【案例經(jīng)過】

一名來自國外旅游者，男，35歲，不明原因的低熱，輕微渾身無力。自述有感冒癥狀，但自服感冒藥未緩解，遂入我院就診。血液常規(guī)檢驗：RBC 3.0×10¹² /L，HGB 92 g/L，PLT 121×10⁹ /L ，WBC 3.81×10⁹ /L。在對涂片進(jìn)行人工鏡檢時，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有環(huán)狀體，部分有為2個及以上環(huán)狀體，故報告為惡性瘧原蟲環(huán)狀體。并及時報告給臨床后對該患者進(jìn)行抗瘧疾治療，治療一周后，患者癥狀無明顯改善，對其進(jìn)行瘧原蟲抗原血清學(xué)檢查，其結(jié)果為陰性。繼而對患者的血片進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)該環(huán)狀體與瘧原蟲環(huán)狀體存在一些差異，查閱文獻(xiàn)，并與巴貝斯圓環(huán)形蟲體進(jìn)行比較，確定為巴貝斯環(huán)形蟲。給予相應(yīng)治療后患者痊愈出院。

【形態(tài)學(xué)檢驗圖譜】

附圖 患者外周血涂片檢驗圖譜

A：患者外周血涂片厚血膜中可見紅細(xì)胞內(nèi)有一巴貝斯蟲環(huán)狀體；B：患者外周血涂片薄血膜中可見紅細(xì)胞內(nèi)有2個巴貝斯蟲圓形環(huán)狀體；C：患者外周血涂片薄血膜中可見紅細(xì)胞內(nèi)有2個巴貝斯蟲橢圓形環(huán)狀體；D：患者外周血涂片薄血膜中可見紅細(xì)胞內(nèi)有1個巴貝斯蟲四分體（又稱馬爾他十字）。

【分析與體會】

血液寄生蟲篩查一般需要同時準(zhǔn)備厚血片和薄血片。厚血片被認(rèn)為是巴貝斯蟲診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因為使用更大血量制備的厚血片可以提高巴貝斯蟲血癥感染的檢出率；與此相反，薄血片可以為巴貝斯蟲的診斷和鑒別診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。薄血片為寄生蟲篩查者提供更加詳盡、客觀的形態(tài)識別證據(jù)。雖然巴貝斯蟲和瘧原蟲在寄生蟲形態(tài)上有很多相似之處，但也可以通過以下微小差別加以辨認(rèn)和鑒別：

1. 被感染紅細(xì)胞的大?。?/span>巴貝斯蟲和惡性瘧原蟲都可感染所有大小的紅細(xì)胞。卵圓瘧原蟲和間日瘧原蟲則優(yōu)先感染偏幼稚、體積較大的大紅細(xì)胞或嗜多色性紅細(xì)胞，所以被卵圓瘧原蟲和間日瘧原蟲感染的紅細(xì)胞比其他紅細(xì)胞體積更大。惡性瘧原蟲通常感染更加成熟些的紅細(xì)胞，所以被惡性瘧感染的紅細(xì)胞看起來與正常細(xì)胞相近或者略小。

2. 寄生蟲階段：巴貝斯蟲在環(huán)狀體階段與瘧原蟲的環(huán)狀體和早期滋養(yǎng)體階段形態(tài)十分相似，與惡性瘧和三日瘧很難區(qū)分。但是三日瘧可以通過查找三日瘧其他生命周期的形態(tài)加以區(qū)分，例如瘧色素、滋養(yǎng)體、橢圓形或香蕉形的配子體或裂殖體等。巴貝斯蟲也存在其他形式：例如梭形、橢圓形或長條形環(huán)狀體，這些形態(tài)在惡性瘧中基本見不到，可以通過上述形態(tài)加以區(qū)分惡性瘧和巴貝斯蟲。此外，在巴貝斯蟲在受感染的紅細(xì)胞中還存在四分體（又稱馬爾他十字），發(fā)現(xiàn)四分體則肯定為巴貝斯蟲，但四分體并不易查見，多見于偶發(fā)感染的病例；多重感染或者嚴(yán)重感染的病例環(huán)狀體最常見。

我國為巴貝斯蟲非疫源地，比較少見。在中國巴貝斯蟲主要寄生于馬屬動物和牛屬動物，一般不感染或很少感染人類。但隨著旅游業(yè)和國際交流的增多，也存在少量的輸入性病例（與美國為首的美洲地區(qū)較常見），在臨床中應(yīng)注意詢問病史及地區(qū)來源。巴貝斯蟲傳染途徑主要通過被寄生有巴貝斯蟲的蜱叮咬傳染。但也存在獲得性輸血傳播（輸注攜帶有巴貝斯蟲感染的血液制品）。對于健康人感染巴貝斯蟲后一般無癥狀或癥狀較輕，類似禽流感或普通感冒，但嚴(yán)重感染與免疫力低下的人群，發(fā)病率和死亡率都較高。

【教訓(xùn)】

位于紅細(xì)胞內(nèi)的巴貝斯圓環(huán)形蟲體與瘧原蟲環(huán)狀體形態(tài)相似，再加上臨床癥狀也相似，很容易被誤認(rèn)為瘧原蟲環(huán)狀體，但巴貝斯圓環(huán)形蟲體較千細(xì)直徑約為2-3μm，多數(shù)蟲體位于紅細(xì)胞的中部，可見少數(shù)四分體，呈十字樣。因為對巴貝斯蟲的認(rèn)識不足，導(dǎo)致誤報，這也是我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。

編輯：何訸