簡(jiǎn)介

BNP（B型尿鈉肽）是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。

作用

BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP 100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而B(niǎo)NP 超過(guò)400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。而B(niǎo)NP 在100-400pg/ml時(shí)可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時(shí)的BNP水平以及治療后的變化也可以反映其出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。

① BNP是HF的定量標(biāo)志物；

②BNP對(duì)于診斷HF是高度準(zhǔn)確的；

③BNP可以幫助給急診科病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層以便判斷是該入院還是出院；

④BNP測(cè)試有助于改善病人管理，減少總治療費(fèi)用；

⑤BNP測(cè)試節(jié)省6個(gè)月內(nèi)費(fèi)用；

⑥BNP是HF最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物；

⑦BNP水平有助于評(píng)估出院的安全性；

⑧BNP指導(dǎo)的治療能提高慢性HF療效；

⑨BNP水平，以及癥狀和體重增加，是確定臨床失代償?shù)淖詈梅椒ǎ?/p>

⑩BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物。

參考范圍

BNP參考范圍為0-100ng/ml；TAT時(shí)間為30分鐘。

臨床應(yīng)用

①急診科

在急診科，就診的病人往往帶著診斷結(jié)果。由于急診病人表現(xiàn)出來(lái)的嚴(yán)重癥狀，使得醫(yī)生必須立即判斷最可能的病因，因此對(duì)于急診科，在使用藥物治療之前需要一種非常準(zhǔn)確的關(guān)鍵的診斷手段。然而不樂(lè)觀的是，以前使用的快速診斷工具缺乏高的靈敏度和特異性，這就給急性發(fā)作的病人帶來(lái)巨大的危險(xiǎn)，使得病人的治療延遲或者造成錯(cuò)誤的診治，并有可能使死亡風(fēng)險(xiǎn)大大的增加。

在急診科中開(kāi)展B型鈉尿肽評(píng)估，是提高初始診斷準(zhǔn)確性的一個(gè)非常有價(jià)值的手段，這就為盡可能早的獲得良好的診斷效果提供了極大的可能性。最后，作為診斷疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)標(biāo)記物，BNP水平的研究成果將顯著的改善診斷的準(zhǔn)確性。 

② BNP與左心室功能不全、充血性衰竭

45歲以上的人群中，男性慢性充血性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率為7.2例/1000，女性為4.7例/1000。心衰患者平均存活時(shí)間男性為1.7年，女性為3.2年，因此心衰相當(dāng)常見(jiàn)，并且預(yù)后極差。然而，臨床對(duì)心衰的診斷和鑒別診斷很困難，以前主要依賴(lài)于心電圖、X線(xiàn)和心臟超聲，缺乏靈敏和特異的實(shí)驗(yàn)室分析指標(biāo)，誤診率高，尤其對(duì)輕度和中度心衰患者。

目前有許多學(xué)者建議將BNP用于CHF診斷。Maisel等在診斷CHF與左室功能不全時(shí)，將BNP與心臟超聲診斷相比較，發(fā)現(xiàn)51％心臟超聲檢查患者（無(wú)CHF和左心室功能紊亂病史），其BNP濃度為328pg/ml，顯著高于心臟超聲檢查正常對(duì)照組30 pg/ml，其特異性可達(dá)95.8％，但在收縮性和舒張性心室功能不全時(shí)都增高。Maeda等在73例有癥狀的左室功能不全患者的研究中發(fā)現(xiàn)，血漿BNP濃度與心導(dǎo)管測(cè)量的左室舒張末期壓（LVEDP）均升高。經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療后，兩者均下降。呈高度相關(guān)。因此BNP是評(píng)價(jià)心室功能不全良好的無(wú)創(chuàng)性血液生化指標(biāo)。Cowie等將BNP與臨床診斷作過(guò)對(duì)比分析，結(jié)果顯示BNP的ROC曲線(xiàn)下面積為0.98，提示BNP診斷CHF的準(zhǔn)確率非常高，而臨床診斷CHF的準(zhǔn)確率只有29％。

因此血漿BNP可作為心室功能不全的篩查項(xiàng)目，根據(jù)Alans資料顯示，血漿BNP在心衰、左心室功能不全和非心衰患者的濃度分別為675±450ng/L、346±

390ng/L和110±225pg/ml、結(jié)果呈顯著性差異，若根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)為標(biāo)準(zhǔn)將心功能不全劃分為4級(jí)，Ⅰ～Ⅳ級(jí)BNP濃度分別為244±286pg/ml，389±374

pg/ml，640±477pg/ml和817±435pg/ml。如果以100 pg/ml作為臨界值，其診斷心衰的靈敏度和特異度分別為90％和76％。Tjeardsma等研究表明，血漿BNP濃度與左室射血分?jǐn)?shù)，VO（2）峰值明顯相關(guān)。雖然一些肺部疾病如肺癌、肺栓塞和肥源性心臟病患者BNP也可以升高，但升高程度通常不大。因此血漿BNP還可以用來(lái)鑒別肺源性和心源性呼吸困難。

BNP在判斷CHF的病情、評(píng)估預(yù)后及觀察療效上亦非常有幫助、目前認(rèn)為BNP是判斷心衰病人預(yù)后的有效指標(biāo)。它不僅與心衰患者存活率相關(guān)，而且和體力活動(dòng)受限情況相關(guān)。雖然其它血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)亦有可評(píng)估疾病嚴(yán)重性，但是BNP是第一個(gè)可以反映機(jī)體代償病理生理改變和恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定能力的指標(biāo)。CHF患者住院期間BNP水平下降，30天內(nèi)的再次住院率也低，而30天內(nèi)再次入院及死亡的患者，即使臨床癥狀已明顯改善，住院期間BNP往往不下將。Troughton等隨機(jī)將69例病人分為BNP指導(dǎo)治療組和癥狀指導(dǎo)治療組。結(jié)果顯示，BNP指導(dǎo)治療組病人再次住院率和病死率較低。

BNP有可能代替Swan-Gans漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）的方法，并以其血漿濃度調(diào)整血管擴(kuò)張劑劑量。若病人BNP很高，治療無(wú)效，則可采用其它的治療措施，如心臟移植，置入心臟助動(dòng)裝置和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。

③ BNP與動(dòng)脈粥樣硬化、ACS

ACS是一組心機(jī)缺血性疾病，按嚴(yán)重程度分類(lèi)，從不穩(wěn)定心絞痛至急性心肌梗死（AMI）都屬于這一組疾病。其共同病理生理特征是交替性冠狀動(dòng)脈痙攣、粥樣斑塊脫落、血小板聚集和血栓形成。

近來(lái)發(fā)現(xiàn)BNP與AMI及預(yù)后關(guān)系密切。AMI發(fā)生后血漿BNP在24h內(nèi)快速升高，然后趨于一個(gè)比較穩(wěn)定的值，4d血漿BNP濃度與透壁性AMI患者左室射血分?jǐn)?shù)密切相關(guān)。無(wú)論對(duì)近期、中期預(yù)后的判斷來(lái)說(shuō)，BNP都是非常有意義的。Omland認(rèn)為BNP比其它常用的危險(xiǎn)因子更有價(jià)值，BNP越高，其遠(yuǎn)期預(yù)后越差。不少研究表明，血漿BNP水平與AMI的梗死面積、UPI的缺血面積呈正相關(guān)，而與左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。將BNP作為療效觀察指標(biāo)，有利于降低AMI的致死率和致殘率。血漿BNP濃度的增加，可提供ACS患者重要生理特征的預(yù)告信息。

三種利鈉肽對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有潛在的抵抗趨化、增殖的效應(yīng)，可能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成起作用，Casco等等用細(xì)胞免疫化學(xué)技術(shù)和原位雜交術(shù)檢測(cè)了人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化處的利鈉肽及受體存在和分布情況，發(fā)現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中有不同的表現(xiàn)。在早期脂紋階段，僅表現(xiàn)為低水平ANP，在中期，則可以檢測(cè)導(dǎo)多量的ANP、CNP及他們的受體，在動(dòng)脈粥樣硬化高度進(jìn)展時(shí)，才會(huì)有較多的BNP存在，可作為ACS高度危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。

因此對(duì)于ACS危險(xiǎn)人群，無(wú)論有無(wú)ST段改變以及其它生化指標(biāo)的變化，均須檢測(cè)BNP水平，若存在高水平的BNP應(yīng)引起重視。

④ BNP與左心室肥厚、原發(fā)性高血壓

左心室肥厚是原發(fā)性高血壓的一個(gè)重要并發(fā)癥，Nishigaki等觀察到高血壓血漿BNP濃度顯著高于臨界高血壓和血壓正常者，并與血壓進(jìn)展程度相關(guān)，用ACEI治療伴有左室肥厚的高血壓患者6月～12月后BNP水平降低，也顯著降低了左室重量指數(shù)和間隔、后壁厚度。

因此，測(cè)定血漿BNP水平可作為判斷原發(fā)性高血壓經(jīng)抗血壓治療后，其左室肥厚能否逆轉(zhuǎn)的指標(biāo)。原發(fā)性高血壓BNP濃度升高可能是機(jī)體代償所導(dǎo)致的。但其確切機(jī)理尚待進(jìn)一步研究確定?？赡苁且?yàn)槭冶诰o張與血管壁脆性增加刺激BNP合成和分泌所致。因此對(duì)這些人群早期檢測(cè)BNP，可以早期發(fā)現(xiàn)和診斷高血壓及左心室肥厚。

⑤ BNP與其它心血管疾病

主動(dòng)脈狹窄、肥厚型梗阻性心肌病患者血漿BNP濃度高于正常個(gè)體。近來(lái)有將BNP與cardiotrophin聯(lián)合來(lái)評(píng)估主動(dòng)脈狹窄稱(chēng)度的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重程度顯著升高，測(cè)定BNP濃度可早期評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)二尖瓣返流患者的左室功能。

總結(jié)

BNP在CHF診斷上的應(yīng)用，是近20年來(lái)自心臟超聲輔助檢查心臟功能依賴(lài)的最大進(jìn)展。當(dāng)然，BNP的臨床應(yīng)用需要制定一整套標(biāo)準(zhǔn)，包括BNP的診斷、預(yù)后的估計(jì)、治療的指導(dǎo)，當(dāng)然也包括了BNP測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化。

附表一：診斷流程

附表二：Triage?BNP試驗(yàn)和紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分類(lèi)

紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）根據(jù)對(duì)病人癥狀體征嚴(yán)重程度的主觀解釋開(kāi)發(fā)了一套對(duì)慢性心衰進(jìn)行功能分級(jí)的四級(jí)分類(lèi)法：I級(jí)病人不受體力勞動(dòng)的限制，通常體力勞動(dòng)不出現(xiàn)癥狀；II級(jí)病人的體力勞動(dòng)稍受限制，通常體力勞動(dòng)會(huì)呈現(xiàn)一定的癥狀；III級(jí)病人嚴(yán)限體力勞動(dòng)，既使有輕微的活動(dòng)也會(huì)表現(xiàn)出癥狀；IV級(jí)病人不能從事任何體力勞動(dòng)。