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小湖北(袁懷平)西: 所以有囊有結(jié)節(jié)的時候，需要看看囊和結(jié)節(jié)到底有沒有關(guān)系？是不是同源性疾病，如果是則考慮哪些疾病，如果不是考慮哪些疾病呢？同時臨床癥狀也是需要考慮的 小湖北(袁懷平)西: 有囊有結(jié)節(jié)，是不是都要二元論呢？ Abingu: 不一定  . . . . . . 小湖北(袁懷平)西: 這兩例均為有囊有結(jié)節(jié)的病變，應(yīng)該怎么去分析呢？ 頑童 Garfield: 這個像lip，有病史嗎 小湖北(袁懷平)西: 就是LIP，均為女性干燥綜合征的患者 小湖北(袁懷平)西: 這些囊和結(jié)節(jié)有什么特點呢？ 小湖北(袁懷平)西: 彌漫磨玻璃背景下的薄壁囊腔，囊腔張力比較大，形態(tài)規(guī)則，壁比較薄但是均勻，部分結(jié)節(jié)起源于囊內(nèi)，我說的可對？ 頑童 Garfield: 說的很對 小湖北(袁懷平)西: 那這個LIP的囊究竟是怎么形成的呢？結(jié)節(jié)有時怎么形成的呢？目前沒有太多的定論 小湖北(袁懷平)西: 我的觀點是：LIP先有淋巴上皮形成的結(jié)節(jié)，當(dāng)這些結(jié)節(jié)侵犯氣道，與氣道相通的時候則氣體由于壓力的作用進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，所以結(jié)節(jié)是被氣體撐開的，于是結(jié)節(jié)的壁就很均勻的薄壁，這個LIP囊性病變形成的病理機制僅僅是個人猜測，不一定正確，需要更權(quán)威的證據(jù)！ 小湖北(袁懷平)西: 那以這個理論來看，囊腔的壁內(nèi)襯細(xì)胞應(yīng)該是淋巴細(xì)胞，對吧？ 卜: 對 小湖北(袁懷平)西: 此時如果淋巴細(xì)胞再次增生，就在囊腔內(nèi)形成結(jié)節(jié)，就是假性淋巴瘤，也稱為淋巴增生，這觀點得到了一部分證實，并且王仁貴教授也同意此觀點 小湖北(袁懷平)西: 所以LIP囊性病變的特點是：單發(fā)或多發(fā)形態(tài)規(guī)則的囊腔，囊壁較薄，囊腔張力較大，伴或者不伴磨玻璃背景，部分囊腔內(nèi)淋巴細(xì)胞增生可以形成假性淋巴瘤。有5%的LIP可以轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡?/span>B淋巴瘤 小湖北(袁懷平)西: 這樣的解釋似乎更加合理，并且符合LIP的病理過程。 頑童 Garfield: lip背景是ggo，也有可能是正常，是怎么理解 小湖北(袁懷平)西: 我的理解是淋巴細(xì)胞增殖的多就有磨玻璃背景吧 卜: 淋巴細(xì)胞在間質(zhì)內(nèi)增生形成微結(jié)節(jié)，可以表現(xiàn)為ggo 頑童 Garfield: 卜老師，那為什么有的會有ggo，有的沒有，和病變發(fā)展有關(guān)么 卜: 有無ggo也許與淋巴細(xì)胞增生的范圍與程度有關(guān) 小湖北(袁懷平)西: 同樣是有結(jié)節(jié)有囊 小湖北(袁懷平)西: 再看看這一例 小湖北(袁懷平)西: 結(jié)節(jié)和囊同時并存，囊壁厚薄不均勻，囊腔的形態(tài)不規(guī)則，中上肺野分布為著，典型的成人PLCH 小湖北(袁懷平)西: PLCH的影像特點：見于大量吸煙的患者，中上肺野分布為著，結(jié)節(jié)和囊腔并存是其特點，囊腔從無到有，由厚薄到薄壁，肋膈角較少受累 小湖北(袁懷平)西: LCH結(jié)節(jié)的病理為朗格漢斯細(xì)胞增生形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破壞氣道形成不規(guī)則囊腔。因為同樣是見于大量吸煙的患者，所以很多病理穿刺出來的結(jié)果報的是RB或者RB-ILD，因為這些病變均為吸煙導(dǎo)致的肺損害，所以有這樣的病理結(jié)果也不奇怪. . 小湖北(袁懷平)西: 同樣是LCH，這一例就很夸張，全部為不規(guī)則囊狀病變 小湖北(袁懷平)西: 所以LCH可以表現(xiàn)為只有不規(guī)則囊性病變，而無結(jié)節(jié)。因此診斷PLCH不能只看結(jié)節(jié)和囊腔并存 Renzc: 這個沒有病史怎么診斷？ 小湖北(袁懷平)西: 沒有病史沒法診斷  . 看看這個病變，同樣是結(jié)節(jié)和囊腔并存，那這個考慮什么呢？ Renzc: 有病史嗎，有些像血行 小湖北(袁懷平)西: 很難猜，對吧 小湖北(袁懷平)西: 但是囊腔有特點，囊腔似乎就沒有壁，前者支氣管血管束分布，結(jié)節(jié)有血行分布的趨勢 Renzc: 有胸水 小湖北(袁懷平)西: 同一個病人的片子，有了這張片子，診斷應(yīng)該沒問題了 我: 金葡 小湖北(袁懷平)西: 對了，血行播散金葡菌感染 小湖北(袁懷平)西: 金葡菌肺部感染，由于金葡菌釋放大量的炎性介質(zhì)，氣道形成活瓣效應(yīng)，因此在沿著支氣管血管束分布的多發(fā)氣囊，幾乎看不到壁，肺氣囊是金葡菌感染比較特別的征象。其特點為：大小不等的圓形或類圓形薄壁囊腔，可以有氣液平面，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)，可以一日數(shù)變，大小數(shù)目和分布沒有太多的規(guī)律，一般隨炎癥的吸收而消失，破裂至胸腔時導(dǎo)致氣胸 小湖北(袁懷平)西: 這是金葡菌肺氣囊破裂后導(dǎo)致的氣胸 小湖北(袁懷平)西: 那么剛咱們看了囊腔伴結(jié)節(jié)的病變，咱們再看看囊腔伴有磨玻璃病變 小湖北(袁懷平)西: 這個病變大家應(yīng)該都認(rèn)識，PCP 小湖北(袁懷平)西: PCP的囊腔多為HIV患者中發(fā)生，但是非HIV的患者較少出現(xiàn)。多在肺磨玻璃病變內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則囊腔，形成機理不清楚。 小湖北(袁懷平)西: PCP的磨玻璃病變分布及其它特點比較清楚了，以肺門為中心，雙肺病變，不一定完全對稱，純磨玻璃干性充填，病變與正常肺組織夾雜并存！PCP的典型表現(xiàn) Renzc: PCP是從上肺到下肺，還是從下肺到上肺？ 小湖北(袁懷平)西: 一般來說上肺更多一些，但是不典型的我也見過兩個，早期位于下肺胸膜下，然后逐漸進(jìn)展為典型的以肺門為中心的病變 小湖北(袁懷平)西: 除了PCP以外，伴有磨玻璃病變的囊腔還有DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎） 小湖北(袁懷平)西: DIP同樣是干性充填，但是分布不同，通常中下肺野分布的磨玻璃病變，似乎呈頭皮屑脫落至肺泡腔，因此磨玻璃病變有細(xì)顆粒感 小湖北(袁懷平)西: DIP的囊腔傾向于外周分布為主，通常較小，形態(tài)較規(guī)則 小湖北(袁懷平)西: 伴有磨玻璃病變的囊腔主要有PCP、DIP、LIP，還有就是LAM（淋巴管平滑肌?。?/span> 小湖北(袁懷平)西: 這是LAM 小湖北(袁懷平)西: LAM幾乎只發(fā)生在育齡期婦女，表現(xiàn)雙肺彌漫不規(guī)則囊腔，幾乎看不到囊壁，囊腔可以到達(dá)胸膜下，囊腔內(nèi)清楚，看不到血管走形，這是LAM和小葉中央型肺氣腫的重要鑒別點 小湖北(袁懷平)西: 也可以表現(xiàn)為磨玻璃背景下的囊腔，需要病史
可以是結(jié)節(jié)性硬化的全身表現(xiàn)之一 小湖北(袁懷平)西: 這是我放射年會上的一個結(jié)節(jié)性硬化的展板，大家可以看看，結(jié)節(jié)性硬化可以累及多個系統(tǒng)，當(dāng)累及肺部是則表現(xiàn)為LAM Renzc: 這個LAM磨玻璃影機制？ 小湖北(袁懷平)西: 我個人理解LAM的磨玻璃背景可能也和淋巴系統(tǒng)增生有關(guān)，并且我認(rèn)為其囊腔形成的機制可能和LIP形成的機制有類似之處 小湖北(袁懷平)西: LAM可以合并乳糜胸 小湖北(袁懷平)西:： LIP，LAM同為淋巴增生性病變，但是它們所形成的囊腔的形態(tài)和分布部位不同，能否從形成機制上找到一些相應(yīng)的證據(jù)呢？這和氣道活瓣效應(yīng)形成的囊腔，如金葡菌的囊腔，又有何不同？ 小湖北(袁懷平)西:: 首先假定我對LIP，LAM形成機制推論是正確的前提下，那么我認(rèn)為LAM和LIP均為淋巴病變破壞到氣道，氣體在周圍壓力的情況下進(jìn)入淋巴管或者淋巴增生結(jié)節(jié)內(nèi)！ 推論的理由有：1 LIP有壁，且厚薄均勻，感覺像是一個結(jié)節(jié)被氣體撐開！2 LIP往往囊腔內(nèi)可以見到結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)被認(rèn)為是假性淋巴瘤或者就是淋巴瘤，那么這些淋巴細(xì)胞從何而來呢？多考慮來源于囊壁！3 LIP和LAM與氣道活瓣效應(yīng)形成的肺氣囊（如金葡菌所致）形態(tài)和壁明顯不同！ 另外一個問題就是LAM既然氣體進(jìn)入淋巴管為什么囊內(nèi)為什么沒有液體呢？淋巴道為單向管道，增厚的淋巴管壁首先致近段狹窄閉塞，遠(yuǎn)端侵犯氣道后，氣體在壓力的作用下進(jìn)入末端淋巴管內(nèi)，此時淋巴管就不再具有收集淋巴液的功能，因此，淋巴液既沒有來源也不可能倒流，這樣就形成了不含液體的氣囊！ 還有一個問題是既然都是淋巴來源的氣囊，LIP和LAM的形態(tài)也不一樣呢？LIP首先是有淋巴增生形成結(jié)節(jié)，因此薄壁為氣體撐開的增生淋巴組織，而LAM則是原有的淋巴管道被氣體撐開，所以壁很薄，甚至看不見壁，因為沒有能承受壓力的壁的阻擋，所以囊不規(guī)則，還可以到達(dá)胸膜下，肺內(nèi)其它結(jié)構(gòu)（如小葉中央動脈）被推擠至囊的一側(cè)，這也是LAM與小葉中央型肺氣腫的重要鑒別點；而LIP是原有的淋巴增生結(jié)節(jié)內(nèi)進(jìn)入氣體了，囊壁可以承受一定的壓力強度，所以囊形態(tài)規(guī)則，相對獨立，有壁，且均勻！ 小湖北(袁懷平)西: 那么表現(xiàn)為這么樣彌漫囊腔的是不是都是LAM呢？ 小湖北(袁懷平)西: 二者很像，但是不同，這是小葉中央型肺氣腫 小湖北(袁懷平)西: 小葉中央型肺氣腫顧名思義，肺氣腫位于小葉中央，所以多把小葉中央的肺動脈包埋進(jìn)去，這是其重要特點 小湖北(袁懷平)西: 借用孫老師一張片子，這個很典型，和解剖部位息息相關(guān) 小湖北(袁懷平)西: 那其他幾種類型的肺氣腫應(yīng)該很好辨認(rèn) 小葉中心型肺氣腫的肺泡破裂是以小葉中心開始向周圍蔓延，全小葉是整個小葉的肺泡破裂，而間隔旁肺氣腫是小葉遠(yuǎn)端肺泡的破裂 小湖北(袁懷平)西: 現(xiàn)在主要糾結(jié)的是間隔旁肺氣腫 . 小湖北(袁懷平)西: 間隔旁肺氣腫多位于胸膜下，囊相互獨立，囊壁為小葉間隔，可以伴有纖維化，但是肺容積改變不明顯 小湖北(袁懷平)西: 需要和它鑒別的就是蜂窩肺 . 蜂窩肺也同樣位于胸膜下 小湖北(袁懷平)西: 蜂窩肺的改變有嚴(yán)格的定義、病理和影像特點 小湖北(袁懷平)西: 特點為：主要位于胸膜下，多層或者呈簇狀分布，互為囊壁，囊壁為纖維化，囊腔內(nèi)為氣體而沒有正常肺組織，囊和囊之間不互相交通，不可以沿支氣管血管束分布呈分支狀改變（牽拉性支氣管擴張），正常肺結(jié)構(gòu)扭曲，肺容積縮小，通常為UIP的特征性征象 小湖北(袁懷平)西: 我個人的體會就這么多，不對之處還請各位老師批評指正
小湖北(袁懷平)西 00:21 . . . . 小湖北(袁懷平)西 00:23 先天性肺氣道畸形（CPAM），最常見的為多發(fā)大囊型，因為病變與氣道相通，癥狀出現(xiàn)見較早，自幼反復(fù)感染，通常在3歲以內(nèi)得到診斷，表現(xiàn)為一個肺葉多發(fā)囊性病變，合并感染時囊內(nèi)可以有液平！通常還可以合并別的畸形，如支氣管閉鎖！ 小湖北(袁懷平)西 00:24 上述幾個圖片是對孫老師講解內(nèi)容的補充，不需要太多說明，只用欣賞就OK 肺內(nèi)囊性病變往往合并結(jié)節(jié)，磨玻璃病變等其它病變，當(dāng)合并這些病變時，需要觀察囊性病變與這些病變之間的關(guān)系，囊性病變和這些病變是否為同一疾病的不同表現(xiàn)！綜合考慮是肺內(nèi)囊性病變診斷的關(guān)鍵！
國慶長假即將結(jié)束，謝謝各位同仁的默默相伴，也謝謝各位同仁長期對肺部聯(lián)盟的支持，祝各位幸福安康！生活美滿！
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