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隨著人們生活水平的提高，因便秘而來就診的兒童也越來越多。便秘是兒童消化道疾病中常見的臨床癥狀或者是以便秘為主要癥狀的一組綜合征 [1]。 兒童便秘可分為功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）和器質(zhì)性便秘（organic constipation），其中 FC 是指缺乏器質(zhì)性病因，沒有結(jié)構(gòu)異?；虼x障礙的慢性便秘，在兒童便秘中約占 97% [2]。FC 的發(fā)生率約為 3%～8%，約占整個(gè)胃腸門診的 20%～25%[3]。 兒童便秘的病因 1. 器質(zhì)性病變 （1）先天性病變 [4]，如先天性巨結(jié)腸癥、神經(jīng)源性腸發(fā)育不良、先天性肛門直腸畸形、肛門狹窄、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等。 （2）繼發(fā)性病變，如腦癱、腸梗阻、肛裂等 [5]。 （3）代謝性疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病、低血鉀、高血鈣等。 2. 功能性便秘 （1）飲食不足 ：嬰兒進(jìn)食太少，經(jīng)消化后液體吸收，余渣少，大便減少、變稠。奶中糖量不足時(shí)腸蠕動(dòng)弱，使大便干燥。長時(shí)間飲食不足可引起營養(yǎng)不良，腹肌的腸肌張力減低甚至萎縮，吸收力減弱，形成惡性循環(huán)，加重便秘。 （2）食物成分不當(dāng)：大多數(shù)兒童大便干燥與食用過于精細(xì)、富含粗纖維的食物偏少有關(guān)。小兒偏食，許多小兒喜食肉類，少吃或不吃蔬菜，不肯喝水，不吃輔食，以致飲食過于精細(xì)少渣，食物中纖維素太少，液體量攝入不足，碳水化合物攝取不足，造成大便干硬，無法順利排出，進(jìn)而堆積在腸道內(nèi)，越來越多，越變越硬。 （3）腸道功能失常：由于生活不規(guī)律和缺乏訓(xùn)練按時(shí)排便的習(xí)慣，未形成按時(shí)排便條件反射而導(dǎo)致便秘。常使用瀉劑及灌腸，缺乏體力活動(dòng)，慢性病，尤其是營養(yǎng)不良、佝僂病、高鈣血癥及呆小病等均能使腸壁肌肉乏力、功能失常。此外，交感神經(jīng)功能失常、腹肌柔軟或麻痹也常致大便秘結(jié)。 （4）胃腸動(dòng)力異常：部分便秘患兒存在結(jié)腸或直腸肛門動(dòng)力障礙，結(jié)腸無力和出口梗阻是功能性便秘的重要發(fā)病機(jī)制。 （5）遺傳因素：部分患兒生后即出現(xiàn)便秘，有家族史，可能與特異質(zhì)遺傳因素有關(guān)。 （6）精神因素：小兒環(huán)境和生活習(xí)慣突然改變，突然精神刺激如焦慮、抑郁等，也可引起程度不一的短時(shí)間便秘。另外，排便時(shí)疼痛、肛裂疼痛、對衛(wèi)生間環(huán)境不適應(yīng)和個(gè)人情緒不佳等均可導(dǎo)致便秘。 （7）藥物的影響：服用某些藥物可使腸蠕動(dòng)減弱而致便秘，如抗膽堿能藥物、抗酸劑、某些抗驚厥藥、利尿藥及鐵劑等。 兒童 FC 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國兒童 FC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)借鑒國際通用的 2006 年最新修訂的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn) [2,6]。 1. 新生兒/嬰幼兒 FC 羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（G7） ①每周排便 2 次或小于 2 次； ②在自己能控制排便后每周至少有 1 次失禁發(fā)作； ③有大便潴留病史； ④有排便疼痛和費(fèi)力史； ⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊； ⑥巨大的糞便足以阻塞廁所。 新生兒至 4 歲幼兒，至少出現(xiàn)以上 2 條癥狀，達(dá) 1 個(gè)月即可診斷。伴發(fā)癥狀包括易激惹、食欲下降和（或）早飽。隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。 2. 兒童/青少年 FC 羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（H3a） ①每周排便 ≤ 2 次； ②每周至少有 1 次大便失禁； ③有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)姿勢； ④有排便疼痛或困難病史； ⑤直腸內(nèi)存在大糞塊； ⑥巨大的糞便足以阻塞廁所。 年齡至少為 4 歲兒童，必須滿足 2 條或更多，且不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診前至少 2 個(gè)月滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；并且每周發(fā)作至少 1 次。 兒童便秘的治療
1. 基礎(chǔ)治療 （1）排便習(xí)慣訓(xùn)練。對治療及預(yù)防 FC 至關(guān)重要，應(yīng)自 1 歲半開始使患兒養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，以建立正常的排便規(guī)律，對未能自幼即進(jìn)行排便習(xí)慣訓(xùn)練者，亦應(yīng)強(qiáng)調(diào)自治療開始之日起即行排便習(xí)慣訓(xùn)練，約經(jīng) 23 周后均能達(dá)到預(yù)期效果，否則僅靠藥物治療，停藥后功能性便秘所有癥狀重現(xiàn)。 （2）合理飲食：便秘患兒合理飲食應(yīng)側(cè)重于膳食纖維攝入。世界胃腸病組織臨床指南明確指出，預(yù)防和治療兒童便秘，高纖維飲食和足量飲水是第一位。膳食纖維可吸收水分，軟化糞便，增加糞便重量，刺激腸蠕動(dòng)，縮短糞便的腸通過時(shí)間，從而預(yù)防和治療便秘。膳食纖維富含于谷類、薯類、蔬菜及水果等植物性食品中，谷類加工越精細(xì)，其所含的膳食纖維越少。 （3）足量飲水：對于便秘患兒強(qiáng)調(diào)「足量飲水」，以預(yù)防糞便干結(jié)，兒童足量飲水因年齡及體質(zhì)量而異。 （4）增加活動(dòng)量：便秘的發(fā)生與活動(dòng)量少密切相關(guān)，因此預(yù)防、治療兒童便秘應(yīng)鼓勵(lì)患兒參加各種體力活動(dòng)、培養(yǎng)勞動(dòng)習(xí)慣，每日應(yīng)有 1 小時(shí)以上的體育鍛煉。 （5）心理、行為治療：對于有畏懼排便心理的患兒，如排便疼痛、有過污便史的患兒，我們需進(jìn)行心理疏導(dǎo)、撫慰以消除恐懼心理，再進(jìn)行排便習(xí)訓(xùn)練。 2. 藥物治療 （1）導(dǎo)瀉劑：常用的導(dǎo)瀉藥物有： ①滲透性瀉藥：如聚乙二醇，能增加糞便含水量，軟化糞便，恢復(fù)糞便體積，增加排便次數(shù)。硫酸鎂等鹽類滲透性瀉藥，能增加腸內(nèi)容物滲透壓，刺激壓力感受器，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。 ②膨脹性瀉藥：多為不易吸收的植物性或半合成性纖維，如麥麩、果膠等，吸水膨脹成膠體，增大腸內(nèi)體積，刺激腸蠕動(dòng)，適用于膳食纖維不足的患兒。 ③潤滑劑：如液狀石蠟、甘油，能潤滑腸管，使糞便易于通過，但不推薦長期使用石蠟，因?yàn)橛幸鹬苄跃S生素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。 ④刺激性瀉藥：如酚酞、番瀉葉等，直接作用于腸壁，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)而促進(jìn)排便，長期使用有導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)，故兒童不宜長期使用。 ⑤其他：乳果糖為合成性雙糖，不被小腸吸收，可被分解為乳酸或醋酸，降低糞便 pH，并營養(yǎng)腸內(nèi)有益菌群。對于以上藥物的選擇，包括去阻塞治療和維持治療，對糞便嵌塞患兒予潤滑劑結(jié)合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞，維持治療選用膨松劑或滲透性瀉劑，以保持排便通暢。 （2）促動(dòng)力藥物：如多潘立酮及紅霉素均有促胃腸動(dòng)力作用，而加速排便。 （3）微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：如雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌，能直接補(bǔ)充腸道正常菌群，在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生大量的有機(jī)酸，降低 pH，抑制腸道有害菌群和異常發(fā)酵產(chǎn)生的氨和吲哚類物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)腸道正常蠕動(dòng)。 |
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