動態(tài)血糖監(jiān)測及其臨床應用

angelzhang69 2016-11-03

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李浩阜外醫(yī)院

糖尿病已成為影響全球居民健康的主要慢性非傳染性疾病之一,其患病率呈逐年上升趨勢,造成沉重的疾病負擔¹。近年來，我國的糖尿病發(fā)病率呈爆發(fā)性遞增趨勢，危害巨大。而血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要組成部分，它貫穿了糖尿病診斷和治療的全過程，對糖尿并急慢并發(fā)癥的防治有重要作用²。但是我國目前的血糖監(jiān)測情況不容樂觀。根據臨床醫(yī)護人員中針對血糖監(jiān)測現(xiàn)況的調查，接受胰島素治療的患者采用自我血糖監(jiān)測的比例僅20％～60％，半數(shù)醫(yī)護人員認為接受口服降糖藥物治療的患者中采取自我血糖監(jiān)測的患者比例不足20％，每月血糖監(jiān)測不足4次的患者達65.4％^3-6。近來出現(xiàn)的動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）能夠彌補傳統(tǒng)血糖監(jiān)測的不足、掃清血糖管理的盲區(qū)，應用日漸廣泛。本文就CGM臨床應用進展概況進行簡要介紹。

1．傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測的盲區(qū)

傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測手段僅能反應某個時點的血糖，或者某個時間段血糖變化的平均水平，而人體的血糖在一天中、一星期內的動態(tài)變化趨勢是不同的。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測和治療方式有諸多局限和不足，對糖尿病的診療和管理顯得收效甚微。使用傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法難以捕捉到血糖的連續(xù)動態(tài)變化趨勢，這是傳統(tǒng)血糖監(jiān)測主要的不足和盲區(qū)。

1.1 毛細血管血糖監(jiān)測和靜脈血糖

毛細血管血糖（指血糖）和靜脈血糖是臨床應用范圍最廣的血糖監(jiān)測方法，準確度均較高⁷。但由于靜脈血糖需要靜脈穿刺，一般僅在醫(yī)院進行，不適用于患者局家自測。

盡管各指南對于血糖監(jiān)測的頻率和監(jiān)測時間的建議略有不同，但是原則基本一致：血糖未達標（或治療開始時）的患者，監(jiān)測頻率應不少于5次/天，，已達標的為2-4次/天；而對于多次胰島素注射和胰島素泵治療的患者，《2015版美國糖尿病協(xié)會指南》建議在正餐和加餐的前后、睡前、運動前、懷疑低血糖時均應監(jiān)測血糖。每天監(jiān)測多次血糖，痛苦較大，病人難以耐受。血糖儀的使用過程中，使用者的操作技術是影響血糖監(jiān)測結果準確性的關鍵因素，病人自測難以保證血糖監(jiān)測的準確性⁸。指血糖不能反映評價血糖控制趨勢及藥物、飲食和運動對血糖控制的影響⁸。

1.2 糖化血紅蛋白(Hb A1c)

Hb A1c在臨床上不僅是作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。研究提示，在中國成人中，Hb A1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2％～6.3％⁹。

Hb A1c雖然與與糖尿病視網膜病變的良好相關性¹⁰，但HbA1c不能反映血糖水平波動的幅度和頻率¹¹；HbA1c與血糖波動幅度的關系可能根據HbA1c所在范圍不同存在不同差異;HbA1c水平下降發(fā)生低血糖概率會增高;良好血糖控制的DM患者依然存在明顯的餐后高血糖現(xiàn)象，說明Hb A1c并不能反應血糖的動態(tài)變化趨勢⁹。

1.3 糖化血清白蛋白（GA）

GA作為反映短期糖代謝狀況的指標，在近期血糖水平的評估、初診糖尿病患者的降糖療效評價等方面較Hb A1c更有優(yōu)勢。在短期血糖變化較大時，GA的監(jiān)測價值要優(yōu)于Hb A1c。GA更適用于短期住院治療、新診斷糖尿病患者，尤其適合患者降糖方案調整后的短期療效評價^12-15。

2．動態(tài)血糖監(jiān)測

2.1 動態(tài)血糖監(jiān)測的定義及特點

動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring）：也叫皮下組織液葡萄糖檢測。它通過葡萄糖傳感器（生化傳感器的一種）介入到佩戴者的皮下，可收集到佩戴者連續(xù) 24 小時葡萄糖變化，然后，通過電腦軟體下載數(shù)據，形成一個連續(xù)葡萄糖變化的圖譜，結合圖譜對照佩戴人每天用餐，用藥，鍛煉等日常生活事件，用以判斷佩戴人每日血糖變化趨勢與血糖波動情況¹⁶。CGM提供即時血糖信息，克服單次指血檢測誤差，盲點與局限，提供連續(xù) 72 小時血糖檢測，報告 1440點血糖平均值，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖，同時提供高、低血糖報警、預警功能，幫助患者即時進行血糖調節(jié)。因此，CGM成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充。

2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測的工作原理

動態(tài)葡萄糖傳感器的工作原理是，組織間液內的葡萄糖滲透過半透膜與葡萄糖氧化酶反應，產生葡萄糖酸和過氧化氫，過氧化氫分解生成與葡萄糖相應的電子，電信號通過鉑電極傳輸?shù)接涗泝x¹⁷。

2.3 動態(tài)血糖監(jiān)測的診斷標準

2011年美國內分泌學會聯(lián)合糖尿病技術協(xié)會及歐洲內分泌學會制定了《內分泌學會動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南》，提出了實時CGM的適應證。對于動態(tài)血糖監(jiān)測的正常參考值目前國際上尚缺乏公認的標準，周健等¹⁸推薦24h平均血糖值＜6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/L及≤3.9mmol/L的時間百分率分別＜17％（4h）、12％（3h）；平均血糖波動幅度（MAGE）及血糖標準差（SDBG）分別＜3.9mmol/L和1.4mmol/L作為中國人動態(tài)血糖正常參考值標準，并發(fā)布了中國動態(tài)血糖監(jiān)測指南。

動態(tài)血糖與毛細血管血糖具有良好的相關性、一致性及準確性。陸蔚等 ¹⁹ 對530例2型糖尿病(T2DM)患者應用動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測72h,同時每天輸入4次指尖血糖值（SMBG）進行校正。結果CGM值與SMBG值,兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Pearson相關性分析顯示,兩者呈正相關(r=0.959,P<0.001)。動態(tài)血糖與毛細血管血糖具有良好的相關性、一致性及準確性。此外，CGM結果的準確性除了受監(jiān)測時間的影響外,還可能與患者的降糖治療方案有關。

3．動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用

3.1 優(yōu)化治療方案，改善血糖控制

動態(tài)血糖監(jiān)測可以優(yōu)化治療方案，對已知糖尿病患者血糖控制狀態(tài)個性化評估。更有利與到達血糖控制靶標，減少血糖波動，實現(xiàn)糖尿病個體化管理，評估患者使用胰島素療法的療效、對胰島素配方進行個性化調節(jié)、延緩糖尿病并發(fā)癥進展，減少醫(yī)療支出，對于醫(yī)院、患者均有巨大的潛在利益^20-31。周玉蘭³²等將68例2型糖尿病患者分為對照組33例和實驗組35例，實驗組采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對患者血糖變化進行監(jiān)測，并根據監(jiān)測結果實施飲食干預；對照組予以末梢血糖監(jiān)測及飲食干預。發(fā)現(xiàn)干預后實驗組患者空腹血糖和糖化血紅蛋白均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。說明動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)方法相對于傳統(tǒng)血糖指血糖，可以更有效的監(jiān)測病人血糖，調整飲食干預方案，十分有利與病人的優(yōu)化管理。

鐘遠等³³選取200例老年2型糖尿病患者,隨機分為動態(tài)血糖監(jiān)測組(CGMS組)和常規(guī)血糖監(jiān)測組(,SMBG組)， CGMS組患者行連續(xù)72小時 CGMS監(jiān)測,SMBG組采用八點法（指血糖）測定血糖值,分別根據各自血糖監(jiān)測結果調整治療方案,2周后兩組患者均佩戴3 天CGMS。發(fā)現(xiàn)CGMS組患者血清糖化清蛋白、平均血糖水平、平均血糖漂移幅度顯著低于SMBG組。CGMS組調整治療后血清糖化清蛋白、平均血糖水平、平均血糖漂移幅度較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CGMS監(jiān)測血糖調整治療后患者血糖控制情況顯著優(yōu)于常規(guī)監(jiān)測的患者;根據CGMS結果調整治療方案后，患者血糖波動情況明顯改善，說明CGMS是改善血糖控制效果的有效工具。

3.2 發(fā)現(xiàn)隱匿性低血糖

糖尿病低血糖對身體有諸多危害³⁴：低血糖時，體內的腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，導致夜間低血糖，晨起餐前高血糖(蘇木杰效應)，造成血糖波動，病情加重；長期反復嚴重的低血糖發(fā)作可導致中樞神經系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常、癡呆等;低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等;低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。

動態(tài)監(jiān)測可以顯示2型糖尿病(T2DM)患者血糖漂移的細節(jié)及波動趨勢。喻明等^35,³⁶　采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)對40例新診斷、未經干預治療的T2DM患者進行連續(xù)71(43~90)小時的血糖監(jiān)測。CGMS所測的血糖值與血漿血糖值及指端血糖值均呈顯著正相關(r=0.92, r=0.93, P均<0.001)。在患者一天血糖中，62.5%的血糖低谷值出現(xiàn)在凌晨1 點至6點，這段時間的低血糖用常規(guī)的血糖監(jiān)測手段難以檢出。動態(tài)血糖監(jiān)測能較詳細地顯示糖尿病患者血糖水平波動的特征,彌補傳統(tǒng)血糖監(jiān)測的不足，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)血糖監(jiān)測方法難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性低血糖，有助于擬定更為合理的治療方案提供臨床依據。

3.2 評價比較胰島β細胞功能

運用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)所計算出的葡萄糖曲線下面積（AUC-G）用于描述胰島β細胞功能的意義，AUC-G可作為評估胰島β細胞功能損傷的較好指標。岳瑜等³⁷納入169例受試者 (男72例,女97例)。分為正常糖耐量（n=87）、糖尿病前期（n=52）和新診斷2型糖尿病者（n=30）3組,所有受試者均行CGMS，用CGMS所測值計算AUC-G。并用多元逐步回歸預測影響胰島β細胞功能的因子。發(fā)現(xiàn)與NGT比較,PD、NDDM的AUC-G的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);PD與NDDM比較，AUC-G差異同樣有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)AUC-G明顯影響標準偏回歸系數(shù)(β=-0.244,P=0.001)和胰島素基礎分泌(β=-0.355,P<0.001)及HbA1c(β=0.638,P<0.001)。通過比較AUC-G，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者胰島β細胞功能明顯減低,早期主要表現(xiàn)在二相分泌功能減退。從糖尿病前期發(fā)展至2型糖尿病者時,胰島β細胞分泌功能的減退較軀體外周組織對胰島素的抵抗增加更明顯。

3.3 聯(lián)合監(jiān)測預防新生兒低血糖腦損傷

實時動態(tài)血糖監(jiān)測可以早期發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖，及時干預，避免低血糖腦損傷。周明等³⁸對收治37例HBD患兒,床旁進行腦電圖和CGMS連續(xù)監(jiān)測72h血糖變化。結果低血糖組EEG異常率較高，為75.6%;CGMS監(jiān)測發(fā)現(xiàn)特定時間段(0:00～3:00) HBD患兒血糖波動明顯,此段時間易發(fā)新生兒低血糖，應予以密切關注。同時發(fā)現(xiàn)持續(xù)給氧較非給氧狀態(tài)時血糖波動幅度小。對于血糖波動較大的患兒必要時吸氧。在診斷和評價HBD時,EEG和CGMS監(jiān)測可以幫助醫(yī)師做出更好的決策，減少血糖波動，預防新生兒腦損傷。

3.4 配合胰島素泵，優(yōu)化糖尿病人的治療

胰島素泵皮下持續(xù)輸注系統(tǒng)(CSII)和動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) (CGMS)配合治療糖尿病的方案臨床上稱為“雙C方案”³⁹。周麗等⁴⁰將39例妊娠糖尿病患者隨機分為雙C治療組和多次胰島素皮下注射(MDI)組。觀察治療妊娠糖尿病的臨床療效。發(fā)現(xiàn)與mdi組相比,雙C治療組血糖控制更平穩(wěn)、達標時間更短,胰島素用量更少,低血糖發(fā)生率更低(p<0.05)。說明雙c治療方案治療妊娠糖尿病較MDI更快速平穩(wěn)控制血糖并減少低血糖風險,是妊娠糖尿病患者有效、安全的治療方案。

強化血糖控制是糖尿病慢性并發(fā)癥預防的關鍵。胰島素泵通過模擬胰島素的生理性分泌來實現(xiàn)糖尿病的強化控制,通過與持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測技術的組合進一步改善血糖控制。最新的傳感器增強胰島素泵對改善兒童1型糖尿病(t1dm)患者血糖控制的療效卓越⁴¹^,⁴²，具有自動測定血糖、自動調整胰島素用量的仿生胰島素臨床試驗獲得初步成功,但胰島素泵、動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床療效和合理使用方面依然存在較多值得關注的問題⁴³。

3.5 監(jiān)測應激性高血糖,降低危重病人的死亡率

呂韶燕43等選擇伴應激性血糖升高的重癥監(jiān)護病房(ICU)危重顱腦外傷患者117例,采用隨機分層方法分為RT-CGMS組59例和普通血糖儀指尖血糖監(jiān)測組(GM組)58例,兩組均佩戴RT-CGMS 72 h(GM組盲法) 。發(fā)現(xiàn)RT-CGMS組血糖變異、低血糖發(fā)生率、ICU入住時間及死亡率明顯低于GM組(P均<0.05)。

RT-CGMS較指尖血糖監(jiān)測指導胰島素治療更有助于平穩(wěn)控制血糖,減少低血糖不良事件,通過優(yōu)化血糖控制,減少ICU入住時間,降低應激性血糖升高的危重病人的病死率⁴⁴。

3.5 佩戴方便，便于病人的自我血糖管理

通過動態(tài)血糖監(jiān)測在糖尿病患者教育中對行為改變的影響,可以促進患者行為改變,提高糖尿病患者教育的效果¹⁹^,⁴⁵。動態(tài)血糖監(jiān)測在糖尿病患者教育中對行為改變的影響較大,可以讓患者直觀看到胰島素、口服降糖藥、飲食、運動等對于自身血糖的影響，直觀的看到自身血糖的動態(tài)變化趨勢，提高了糖尿病患者教育的效果；動態(tài)血糖監(jiān)測設備屬于微創(chuàng)儀器，方便佩戴，病人耐受性好，對于糖尿病人更好的自我管理十分有利。但是醫(yī)生和病人都必須認識到良好的醫(yī)患溝通才是治療疾病的關鍵，血糖監(jiān)測技術必須結合醫(yī)生的專業(yè)的醫(yī)學診治才能更有效的發(fā)揮作用⁴⁶。

3.6 對懷疑糖耐量受損或懷疑糖尿病患者進行早期診斷

對于早期糖耐量受損或者懷疑有糖尿病的患者，動態(tài)血糖監(jiān)測可以提供比傳統(tǒng)血糖監(jiān)測更有效和靈敏的診斷和篩查⁴⁷。

3.7 對妊娠糖尿病篩查診斷

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。動態(tài)血糖監(jiān)測可以連續(xù)監(jiān)測血糖，方便研究妊娠與糖尿病的關系，有助于提高妊娠期糖尿病臨床診斷和防治水平^48-51。

4．總結

動態(tài)血糖監(jiān)測將在臨床發(fā)揮越來越重要的作用，隨著血糖監(jiān)測設備的不斷改進，智能手機的普及，數(shù)字云平臺的搭建，未來的血糖監(jiān)測和管理會越來越便捷。但是，我們必須時刻保持警惕，患者應時刻保持與醫(yī)生的溝通，畢竟醫(yī)生的專業(yè)知識才是糖尿病診治和管理的核心。

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