付項(xiàng)目， 到最后給醫(yī)院整體預(yù)算， 支付單元從小到大， 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也越來越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方。 從醫(yī)保本身的管理來說， 隨著支付單元的擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點(diǎn)也從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量控制。

醫(yī)保支付制度的改革， 可以從幾方面來分析：

從理念上來說， 醫(yī)保支付制度的改革是從被動(dòng)付費(fèi)轉(zhuǎn)化成主動(dòng)購買。

從支付方式上來說， 醫(yī)保支付方式逐漸從后付制轉(zhuǎn)變成預(yù)付制。

從醫(yī)保的管理角度來說， 醫(yī)保支付從事后審核， 轉(zhuǎn)變成 “事前約束+事中事后審核監(jiān)督” 的模式。

根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)， 當(dāng)前， 全國實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的地區(qū)比重占64.7%， 實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)44000多家， 占47.3%。 總額控制覆蓋基金支出占全部基金支出的65.6%。近年來，正是由于我國醫(yī)保支付制度的改革， 使得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金支出增速逐年下降， 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇逐年提高。

除了醫(yī)保付費(fèi)的總額控制， 全國各地還相應(yīng)加強(qiáng)了醫(yī)保付費(fèi)的監(jiān)督管理。 一方面， 通過付費(fèi)方式、標(biāo)準(zhǔn)、 協(xié)商談判、 監(jiān)管指標(biāo)、 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、 考核獎(jiǎng)勵(lì)等指標(biāo)， 細(xì)化協(xié)議管理； 另一方面， 加強(qiáng)使用信息化手段， 推進(jìn)智能監(jiān)控。 目前， 全國72%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作， 開展醫(yī)療行為監(jiān)控、 支付標(biāo)準(zhǔn)制定和調(diào)整、 監(jiān)控指標(biāo)和閾值、 運(yùn)行評(píng)估、 預(yù)警預(yù)測等智能監(jiān)控管理。 到今年底， 這個(gè)指標(biāo)將達(dá)到85%。

進(jìn)行基金支付總額控制的兩種形式：直分法、點(diǎn)數(shù)法。

直分法， 是將基金支出預(yù)算總額按照某種方法， 直接分解到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種方法。 主要采取的總額分配方法是： 以近3年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)， 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別、 類別、 有效服務(wù)量等因素， 區(qū)分門診、 住院等費(fèi)用， 將地區(qū)年度總額控制目標(biāo)， 細(xì)化落實(shí)到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

點(diǎn)數(shù)法， 是按病種分值付費(fèi)，將總額預(yù)算與病種付費(fèi)結(jié)合進(jìn)行付費(fèi)的方法。 主要采取的計(jì)費(fèi)方法，是先進(jìn)行疾病分類， 對(duì)所有病種預(yù)先確定點(diǎn)數(shù)， 根據(jù)所有醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的病種及數(shù)量計(jì)算總點(diǎn)數(shù)， 用總預(yù)算額/總點(diǎn)數(shù)=點(diǎn)值的公式來計(jì)算。 按照點(diǎn)數(shù)法， 一家醫(yī)院A獲得的預(yù)算額=A醫(yī)院全年的點(diǎn)數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點(diǎn)值。

在這種算法下， 病種的最終支付標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于治療的技術(shù)含量， 還受病種數(shù)量的影響， 病種實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)不確定， 這有利于醫(yī)院醫(yī)生控制不合理住院， 節(jié)約成本，主動(dòng)控費(fèi)。

按病種分值付費(fèi)， 使得基金支付可控， 也兼顧了醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)和醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。 相對(duì)于按病種付費(fèi)， 按病種分值付費(fèi)技術(shù)含量不高， 起點(diǎn)低， 可操作， 可促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭、 主動(dòng)控費(fèi)。

另外， 按病種分值付費(fèi)向疑難病例傾斜， 鼓勵(lì)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。特別是疾病分類、 分值權(quán)重由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間商討談判決定， 醫(yī)保部門不直接參與， 僅是組織方、 協(xié)調(diào)者。 這種做法減少了行政干預(yù)， 也易于被醫(yī)療服務(wù)方接受。 此外， 按病種分值付費(fèi)在一定程度上， 也有利于疾病的分級(jí)診療。