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病例介紹 患者， 男，32 歲， 系「多發(fā)性外傷 6 月余」入院，既往無慢性病。術(shù)前診斷「骨折內(nèi)固定術(shù)后疼痛」擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行「局部清創(chuàng)+跖筋膜松解術(shù)+趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)」。 入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，麻醉穿刺過程順利，術(shù)中未使用靜脈麻醉藥，患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。 手術(shù)進行至 1 h 20 min 時松止血帶，約 1 min 后，患者訴頭暈，隨即呼之不應(yīng)，無自主呼吸，SpO2 進行性下降至 86%，NIBP 198/120 mmHg，HR 136 次/分， 立即面罩加壓給氧，行氣管插管機械通氣。手術(shù)暫停，呼叫上級麻醉醫(yī)生。 此時患者大汗淋漓，頭頸部皮膚青紫，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。給予冰袋頭部降溫，抽動脈血分析血氣，靜注甲強龍 120 mg， 烏拉地爾 10 mg， 艾司洛爾 30 mg， 靜滴 10% 葡萄糖 250 mL，5% 碳酸氫鈉 250 mL。 這里靜注藥物幾乎是同時給的，靜滴藥物也以最大速度輸注。患者病情稍穩(wěn)定后分析動脈血氣：pH 7.175、PCO2 74.5 mmHg、Glu 18.2 mmol/L、K+ 3.46 mmol/L。 30 min 后動脈血氣：pH 7.414、PCO2 58.6 mmHg、Glu 10.2 mmol/L、K+ 3.03 mmol/L。隨即靜滴 10% 氯化鉀 10 mL。 患者生命體征逐漸回歸正常，手術(shù)醫(yī)生很快完成手術(shù)。最終經(jīng)搶救治療 1 h 30 min，患者 NIBP 140/76 mmHg，HR 96 次/分，SpO2 100%，無自主呼吸，皮膚紅潤干燥，帶氣管導(dǎo)管入 PACU 監(jiān)護治療。 在 PACU 呼吸機控制呼吸，監(jiān)測 Narcotrend 結(jié)果示：82～95。上級麻醉醫(yī)生認(rèn)為患者清醒，但是不能自主呼吸，可試行靜注新斯的明 1 mg，給藥后約 2 min，患者自主呼吸逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管送病房。 出手術(shù)室時動脈血氣：pH 7.398、PCO2 47.7 mmHg、Glu 8.4 mmol/L，、K+ 3.14 mmol/L。 整個搶救過程未出現(xiàn)心跳驟停，未用任何靜脈麻醉藥，患者拔管后自訴一直有意識，只是感覺不能呼吸。我們盡了最大努力，患者雖無性命之憂，卻留下了痛苦回憶。 討論 該患者系骨科術(shù)后臥床 6 月余，麻醉手術(shù)過程平穩(wěn)，準(zhǔn)備沖洗縫合時，在松止血帶后即出現(xiàn)頭暈呼吸困難，呼之不應(yīng)，主要考慮是局部微小血栓肺栓塞，同時不排除腦梗塞，機體表現(xiàn)為急性呼吸性酸中毒。 臨床上骨科止血帶多用于肢體手術(shù)以減少術(shù)中失血和保持術(shù)野清晰，而骨科患者多有制動，松止血帶時，快速的血流可能會把下肢血栓帶入循環(huán)引起栓塞。 另外，止血帶所引發(fā)的缺血再灌注損傷通過生成大量氧自由基，以及激活炎性反應(yīng)，不但對肢體造成損傷，還可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷。細(xì)胞因子如 TNF 和 IL1 在止血帶應(yīng)用 50 min 開始增加至 67 min 達(dá)到高峰，止血帶超過 60 min 可以引起機體發(fā)生顯著的氧化應(yīng)激反應(yīng)。 肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈，引起肺循環(huán)障礙，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，心律增快，暈厥等癥狀，肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床較簡便的方法是查 D-二聚體和心臟超聲，治療主要是吸氧解痙和抗凝。 該患者發(fā)病突然，病程急劇，在不能明確診斷的情況下，我們積極給予支持對癥治療，雖然暫時穩(wěn)定病情，但是患者仍肌力差無自主呼吸，試探性給予新斯的明后病情呈現(xiàn)明顯改觀。 可能的機制為，由于嚴(yán)重急性呼吸性酸中毒導(dǎo)致呼吸肌疲勞失效。此時用新斯的明除了有擬膽堿作用，還可作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜引起神經(jīng)末梢逆向傳導(dǎo)，使單一興奮變成重復(fù)刺激反應(yīng)，從而促進乙酰膽堿釋放，增強肌纖維收縮。 在麻醉手術(shù)期間，病情瞬息萬變，就該患者來說，一發(fā)現(xiàn)異常，在積極對癥的同時呼叫上級麻醉醫(yī)師以及匯報科主任，最終在大家齊心協(xié)力支援配合下，并無嚴(yán)重不良后果，其中新斯的明起到關(guān)鍵治療作用。也許我們并不知道事情的真相，未知還太多，前方需更努力。 編輯：孫舒寧 |
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