2009年指南（草案）中描述:

應(yīng)在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備：建它雙靜脈通道維持血液循環(huán)，枳極補充血容里；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留罝尿管，記錄尿量，交叉配血，進行基礎(chǔ)的實驗事檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢査等)并行動態(tài)監(jiān)測。

解讀：一般處理中，主要談?wù)勓a充血容量的方法。既往臨床上普遍認(rèn)為.產(chǎn)科失血性休克的液體復(fù)蘇為盡早盡快大量補充液體，充分恢復(fù)患者的有效血容量， 使血壓恢復(fù)至正常水平，保證組織器官的血液灌注。但近年研究表明：在活動性出血未得到有效控制前，大量補液可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙， 減少組織氧供，從而引起酸中毒：同時大量快速補液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位.致使出血重新開始，增加了出血量:另外大量液體輸入可造成肺水腫，不利于氧的彌散.且血液過度稀釋.不利于氧的攜帶和運送.影響組織血供及氧供，擾亂了機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此建議盡快地有效控制出血、輸血（成分輸血）是復(fù)蘇的關(guān)鍵。

綜上所述，建議：（1） 在急性失血初期選用晶體液與膠體液同時輸注，兩者比例為2?3:1；（2）注意對患者保溫，液體和血液加溫后輸注。

宮縮乏力的處理原則是：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。流程如下:子宮按摩成壓迫法+宮縮劑—宮腔填塞或/和B-Lynch縫合或/和子宮動脈結(jié)扎—子宮動脈栓塞—子宮切除。其中“宮縮劑+子宮按摩或壓迫法”是最基本的處理，如不能奏效應(yīng)當(dāng)機立斷迅速實施宮腔填塞、B-Lynch縫合和子宮動脈結(jié)扎等保守性手術(shù)，這三種手術(shù)不分優(yōu)劣，根據(jù)患者病情和術(shù)者熟練程度選擇，而且可以聯(lián)合應(yīng)用。保守性手術(shù)仍不能奏效，如果病情尚穩(wěn)定，在有條件的醫(yī)院考慮介入治療，否則應(yīng)果斷及時切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命。

1.子宮按摩或壓迫法

2009年指南（草案）中描述:

子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩成經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。

解讀：子宮按摩或壓迫法（uterine massage）是處理產(chǎn)后出血最簡單而應(yīng)急的方法，不需要任何器械，只需要產(chǎn)科醫(yī)生的一雙手?？煞譃榻?jīng)腹部按摩法和經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法兩種方法。適用于產(chǎn)后子宮收縮乏力或前前置胎盤產(chǎn)后子宮下段不收縮致產(chǎn)后出血者。

(1)經(jīng)腹部按摩法

一手在恥骨聯(lián)合上方上推子宮，另一手拇指在子宮底部前方，其余四指在子宮底部后方，均勻有力地按摩子宮底刺激宮縮，并壓迫宮體迫使宮腔內(nèi)積血排出 (見圖1 )。若是子宮下段收縮乏力出血，則用一手拇指和四指放在于宮下段兩側(cè)，抓住子宮下段進行按摩（圖2）。經(jīng)腹部按摩法對腹壁肥胖的產(chǎn)婦效果較差。

(2)經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法

一手帶消毒手套并涂抹碘伏后，伸進陰道并向上擠扭子宮，另一只手放在腹部宮底部，與陰道內(nèi)的手相對應(yīng)壓迫子宮，又可分為下述兩種手法。

方法一：將一手伸入陰道內(nèi)握緊子宮頸部，或罝于后穹隆，另一手在腹壁將宮底向下推壓，使宮頸和宮體重迭壓緊（見圖3)。該法對子宮下段的壓迫作用明顯，更適用于前罝胎盤所致的產(chǎn)后出血。

方法二：一手伸入陰道，做握挙狀置于前穹隆頂住子宮前壁，另一手自腹壁推壓宮體后壁并使宮底前屈，兩手相對緊壓宮體（見圖4）。該法主要著力點在子宮體，更適用于宮縮乏力所致產(chǎn)后出血。

(3)注意事項:

a)醫(yī)生的責(zé)任心非常重要，按摩或壓迫一定要有效，過輕的壓力會導(dǎo)致宮腔積血掩蓋病情。我們長期的臨床經(jīng)驗表明一個人用力按壓最多可堅持5?10分鐘左右，因此需要多人輪換；經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法如果一人操作困難，可以兩人配合，一人負(fù)責(zé)經(jīng)陰道內(nèi)壓迫，另一人負(fù)責(zé)經(jīng)腹壁壓迫。國外的最新研究也支持上述觀點，認(rèn)為一個人能夠有效按壓的時間上限是150秒，兩人組合的有效按壓上限是5分鐘，并認(rèn)為最好是組成一個搶救小組。

B）經(jīng)腹部按摩法和經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法可以配合序貫應(yīng)用，出血緊急洶涌時.可以迅速實施經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法，出血控制后改為經(jīng)腹部按摩法。

C）按摩或壓迫中要反復(fù)評價患者的情況，要定時測量陰道出血量。

d）按摩成壓迫時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時可長達(dá)數(shù)小時。

e)按摩或壓迫時要配合應(yīng)用宮縮劑。

(1)縮宮素

2009年指南（草案）中描述:

縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素 10u肌肉注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10?20 u加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h,約80mU/min。靜脈滴注能立即起效.但半衰期短(1?6 min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用：快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和(或)心律失常。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24 h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)。

解讀：縮宮素是最常用的子宮收縮藥物，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物 (一線藥物還有麥角新堿，但目前國內(nèi)已停產(chǎn))?？s宮素作用機理是選擇性促進子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有引發(fā)及加強宮縮的作用?？s宮素通過與縮宮素受體結(jié)合而發(fā)揮作用，隨著孕周的增大，縮宮素的受體增多，子宮對縮宮素越敏感：受體的濃度按照宮體、子宮下段、宮頸遞減，故縮宮素主要對宮體起作用。小劑量縮宮素可使子宮平滑肌張力增高、收縮力加強、收縮頻率增加，但仍然保持節(jié)律性、對稱性和極性，臨床上主要用于引產(chǎn)：縮宮素劑量增大，將引起子宮肌張力持續(xù)增高.乃至舒張不完全，最后發(fā)生強直性收縮，臨床上用于產(chǎn)后止血。但總體來說，縮宮素的作用比較溫和。

縮宮素用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血時，可以肌肉注射，也可以靜脈給藥。縮宮素靜脈滴注立即起效，但半衰期很短，滴注完畢后其效應(yīng)逐漸減退，故需持續(xù)靜脈滴注；肌肉注射開始起作用比較慢，但是維持時間比較長。

縮宮素在應(yīng)用過程中有一些注意亊項：第一,縮宮素最好能冷藏保存:第二，因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而容易出現(xiàn)副作用，因此一般24小時總量應(yīng)控制在60?80U以內(nèi)。第三，縮宮素應(yīng)用相對安全，沒有明顯的禁忌證，不良反應(yīng)比較少見，但大劑量應(yīng)用時可引起高血尿、水鈉潴留和血管副作用。要特別注意的是：快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失常。這種影響對大多數(shù)產(chǎn)婦不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但對于高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動過緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)病人，可能造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停?？s宮素的心血管副作用同劑量相關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為.每次以<5u緩慢靜注，或以一定劑量稀釋后靜脈點滴，對血流動力學(xué)影響較輕。臨床上還有相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)科醫(yī)生習(xí)慣于一次性大劑量應(yīng)用縮宮素， 比如20="" u宮壁注射，再加20u靜脈注射，這種用法是完全不符合用藥原則的，="">

指南中縮宮素靜脈維持的方法是“10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)給藥速度250 ml/h”，按照這個速度輸液的話，液體入量比較多，一般的患者可以耐受，但是一些心臟病、重度子癇前期的病人不能耐受大量輸液，我們的經(jīng)驗是可以用40U縮宮素加入500ml晶體液中，用靜脈泵，以50ml?100ml/h 輸注，這樣液體用量少，維持時間長，效果理想。

在2014年指南中，新推薦了新型的藥物為縮宮素長效制劑，常用的是卡貝縮宮素?？ㄘ惪s宮素半衰期較長為40分鐘。其臨床和藥理特性與縮宮素類似，也是與子宮平滑肌的縮宮素受體結(jié)合而發(fā)揮作用。國外和國內(nèi)的多中心隨機對照研究均表明：卡貝縮宮素在控制擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后出血時與縮宮素同樣有效，兩者安全性也相似。但與應(yīng)用傳統(tǒng)縮宮素相比，應(yīng)用長效縮宮素使需要后續(xù)宮縮劑治療和子宮按摩的比例降低。卡貝縮宮素的優(yōu)勢就是單次給藥、維持時間長、使用便捷：缺點是價格較昂貴。

應(yīng)用卡貝縮宮素的指征是：用于硬膜外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。它的用法是：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1 分鐘內(nèi)單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml。

應(yīng)用卡貝縮宮素的注意事項包括：（1）需要在2?8°C冷藏保存。（2）對于急診剖宮產(chǎn)、全麻下剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、 腎和內(nèi)分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有進行研究。（3）經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當(dāng)?shù)难芯?，其劑量還未確定。（4）單劑量注射卡貝縮宮素后，在一些患者可能沒有產(chǎn)生足夠的子宮收縮：對于這些患者，不能重復(fù)給予卡貝縮宮素，但可以考慮其它子宮收縮藥物如縮宮素、前列腺素制劑進行更進一步的治療。

(2)卡前列素氨丁三醇(欣母沛）

2009年指南（草案）中描述:

卡前列素氨丁三醇為前列腺F2a衍生物(15-甲基FGF2a),引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250 ug(l支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000ug(8支)。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)輕微.偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等。

解讀：應(yīng)用欣母沛的適應(yīng)癥為：作為二線藥物.用于常規(guī)處理方法無效的子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血（常規(guī)處理方法應(yīng)包括靜滴縮宮素和子宮按摩）。

欣母沛在國外是從上世紀(jì)80年代用于臨床，2002年引進中國，大量研究證明了其有效性和安全性。Oleen報道了迄今最大的多中心研究（12個醫(yī)療機構(gòu)， 237人），使用欣母沛后總有效率為94.9%，絕大多數(shù)患者的用量為250ug~500ug, 最大劑量為1250ug(5支)。作者認(rèn)為欣母沛能有效控制產(chǎn)后出血，欣母沛無效時，通常是存在其他原因如凝血功能障礙、絨毛膜羊膜炎、胎盤殘留和產(chǎn)道損傷等。

提醒大家注意的是，臨床經(jīng)驗表明欣母沛用藥要早效果才好，Mercier等建議應(yīng)用縮宮素15?30分鐘無效后立即使用。 Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用卡前列腺素（125ug im)和麥角新堿（0.2mg im) 的效果，結(jié)果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產(chǎn)后出血雖分別為95.6 ml和249.6ml。由協(xié)和醫(yī)院組織全國16家醫(yī)院進行的有關(guān)欣母沛的多中心前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用欣母沛的擇期剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后出血量較單純使用縮宮素的患者明顯減少（622土319ml； 499土292ml) 。因此2014年的指南建議在高危病人可直接作為第三產(chǎn)程的預(yù)防性應(yīng)用。綜上所述，對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦（比如前罝胎盤、多胎妊娠、羊水過多、中重度貧血等）或一旦發(fā)現(xiàn)一線藥物效果欠佳，就應(yīng)盡快盡早啟用欣母沛。如果用藥過晚，病人己經(jīng)休克，包括子宮也已經(jīng)缺血休克了，再強的宮縮劑也沒有用了。部分臨床醫(yī)生對于啟用欣母沛等二線藥物傾向于保守，不夠枳極.造成延誤治療時機.導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血，應(yīng)引以為戒。

與米索相比，欣母沛的不良反應(yīng)較輕微，多與其它系統(tǒng)平滑肌收縮有關(guān)，如暫時性的惡心、嘔吐、腹瀉等。欣母沛最大的缺點是價格貴，每支接近600元。我們剛接觸欣母沛時也是覺得價格太昂貴，老想著要給病人節(jié)約錢。經(jīng)過近十年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在前置胎盤這些患者，預(yù)防性應(yīng)用欣母沛后，術(shù)中子宮收縮的強度完全不一樣，而且后續(xù)治療比如需要持續(xù)子宮按壓的比例明顯降低。目前欣母沛在四川省是作為縣級及以上醫(yī)院的必備搶救藥品。

(3)米索前列醇

2009年指南（草案） 中描述:

米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宮有力收縮，應(yīng)用方法米索前列醇200?600ug 頓服成舌下給藥。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見：高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。

解讀：在米索的應(yīng)用上，WHO投入了大里經(jīng)費進行研究，原因就是很多非洲的貧窮國家，根本不能生產(chǎn)縮宮素，而且縮宮素是針劑，應(yīng)用受限；而米索不需冷藏，口服用藥方便，吸收迅速，半衰期較長，且費用低廉，適合產(chǎn)后出血和孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率最高而且衛(wèi)生條件最差的非洲和南亞國家。

循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相比，口服（RR0.31，95%CI0.10-0.94） 或舌下(RR0.66,95%CI0.45-0.98)含化米索600Ug對減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，但不推薦重復(fù)使用。但與注射縮宮素者相比，口服米索者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加（RR1.32,95%CI 1.16-1.51）；且應(yīng)用米索明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38℃)的風(fēng)險。

綜合目前的文獻(xiàn)，2014年指南中應(yīng)用米索的指征是：當(dāng)缺乏縮宮素，或應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏欣母沛時，可以考慮應(yīng)用米索預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。

本指南中米索的用法為200ug~600ug單次頓服或舌下給藥，對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑。

要特別注意的是：國內(nèi)說明書上，米索的適應(yīng)癥僅為與米非司酮序貫合并使用，可用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠；而在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認(rèn)證。

(4)其它藥物

2014年指南中描述:

其他治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓以及麥角新堿等。

解讀：卡前列甲酯栓在治療宮縮乏力所引起的產(chǎn)后出血時，可將卡前列甲酯栓2枚（lmg)放入陰道內(nèi)，貼附于陰道前壁下1/3處，約2分鐘。但該藥可引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅等副作用。停藥后上述反應(yīng)消失。但對于心血管疾病，哮喘及嚴(yán)重過敏體質(zhì)、青光眼患者禁用。我國目前暫無麥角新堿生產(chǎn)。

2014年指南中描述:

如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，一次1g靜脈滴注或靜脈注射, —日 0.75?2g。

解讀：在2014年指南中，新增了止血藥物的使用。如果患者發(fā)生產(chǎn)后出血， 臨床檢查發(fā)現(xiàn)其子宮質(zhì)硬，收縮佳，但仍有陰道大量出血，在排除胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷后，可考慮靜脈滴注氨甲環(huán)酸治療產(chǎn)后出血。國內(nèi)楊慧霞教授曾在10多年前進行了有關(guān)氨甲環(huán)酸的前瞻性多中心隨機對照研究，研究結(jié)果表明該藥在治療產(chǎn)后出血方面有效；國外指南也推薦在產(chǎn)后出血患者使用氨甲環(huán)酸。常用的方法是將lg氨甲環(huán)酸（1支）加入500ml平衡液中靜脈滴注。

(1)宮腔填塞

2009年指南（草案）中描述:

宮腔填塞有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、 生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔枳血.水囊或紗條放罝24-48 h后取出，要注意預(yù)防感染。

解讀：宮腔紗條填塞術(shù)是一古老的方法，對技術(shù)要求較高.必須壓緊并不留空隙。該方法的應(yīng)用曾經(jīng)有爭議，有學(xué)者認(rèn)為紗條填塞僅是掩蓋了出血的真相. 不符合子宮復(fù)舊的生理，且擔(dān)心填塞后宮腔隱匿出血或并發(fā)嚴(yán)重感染。近年來國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)過長期臨床實踐后進行重新評價，表明該法應(yīng)用得當(dāng).仍然是一種快速、安全、有效、可行的急救措施。

文獻(xiàn)報道宮腔紗條填塞術(shù)前出血量與填塞效果有關(guān)，填塞前出血里越少，填塞效果越好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，當(dāng)產(chǎn)后出血經(jīng)常規(guī)處理（子宮按摩或按壓加宮縮劑）無效時，應(yīng)果斷采取保守性手術(shù)止血。

宮腔紗條填塞術(shù)適用于宮縮乏力或前罝胎盤所致產(chǎn)后出血，經(jīng)宮縮劑無效者。 許多學(xué)者的研究均表明此法在剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者〉應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯；而陰道產(chǎn)者，因操作不便.效果較差。

填塞前先確定宮腔內(nèi)沒有胎盤胎膜殘留和沒有產(chǎn)道裂傷。需要幾條紗條填塞時，應(yīng)在紗條間行牢固的端端縫合。剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條.在縫合子宮切口時要別小心，避免縫到紗條，引起取出困難。因紗布有很強的吸血作用可能發(fā)生隱匿性積血，因此紗布填塞速度要快，填塞應(yīng)緊而均勻，不留空隙，才能達(dá)到有效比血的目的。填塞術(shù)中和術(shù)后均需配合應(yīng)用宮縮劑，術(shù)畢監(jiān)測生命體征，密切觀察宮底高度和陰道流血量，定期觀察尿量，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。子宮腔內(nèi)填塞紗布后，若仍存在宮腔內(nèi)出血，往往表現(xiàn)為實際出血量與陰道流血量不一致；需要根據(jù)陰道出血量、宮底高度改變、低血容量表現(xiàn)等情況綜合分析，必要時行超聲檢查以觀察有無宮腔內(nèi)隱匿性枳血；一旦確定出血繼續(xù)存在，需要再次手術(shù)或其他處理產(chǎn)后出血的措施。

紗條放罝24~48小時取出。取紗條前要備血和準(zhǔn)備宮縮劑，建立靜脈通道。 抽取紗條要在手術(shù)室進行，動作要緩慢、輕柔，同時，要應(yīng)用宮縮劑或按摩宮底等方法促進宮縮。若取出紗條后應(yīng)用各種方法仍有活動性出血，需要再次手術(shù)或其他處理產(chǎn)后出血的措施。

宮腔球囊填塞是近年來的新方法，較紗條填塞更簡單而快速，最近的文獻(xiàn)表明它的推廣應(yīng)用減少了介入治療及其他保守性手術(shù)的實施必要。宮腔球囊填塞適用于陰道分娩后由于宮縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血應(yīng)用宮縮劑無效，并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前;剖宮產(chǎn)術(shù)中、 術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。 2014年指南中，剖宮產(chǎn)術(shù)中也可選用球囊填塞?？晒┨钊那蚰矣袑閷m腔填塞而設(shè)計的Bakri緊急填塞球囊，原用于其他部位止血的球囊如Rusch泌尿外科靜壓球囊導(dǎo)管和三腔帶囊目管，以及Foley導(dǎo)尿管；或者當(dāng)實在沒有其他合適物品吋用時，甚至可以用尿管和避孕套自制。

在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素和應(yīng)用宮縮劑。球囊在放罝24-48 小時后移去.取球囊前要備血和宮縮劑，建立靜脈通道，要在手術(shù)室進行。應(yīng)慢慢放出球囊內(nèi)液體，每15分鐘放水100ml.待水完全放空后緩慢牽出球囊，切忌強行牽扯。文獻(xiàn)報道，對于宮頸口很松弛者，填塞球囊容易滑脫.可以配合施行宮頸環(huán)扎術(shù)以加強球囊填塞的效果。文獻(xiàn)也證明了即使應(yīng)用了 Blynch縫合術(shù)， 也可以再聯(lián)合應(yīng)用球囊填塞治療難治性產(chǎn)后出血。

(2) B-Lynch 縫合

2009年指南（草案） 中描述:

B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)征。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。

解讀：據(jù)最新報道，各種子宮壓迫縫合法用于治療PPH的總止血成功率高達(dá)97%，后續(xù)妊娠率為32%且操作較簡單，不失為有效措施之一。其中最經(jīng)典的是B-Lynch縫合法（B-Lynch surgical technique），也被稱為背帶式子宮縫合法 (brace suture)或子宮捆綁術(shù)，是由英田Dr Christopher B-Lynch于1997年首次報道的用于控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法。B-Lynch縫合目的是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力，B-Lynch的方法除了通過縱向壓迫使子宮處于被動收縮狀態(tài)下以關(guān)閉血竇外，還由于兩條側(cè)向綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布，所以可以達(dá)到迅速止血的效果。

在縫合的過程中，很重要的一點是始終由助手維持雙手壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，同時也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生。因此事實上該法并非由縫線拽拉后壓迫子宮止血，而是手法壓迫子宮止血后由縫線來固定其體枳和位置，同時也只有靠手法壓迫才能達(dá)到最大程度的止血效果。

B-Lynch的操作方法簡便易學(xué)，初學(xué)者通過圖示和模型能夠充分理解和掌握，和髂內(nèi)血管結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)相比其技術(shù)要求非常低，對醫(yī)療器械和材料無特殊要求，即使該方法操作后失敗也可迅速改行其他手術(shù)治療，不會拖延搶救時間， 所以便于在各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院進行推廣。

各種其它的垂直和水平子宮壓迫縫合法，未行子宮下段切口時可以替代 B-Lynch技術(shù)，不需打開子宮腔.如Hayman氏改良縫合法(Haymen's modification of the B-Lynch Suture Technique )、Cho氏四邊形縫合法（Cho's Square Suture) (補丁縫合法、多方塊壓力縫合法)、Hwu縫合術(shù)（子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù))，這些方法都各有其優(yōu)點，應(yīng)根據(jù)具體的出血血情況選擇最為適合的縫合方法。以上方法的共同缺陷是前后壁對縫的方法可能導(dǎo)致局部缺血，干預(yù)子宮復(fù)舊的生理過程及導(dǎo)致宮腔內(nèi)形成積血池，增加了宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在成脅。這些衍生術(shù)式方法都相對較新，關(guān)于其安全性、有效性和對生育的影響方面的資料尚還有限，需要有更多的實踐來證實其可靠性。

(3)盆腔血管結(jié)扎

2009年指南（草案）中描述:

包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血, 尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，成子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、肢膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。

解讀：處理大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)先嘗試子宮血管結(jié)扎，因其簡單易行。子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部處進行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整理結(jié)扎，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2?3cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若己行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2?3cm進行結(jié)扎。 若上述操作效果不佳，可以縫第二針即子宮動脈下行支結(jié)扎，選擇在第一針下 3~5Cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。若仍然有持續(xù)出血,可進行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。AbdRabbo的報道103例難治性產(chǎn)后出血， 采用本指南的五步血管阻斷法，成功率為100%.未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血的原理是將盆腔動脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，由于動脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，局部加壓后易于使血液凝成血拴而止血；因此不是因結(jié)扎后動脈血供完全中止而止血，事實上側(cè)枝循環(huán)45分鐘即可建立。進行髂內(nèi)動脈結(jié)扎時，需確認(rèn)髂總動脈的分叉處，輸尿管由此穿過，首先與輸尿管平行，縱行切開后腹膜5?8cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動脈后側(cè)穿過，鉗夾兩根10號絲線，間隔1.5~2.0cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。 結(jié)扎前后必須準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈。髂內(nèi)動脈結(jié)扎，尤其是妊娠期盆腔充血的情況下，難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于子宮動脈結(jié)扎術(shù)，而且美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG)在其產(chǎn)后出血的臨床治療抱南中指出髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)的止血效果并無想象中好。

2014年指南中的盆腔血管結(jié)扎術(shù)推薦3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。此種方法較五步法更簡單易記，止血效果相近。

(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)

2009年指南（草案）中描述:

適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。

解讀：介入治療（經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)）近年來應(yīng)用越來越廣泛，在治療難治性產(chǎn)后出血上已取得不錯的治療效果，文獻(xiàn)報道總的止血成功率超過90%。筆者回顧性分析了四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2007~2011年間使用動脈栓塞術(shù)治療的9 例難治性產(chǎn)后出血患者，其止血成功率為100%,所有患者均成功保留子宮，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

需要重視的是，介入治療前一定要確定患者病情足夠穩(wěn)定，能夠耐受搬動和手術(shù)過程，并且由于施行介入需要啟動設(shè)備等費時，故需及早考慮以提前準(zhǔn)備。 臨床上有患者病情不穩(wěn)定就送到放射科介入治療，結(jié)果在介入過程中發(fā)生產(chǎn)婦死亡的亊件，應(yīng)引以為戒。

操作者需具備豐富的插管經(jīng)驗和嫻熟的技能。方法采用經(jīng)股動脈穿刺插管， 由于治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干為好，在患者情況允許的情況下，可超選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈。動脈描管到位后需推注抗生素預(yù)防感染。

(5)子宮切除術(shù)

2009年指南（草案）中描述:

適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意亊項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。

解讀：保守性手術(shù)和介入治療可以治療大部分難治性產(chǎn)后出血.但仍有極少數(shù)患者需要及時行子宮切除術(shù)以挽救生命。文獻(xiàn)報道圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率為2.3~50.9/10，000，常見原因為胎盤因素（前置胎盤、胎盤植入、嚴(yán)重胎盤早剝）、頑固性子宮收縮乏力，其它包括子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口嚴(yán)重延裂、陰道助產(chǎn)后嚴(yán)重的產(chǎn)道撕裂以及絨毛膜羊膜炎等。手術(shù)總的死亡率為 0.6%~4.2%，大大高于非產(chǎn)科相關(guān)的子宮切除術(shù)（0.04%),其主要并發(fā)癥還包括術(shù)后出血、膀胱或輸尿管損傷、生殖道瘺、需再次手術(shù)等。

圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)不失為一種行之有效的搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要手段，但切除子宮會給產(chǎn)婦帶來生理和心理上的許多問題，使產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失生育能力，因此不能濫用。但臨床上也有因猶豫未抓住最佳子宮切除時機而未能挽救產(chǎn)婦生命的報道，因為一旦錯過最佳時機，再行子宮切除術(shù)，很可能遇到解剖不清、 組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加了DIC、 感染、多器官功能衰竭等的發(fā)生率。所以，正確掌握子宮切除的手術(shù)時機，對成功搶救產(chǎn)后出血至關(guān)重要。但到底出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮，目前尚沒有指南，文獻(xiàn)報道也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院報道1969?1998年26例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)，術(shù)中平均出血量（2 150±1929) ml，輸血病例23例（88.4%), 但文章沒有描述子宮切除前的出血量。筆者研究了四川大學(xué)華西第二醫(yī)院18例急癥子宮切除者，在決定切除子宮前平均出血量為(2969.71± 1644.93) ml,但我院系西南地區(qū)最大的婦女兒童?？漆t(yī)院及危急重癥救治中心，此類患者術(shù)前血源準(zhǔn)備非常充足，子宮切除組平均輸注紅細(xì)胞懸液達(dá)14.5U，這在很多基層醫(yī)院是很困難的。因此子宮切除的時機應(yīng)根據(jù)實際情況決定，既不要濫用子宮切除術(shù)使產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失生育能力，也不要因猶豫不決未抓住最佳子宮切除時機而未能挽救產(chǎn)婦生命。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮切除的時機應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮.當(dāng)保守治療可能無效或己經(jīng)失敗.在沒有充足血源或不能急癥子宮動脈栓塞的情況 下，便應(yīng)當(dāng)機立斷實施子宮切除，任何拖延都可能導(dǎo)致失血量增加，手術(shù)時間延長,DIC發(fā)病率升高及術(shù)后需要重癥監(jiān)護的可能。

雖然子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科一個常規(guī)手術(shù)，但孕期的子宮切除與非孕期是不同的，由于妊娠后子宮及盆腔內(nèi)相鄰臟器的組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)都發(fā)生了變化，使圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)較婦科子宮切除術(shù)更復(fù)雜，且由于正在出血，操作也更困難。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為凡可行子宮次全切除術(shù)解決問題的，如能達(dá)到止血目的， 而留下宮頸不會有危險者，宜選擇子宮次全切除術(shù)，而不選擇子宮全切術(shù)。因為子宮全切術(shù)可因妊娠使子宮頸和子宮下段肥大增寬，使輸尿管緊貼子宮頸，如果處理主韌帶時不能緊貼宮頸，易致輸尿管損傷。子宮次全切除術(shù)不必位罝較低，可在子宮下段橫切口水平或橫切口水平以上，可保留小部分子宮內(nèi)膜，產(chǎn)后尚有少量月經(jīng)來潮。但子宮下段或?qū)m頸有明顯異常，如前罝胎盤或胎盤植入宮頸時， 宜行子宮全切術(shù)。

本指南指出了操作注意事項即以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。臨床上尚可采用血漿管捆綁子宮下段以暫時阻斷子宮動脈.這樣在處理圓韌帶、附件等可以較從容，直到處理子宮動脈時再放開血漿管，同時為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。目前需要子宮切除的患者多為兇險型前罝胎盤，這些患者往往膀胱與子宮下段粘連嚴(yán)重，且血管增生極度怒張在下推膀胱及處理主、骶韌帶時常出血洶涌、止血困難，此時有一個手術(shù)技巧嫻熟的婦科腫瘤醫(yī)生的協(xié)助對于減少出血量和縮短手術(shù)時間非常重要。