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沈 濤 (山東中醫(yī)藥大學 2006級碩士研究生 山東濟南 250355)
指導教師 [摘要]咳嗽一癥雖多責之于肺，但卻不止于肺?？人远嗪戆W而咳，頑固難治者，在宗《景岳全書》“咳證雖多，無非肺病”之旨時，不忘《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之論，在諸方無效之時，思近賢秦伯未“治肺止咳，佐以調(diào)肝”之說，咳證雖頑，無有不治也。 [關(guān)鍵詞]肝咳；理論基礎(chǔ)；臨床表現(xiàn)；病案舉隅 咳嗽為肺系疾病的主要癥狀，但其他臟腑功能失調(diào)亦可累及肺，而出現(xiàn)咳嗽。正如《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”?？人砸话Y雖多責之于肺，但卻不止于肺?？人远嗪戆W而咳，頑固難治者，在臨床中用調(diào)肝之法其效甚佳。 1.肝咳的理論基礎(chǔ) 《素問·刺禁論》曰：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”。肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機的調(diào)暢，氣血的調(diào)和起著重要的調(diào)節(jié)作用。正如清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》所提到的：“人生之氣機應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，肺病主降曰遲，肝司橫逆曰速”。故如果左強右弱，肝升太過，木火升騰無制，必致肺降失職，肺氣上逆則咳嗽。同時，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……上入頏顙……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺?！睆亩梢钥闯龈畏瓮ㄟ^經(jīng)絡(luò)相連，肝氣升發(fā)太過，氣火循經(jīng)上逆，則為咳嗽，肝氣郁結(jié)不暢，亦會影響肺之肅降，從而誘發(fā)咳嗽。咳嗽治肝自古有之，《諸病源侯論·咳嗽諸病侯》中有十咳[1]之稱，明確指出了咳嗽與肝的密切關(guān)系，明·龔延賢的《萬病回春》更有“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”之說，清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中論述肝咳有12例[2]之多，近代名醫(yī)秦伯未則明確提出：“治肺止咳，佐以調(diào)肝”。[3] 2.肝咳的臨床表現(xiàn) 《素問·咳論》指出：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”。即咳嗽同時伴有肝經(jīng)的癥狀，可見胸悶善嘆息，脅肋撐脹滿痛，痛甚不得轉(zhuǎn)側(cè)。此類咳嗽多不伴有發(fā)熱惡寒，全身酸痛，鼻塞流涕等外感癥狀。從發(fā)病時間上看，《素問·金匱真言論》曰：“肝者，罷極之本……通于春氣”，《 素問·藏氣法時論》曰：“病在肝者，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春”。《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，平旦慧，下脯甚，夜半靜”。故肝咳多發(fā)于春季，或者逢春秋咳嗽加重，在夏季痊愈或減輕。多在午后至前半夜，子時后漸趨平靜。從發(fā)病原因看，多與情緒波動有關(guān)，常因生氣惱怒誘發(fā)或加重，亦有長期熬夜耗傷陰血而誘發(fā)或加重者。從咳嗽的癥狀看，多嗆咳、頓咳、喉癢而咳、痙攣性咳嗽，干咳少痰或痰中帶血，咳聲響震如雷，咳而面紅目赤、青筋暴露，甚則自覺胸脅振痛。 3.臨床病案舉隅 例1.男，40歲，因咳嗽10年，加重1月，于2006年12月6日求治于張慶祥教授。素有咳嗽病史，冬春季加重，查示：慢性支氣管炎，且經(jīng)中西藥治療咳嗽未減，近因天冷誘發(fā)?，F(xiàn)干咳無痰，咳久則咽痛，咳時連及胸部鈍痛、頭兩側(cè)太陽穴疼痛，以晨間咳甚，飲食睡眠可，大便質(zhì)干，日一次，小便調(diào)，脈浮滑，重按細弦。證屬肝郁脾虛，濕濁內(nèi)阻。治以疏肝理氣，健脾祛濕。處方：柴胡6g，炒白芍12g，當歸10g，黨參15g，蒼白術(shù)各12g，茯苓12g，姜半夏9g，陳皮9g，天麻9g，香附9g，木香9g，砂仁6g，生甘草3g，菟絲子12g，水煎服，日1劑。12劑后，咳嗽減，惟干咳晨起甚，甚則干嘔，吐白沫，咽痛頭脹，遇煙塵干咳甚，身倦乏力，心煩易急，咽紅赤不腫，矢氣多，大便質(zhì)稀，日一次，舌紅苔薄白，脈細數(shù)弦弱。證屬肝郁脾虛，氣陰兩虛。治以疏肝健脾，益氣養(yǎng)陰。原方去蒼白術(shù)、菟絲子、天麻、木香、砂仁，加百合、炒枳殼、桔梗、炙枇杷葉、川貝、五味子，水煎服，日1劑。服上方7付后，諸癥皆有減輕，停藥一周，因生氣誘發(fā)晨起陣咳，偶有少量痰，質(zhì)稀色白，咳時有咽痛、頭脹，大便成形，日行1～2次，舌紅苔薄黃（染苔），脈浮滑。上方去茯苓，加炒梔子、炙紫菀，6劑后，停藥一月余癥大減，惟咳嗽偶作，大便仍干，飲食睡眠正常，小便調(diào)。上方去五味子、炒梔子、炙紫苑，加蘇子、全瓜蔞。水煎服，日1劑，12劑后，病情穩(wěn)定，咳嗽未作。 按：《類證治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆。”《醫(yī)學發(fā)明》則指出：“如肝之積……積在脅下……久不愈，令人發(fā)為咳逆，連歲不已”。清·何夢瑤在《醫(yī)碥》中提出：“肝咳無痰，……不得志之人多有之，用苦梗開之，逍遙散更妙”。今人夏氏指出“治肝止咳”之法[4]，滕氏則用“升降氣機法”治療咳喘[5]，均指出了肝肺在生理病理上密切聯(lián)系。隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活壓力也隨之日漲，由于情志不暢，肝失疏泄，循經(jīng)阻肺氣宣降，從而誘發(fā)宣降治節(jié)失權(quán)之咳嗽。此時，若單純一味宣降肺氣，而置肝失疏泄于不理，猶如揚湯止沸；唯疏肝理氣宣降氣機，方可釜底抽薪，藥到病除。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”， 明·李中梓《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故肝咳化痰需健脾，不但可以防患于未然，又合中醫(yī)“治病求本”的特點。故老師法從疏肝健脾，降氣化痰，用藥月余十年頑疾從此斬斷窮根。 例2.男，52歲，因咳嗽半年余，多方治療無效，于2007年7月25日求治于齊向華教授。半年前因感冒誘發(fā)咳嗽等癥，感冒愈后自覺咽癢而嗆咳無痰，咳聲響震如雷，咳而面紅目赤、頭脹痛、惡心，甚則自覺胸脅振痛。伴胸悶，夜間多夢，下肢酸軟，舌淡紅苔黃，脈弦緊。證屬肝陽上亢，肺熱氣壅。治以鎮(zhèn)肝熄風，瀉肺清熱。處方：龜板（先煎）30g，鉤藤30g，白芍30g，天門冬20g，川牛膝30g，生龍牡各30g，桑白皮30g，地骨皮20g，代赭石30g，柏子仁15g，當歸15g，熟地20g，棗仁20g，麥冬30g，茵陳12g，川楝子9g，水煎服，日1劑。12劑后，干咳明顯減輕，無頭脹、胸悶、惡心嘔吐等癥，唯思慮過多則咽癢干咳，多夢，雙下肢酸軟，舌暗紅苔薄黃，脈澀數(shù)干。上方去代赭石、川楝子，加女貞子、旱蓮草、百合、玄參，水煎服，日1劑。12劑后，病情穩(wěn)定，咳嗽未作。 按：肝為風木之臟，相火寄之。肝陽亢盛，風陽上旋，“肝陽化風，旋攏不息，致嗆咳無期”[6]，治當“鎮(zhèn)補和陽熄風”[7]。清·王九峰在《王九峰醫(yī)案》中指出：“肝臟陰虛陽僭，是以嗆咳”。近代醫(yī)家張錫純在治療肝咳時，認為“肝中所寄之相火，因肝木橫恣，更挾虛熱而刑肺……方用生懷山藥一兩，玄參、沙參、生白芍、柏子仁各四錢”[8]?！抖「嗜梳t(yī)案》則曰：“肺若懸鐘，撞之則鳴。水虧不能涵木，木叩金鳴”，治療宜“壯水柔肝，清養(yǎng)肺氣”[9]。今人呂氏在《施今墨對藥》中提及：“每遇傷風感冒，初期或?qū)⒂鷷r，有咽癢咳嗽等癥者，祝諶予老師常囑患者以本組（鉤藤、薄荷）對藥泡水代茶飲之，效果甚佳”。李氏用此藥對言療效頗顯，其言：“鉤藤，清熱平肝、鎮(zhèn)痙熄風之味，薄荷，清熱解表、清利咽喉、疏肝解郁之品，二藥合用，……取其平肝熄風，鎮(zhèn)痙止咳之功”[10]。故齊老師以鎮(zhèn)肝熄風湯合瀉白散急以清熱平肝，鎮(zhèn)痙熄風。二診時咳緩熱減，脈干，肺腎陰虛之象明顯，故加女貞子、旱蓮草滋腎陰，百合、玄參養(yǎng)肺陰，共奏養(yǎng)陰止咳之效。 4.結(jié)語 在治療遷延不愈，久咳不止，頑固不化的咳嗽時，宗《景岳全書》“咳證雖多，無非肺病”之旨時，不忘《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之論，在諸方無效之時，思近賢秦伯未“治肺止咳，佐以調(diào)肝”之說，咳證雖頑，無有不治也。 [參考文獻] [1]巢元方.諸病源侯論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2006：162 [2] [6] [7]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:60-62 [3]秦伯未.謙齋醫(yī)學講稿[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,1978:100 [4]夏以琳,邵長榮.治肝止咳法[J].黑龍江中醫(yī)藥,1995.(5):1 [5]滕美林.咳喘治療之我見[J].山東中醫(yī)雜志,1994.(13):2 [8]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].石家莊:河北科學技術(shù)出版社,1985: 528. [9]丁甘仁.丁甘仁醫(yī)案[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 82 [10]李勇,葛淑芬. 咽癢、頻咳治從肝風淺析[J]. 四川中醫(yī),2005.23(9):23 作者簡介： 張慶祥（1964--），男，漢族，山東沂源人，醫(yī)學博士，教授，主要從事中醫(yī)藏象學說的理論及臨床研究。 沈濤（1982—），女，漢族，山東龍口人，現(xiàn)就讀于山東中醫(yī)藥大學，2006級中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究生。 |
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