筆者一個月內(nèi)連續(xù)遇到2例以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞患者，應(yīng)該提高警惕！

肺栓塞我見得不多，但這個月一連見到并且治療了2例，而且都是以“暈厥”為首發(fā)癥狀，讓我開了眼界。

以前一直以為肺栓塞的臨床表現(xiàn)就是呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等，雖然教科書（內(nèi)科學(xué)第八版）也說暈厥可作為肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀，但實在沒見過，有人分析了1880例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)并進行頻度總結(jié)發(fā)現(xiàn)（急性肺栓塞診斷與治理中國專家共識2015納入了這項研究）呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）和單側(cè)肢體疼痛（6%），可見暈厥相比呼吸困難、胸痛、咳嗽等還是比較少見的。

查閱萬方數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)以暈厥為首發(fā)或唯一癥狀的急性肺栓塞還真不少見（圖1）。

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而最近NEJM發(fā)表了一篇研究，表明在首次暈厥發(fā)作住院的患者中，每6例患者中就有1例患者出現(xiàn)肺栓塞[1]。

關(guān)鍵是，一個以突發(fā)暈厥的病人來找你（或被來找你），你能想到急性肺栓塞可能嗎？

2014年版的《暈厥診斷與治療中國專家共識》對暈厥進行了詳細的分類，而急性肺栓塞處于最不起眼的位置，卻最有可能是致命的，所以不容忽視，這不是考試，是臨床，臨床無所謂重點不重點。

舉2個例子：

（1）72歲男性，某天早上在公園散步時突發(fā)暈厥，意識喪失，倒地，行人見狀后立即施救，約10秒后意識恢復(fù)，行人叫來120車送來我院，來院途中患者開始出現(xiàn)胸痛，查心電圖有明顯的SIQⅢTⅢ改變，心肌酶、心肌肌鈣蛋白無異常，D二聚體顯著升高，得知患者既往有下肢深靜脈血栓病史，行心臟彩超提示右心室輕度擴大、肺動脈高壓（輕度），高度懷疑肺血栓栓塞癥，立即行CTPA檢查，證實為肺栓塞。（如圖2）

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（2）60歲男性，既往體檢，平時喜歡搓麻將，患者入院前1天傍晚在洗澡后回家途中突發(fā)暈厥倒地，當(dāng)時無大小便失禁等情況，醒后自覺無不適，在繼續(xù)步行回家途中再次發(fā)生類似情況，同時伴有胸悶、氣促，后叫120急送入院。急診室查電解質(zhì)、心肌酶無異常，頭顱MRI陰性，心電圖為竇速、ST-T改變，血氣分析為低氧血癥。考慮心源性暈厥收入心內(nèi)科，給予心電監(jiān)護、擴血管、活血等質(zhì)量，胸悶氣促緩解，但入院第2天晚7點，患者排尿后回病房時突發(fā)大汗淋漓、雙眼凝視，當(dāng)時血壓90/60mmHg，HR 90次/分，即刻血糖4.0mmol/L。

給予多巴胺靜滴后緩解。當(dāng)時懷疑左房粘液瘤或肥厚型心肌病，立即心臟彩超檢查，發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)巨大團塊狀物。復(fù)習(xí)急診的心電圖發(fā)現(xiàn)SIQIIITIII，考慮右心房內(nèi)巨大血栓，有小 脫落致肺栓塞可能。

為明確診斷，再次超聲發(fā)現(xiàn)右心增大、肺動脈增寬、肺動脈分叉處內(nèi)見35mmX14mm的偏強回聲團塊，診斷急性肺栓塞。后手術(shù)證實為騎跨型肺血栓栓塞。后來股靜脈超聲發(fā)現(xiàn)左股靜脈內(nèi)血栓不全栓塞[2]。

為什么肺栓塞會導(dǎo)致暈厥？

肺栓塞導(dǎo)致暈厥的可能機制包括：大面積栓塞加重心臟負荷，使得心輸出量急劇下降，導(dǎo)致腦動脈供血減少；心臟負荷不斷增加，導(dǎo)致發(fā)生快速或緩慢心律失常；肺栓塞可引起血管迷走性反射，導(dǎo)致暈厥。

臨床醫(yī)生在面對暈厥患者時，往往考慮心、腦源性因素，這是無可厚非的，但應(yīng)該把肺栓塞這個可能性在大腦上過一遍，詳細詢問病史，比如是否有口服避孕藥（女性患者）、下肢靜脈曲張、長時間乘坐飛機、腫瘤、職業(yè)（長途汽車司機等更容易發(fā)生DVT）等。

尤其是注意分析心電圖情況，既能發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞蛛絲馬跡，也能與急性冠脈綜合征鑒別。順手查一個D二聚體，很多情況（比如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷等）都會引起D二聚體升高，故特異性不高，但D二聚體陰性的預(yù)測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞。

有人建議心電圖和D二聚體應(yīng)該作為暈厥查閱患者的常規(guī)檢查。如果患者收入心內(nèi)科，多會做心臟彩超檢查，超聲心動圖在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有著重要價值，超聲心動圖可以提供急性肺栓塞的直接和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心血栓，如同時臨床表現(xiàn)懷疑肺栓塞，可明確診斷，但陽性率不高。

間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，比如右心室壁局部運動幅度下降，右心室或（和）右心房擴大，三尖瓣返利速度增快以及室間隔左移等。動脈血氣分析也可做，但相關(guān)指標(biāo)并無特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥等，數(shù)據(jù)表明40%的急性肺栓塞患者其SaO2正常。

如果高度懷疑急性肺栓塞，而其他檢查未能確診，那么CT肺動脈造影（CTPA）勢在必行。急性肺栓塞的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損。

因為急性肺栓塞缺乏典型的臨床表現(xiàn)，任何一個科室都可能接觸到肺栓塞病人，所以每一個醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該對急性肺栓塞提高認識，對暈厥、呼吸困難、胸痛、咯血、胸悶等為主訴的患者，應(yīng)該在腦海中快速過一遍有無急性肺栓塞可能，需要做哪些檢查，已經(jīng)做了哪些檢查，有沒有發(fā)現(xiàn)等。