本文原載于《英國醫(yī)學(xué)雜志中文版》2015年第2期

對(duì)于乳腺癌手術(shù)的患者，術(shù)中腋窩淋巴結(jié)評(píng)估的主要優(yōu)勢(shì)在于一個(gè)手術(shù)既能診斷也能切除轉(zhuǎn)移病灶。但是，術(shù)中評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)也存在一些不足，使其臨床應(yīng)用受到質(zhì)疑，包括擔(dān)憂評(píng)估是否準(zhǔn)確以及是否所有前哨淋巴結(jié)病變的患者都應(yīng)接受額外治療。

術(shù)中評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的幾種方法包括冰凍切片分析、印片細(xì)胞學(xué)檢查、一步核酸擴(kuò)增。英國國家醫(yī)療衛(wèi)生及社會(huì)服務(wù)優(yōu)選研究所(NICE)于2011年批準(zhǔn)了一步核酸擴(kuò)增技術(shù)在臨床的應(yīng)用，目前這是在英國最為廣泛使用的腋窩淋巴結(jié)分級(jí)方法¹。

近期一項(xiàng)薈萃分析對(duì)一步核酸擴(kuò)增法評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑²。一步核酸擴(kuò)增是基于檢測(cè)細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin 19)mRNA的水平，細(xì)胞角蛋白19的表達(dá)水平在不同瘤體甚至同一瘤體內(nèi)部有差異，復(fù)制倍數(shù)在每微升4 700～14 000拷貝之間。該薈萃分析的結(jié)論是，在一個(gè)固定腫瘤容量的瘤體中復(fù)制拷貝數(shù)不同且范圍寬，阻礙了準(zhǔn)確甄別淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移(≥2 mm)²。與組織學(xué)檢查相比，一步核酸擴(kuò)增的陽性預(yù)測(cè)值僅為0.79，作者得出結(jié)論，通過此法發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者中，微轉(zhuǎn)移達(dá)到21%，這些并不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃。很清楚，NICE應(yīng)該重新評(píng)估一步核酸擴(kuò)增的應(yīng)用指南。

對(duì)于淋巴結(jié)陽性的患者，是否需要額外治療的質(zhì)疑源自美國一項(xiàng)25年隨訪的關(guān)鍵性研究³。美國國家外科聯(lián)合乳腺和腸道項(xiàng)目(NSABP) B-04試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受腋窩放療或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的腋窩淋巴結(jié)臨床陰性乳腺癌患者與僅在淋巴結(jié)可觸及后再予治療的患者相比，并無生存獲益。最近，美國外科醫(yī)師學(xué)院腫瘤組Z0011試驗(yàn)評(píng)價(jià)了對(duì)淋巴結(jié)臨床陰性的患者，腋窩淋巴結(jié)清掃在保乳手術(shù)并予術(shù)后放療和輔助系統(tǒng)治療中的作用⁴。該研究將發(fā)現(xiàn)有1到2個(gè)前哨淋巴結(jié)陽性的患者隨機(jī)分配到腋窩淋巴結(jié)清掃組和單純前哨淋巴結(jié)活檢組，并對(duì)兩組結(jié)局進(jìn)行比較。研究中位隨訪6.3年，發(fā)現(xiàn)兩組間腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為0.5%和0.9%)，腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)生存無顯著改善。盡管該試驗(yàn)入組的患者例數(shù)少于最初設(shè)計(jì)，但其結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^4,5。由于患者均接受了有效的系統(tǒng)治療，該試驗(yàn)兩組的死亡率均較低，從而減少了腋窩淋巴結(jié)手術(shù)對(duì)生存影響的可能。然而，腋窩淋巴結(jié)清掃卻明顯導(dǎo)致了淋巴水腫發(fā)生率增高⁵。

已有兩項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶小者不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。NSABP B-32試驗(yàn)將5 600例淋巴結(jié)臨床陰性的乳腺癌患者隨機(jī)分配到兩組，分別接受腋窩淋巴結(jié)清掃或單純前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)⁶。超過4 000例患者淋巴結(jié)病理學(xué)HE染色陰性，免疫組化結(jié)果證實(shí)這些患者中616例患者存在腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞。10年隨訪顯示，對(duì)于微轉(zhuǎn)移患者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相較于單純的前哨淋巴結(jié)活檢，患者的局部控制和總生存率并無顯著獲益。與此相似，歐洲一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在微轉(zhuǎn)移(<2>⁷。這些研究和其他相關(guān)的研究促使美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)建議，對(duì)于只有1～2個(gè)淋巴結(jié)活檢陽性的患者，行保乳手術(shù)、全乳放療，若其臨床病理特點(diǎn)類似于Z0011入組病例，則并不需要常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃⁸。

對(duì)于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腋窩放療是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的一種替代方法。30年前已有研究比較了腋窩放療和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并證實(shí)兩者在生存上無顯著性差異^9,10。新近，歐洲一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性患者，腋窩放療和腋窩淋巴結(jié)清掃在腋窩局部復(fù)發(fā)和生存上無顯著性差異¹¹。但是，腋窩放療患者淋巴水腫的發(fā)生率只有淋巴結(jié)清掃患者的一半。因此，對(duì)于可能通過腋窩治療獲益的女性患者，局部放療是對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃的有效替代，能獲得相似的疾病控制率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。

美國很多中心已經(jīng)放棄前哨淋巴結(jié)的術(shù)中評(píng)估，但在英國，一步核酸擴(kuò)增仍在廣泛應(yīng)用。綜合考慮臨床隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果、ASCO指南、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的可替代治療方式的選擇，術(shù)中淋巴結(jié)評(píng)估并非必要。全面分析腫瘤的生物學(xué)行為、前哨淋巴結(jié)的腫瘤負(fù)荷、擬行的放療或系統(tǒng)全身治療，據(jù)此制定腋窩淋巴結(jié)病變的治療決策勢(shì)在必行。最為重要的是，患者需要參與到臨床決策中。乳腺腫瘤的術(shù)中冰凍切片多年前就被放棄，是因?yàn)榛颊咴诖诉^程中無法參與治療計(jì)劃?，F(xiàn)在同樣是放棄術(shù)中前哨淋巴結(jié)評(píng)估的時(shí)候了。

利益競(jìng)爭(Competing interests)：We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and have no relevant interests to declare.

來源及同行評(píng)議(Provenance and peer review)：Not commissioned; externally peerreviewed

BMJ 2014; 349: g6803 doi: 10.1136/bmj.g6803

參考文獻(xiàn)（略）

出版日期：2015-02-18