醫(yī)療場(chǎng)所暴力：一個(gè)亟需解決的嚴(yán)峻問(wèn)題

Workplace Violence in Health Care：

A Critical Issue With a Promising Solution

編譯自 Ron Wyatt, Kim Anderson-Drevs，Lynn M.Van Male. VIEWPOINT JAMA. 2016;316 (10)

圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

【醫(yī)療場(chǎng)所暴力的范圍和特點(diǎn)】

       2010至2013年間，在美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作場(chǎng)所大約有24，000件暴力事件發(fā)生，造成不同程度的身體與心理傷害，暫時(shí)或永久性殘疾，甚至死亡。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)分析了從2013年到2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的33例兇殺案、38例攻擊案和74例強(qiáng)奸案，在這些事件中確定的受害工作人員包括10名護(hù)士、2名醫(yī)生、3名安保人員和7名其他醫(yī)務(wù)人員。這些警訊事件導(dǎo)致了死亡、永久性傷害或嚴(yán)重的暫時(shí)性傷害。最常見的原因是溝通失敗、觀察患者不當(dāng)、缺乏或不按工作場(chǎng)所暴力預(yù)防措施行事，以及未能進(jìn)行行為健康評(píng)估以確定患者是否具有攻擊性傾向或評(píng)估不到位。通過(guò)綜合行為健康評(píng)估可以識(shí)別已知的生理、心理、社會(huì)因素所致暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)。

       在美國(guó)醫(yī)院，暴力犯罪在不斷增加，從2012年每100張床位發(fā)生2起暴力事件到2015年的2.8起暴力事件。發(fā)生在急診室的嚴(yán)重攻擊事件（44%）和其他攻擊事件（46%）遠(yuǎn)比醫(yī)院其他部門要多得多。勞工局統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)文件顯示，盡管工作場(chǎng)所暴力傷害只有20%涉及醫(yī)務(wù)人員，但50%的工作場(chǎng)所相關(guān)的攻擊事件涉及到醫(yī)務(wù)工作者。在2013年，在醫(yī)療場(chǎng)所或社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)死亡的100人中，27人是攻擊和暴力所致。

       醫(yī)療場(chǎng)所暴力包括言語(yǔ)、性、身體攻擊、威脅、跟蹤、親密伴侶暴力和殺人行為。除了急診部門，工作場(chǎng)所暴力也常發(fā)生在行為健康機(jī)構(gòu)、延伸護(hù)理場(chǎng)所和住院部。女性護(hù)理人員和精神科助理是最常被攻擊的對(duì)象，大約有60%的報(bào)告顯示威脅和攻擊發(fā)生在中午和午夜之間。

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴力的政府法規(guī)】

        根據(jù)1970年美國(guó)職業(yè)安全和健康法案，現(xiàn)在有26個(gè)州和2個(gè)地區(qū)需按醫(yī)療暴力預(yù)防項(xiàng)目來(lái)實(shí)施。2016年美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室的一項(xiàng)報(bào)告對(duì)如何在美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防暴力事件提出了建議。該建議為：由職業(yè)安全與健康管理行政機(jī)關(guān)制定、實(shí)施和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方案，針對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所暴力預(yù)防的獨(dú)特屬性解決問(wèn)題，包括懲罰將員工暴露于潛在暴力工作場(chǎng)所的雇主。例如將員工暴露在暴力行為的危險(xiǎn)中、被已知有暴力史或被確定有潛在暴力風(fēng)險(xiǎn)的患者身體攻擊等情況，雇主應(yīng)受到懲罰。

【領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任】

       領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任是建立暴力預(yù)防計(jì)劃，鼓勵(lì)員工報(bào)告暴力和安全行為事件，通過(guò)采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)、實(shí)施員工和患者的安全計(jì)劃并評(píng)估暴力預(yù)防的效果，讓員工放心。雖然已經(jīng)提出了工作場(chǎng)所暴力零容忍的說(shuō)法，但這種說(shuō)法可能成為有效實(shí)施暴力預(yù)防計(jì)劃的障礙，因其可能阻礙安全問(wèn)題和關(guān)注的報(bào)告。當(dāng)然，對(duì)于員工，領(lǐng)導(dǎo)者有責(zé)任實(shí)施計(jì)劃，并遵守規(guī)則，要求所有報(bào)告的事件必須認(rèn)真對(duì)待，適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，并注意個(gè)性化管理與倫理問(wèn)題。

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴力預(yù)防計(jì)劃：模型與程序】

      工作場(chǎng)所暴力的預(yù)防應(yīng)該納入新員工培訓(xùn)和老員工持續(xù)培訓(xùn)的內(nèi)容，預(yù)防工作場(chǎng)所暴力的計(jì)劃應(yīng)包括員工的培訓(xùn)和安全意識(shí)、報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理計(jì)劃和溝通策略。所有的員工都應(yīng)該接受與可能存在于各自工作場(chǎng)所的暴力風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的培訓(xùn)。

      報(bào)告系統(tǒng)是成功預(yù)防工作場(chǎng)所暴力項(xiàng)目的一個(gè)重要因素。如果沒有充分利用和有效的報(bào)告系統(tǒng)，那么就安全和風(fēng)險(xiǎn)而言，員工與領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通將會(huì)受到限制。報(bào)告系統(tǒng)可以促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)層去實(shí)施暴力預(yù)防計(jì)劃，然而，還是會(huì)出現(xiàn)員工少報(bào)告的情況，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為經(jīng)歷工作場(chǎng)所暴力事件是他們?nèi)粘９ぷ鞯囊徊糠侄?，?bào)告起來(lái)也很麻煩，也不一定能引起領(lǐng)導(dǎo)的重視，或者害怕上報(bào)帶來(lái)相應(yīng)的報(bào)復(fù)?；谏鲜鲈颍瑘?bào)告系統(tǒng)應(yīng)該是簡(jiǎn)單、可信、安全、匿名的，結(jié)果應(yīng)該透明并給予上報(bào)成功者回復(fù)確認(rèn)，且應(yīng)得到領(lǐng)導(dǎo)、工會(huì)和管理部門的全面支持。

      每一份工作場(chǎng)所暴力相關(guān)的報(bào)告都應(yīng)該評(píng)估和個(gè)性化管理，使用循證、數(shù)據(jù)化的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理是最佳做法，并在暴力風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理基本原則上納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練。多學(xué)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估團(tuán)隊(duì)通常在權(quán)威機(jī)構(gòu)首席醫(yī)療官的指導(dǎo)下進(jìn)行，并由經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)踐培訓(xùn)的高級(jí)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)（最常見的是行為科學(xué)專業(yè)人員）。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該包括行為科學(xué)、安全/執(zhí)法、工會(huì)、已知的高風(fēng)險(xiǎn)的場(chǎng)所，員工教育（如培訓(xùn)師）、患者自愿者和法律顧問(wèn)等中的典型代表人員。

      如果某個(gè)被報(bào)告的行為是由多學(xué)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估團(tuán)隊(duì)確認(rèn)，此行為會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的安全風(fēng)險(xiǎn)，接著就應(yīng)制定和實(shí)施一項(xiàng)解決和安全管理的計(jì)劃，以減少安全風(fēng)險(xiǎn)暴露的可能性。這樣的計(jì)劃增加相關(guān)的保護(hù)因素，減少確定的危險(xiǎn)因素。管理計(jì)劃可能包括非侵入性的干預(yù)（與個(gè)人或某類人群談話；寫信表達(dá)行為期望），且通過(guò)更加嚴(yán)格的途徑（在規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)或方式提供安全有效的衛(wèi)生保?。?。

       告知員工安全管理計(jì)劃是一個(gè)能持續(xù)運(yùn)行的有效預(yù)防暴力的體系：?jiǎn)T工接受關(guān)于管理計(jì)劃的教育和培訓(xùn)，并有必要的技能來(lái)實(shí)施它；團(tuán)隊(duì)能報(bào)告計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果，能評(píng)估關(guān)于管理計(jì)劃信息的有效性（或再評(píng)估），并能根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)修正；修正之后反饋給員工。

【環(huán)境分析和干預(yù)】

       組織應(yīng)評(píng)估內(nèi)部環(huán)境和周圍社區(qū)的暴力危險(xiǎn)因素，內(nèi)部環(huán)境評(píng)價(jià)側(cè)重于動(dòng)態(tài)因素（例如人員配備水平、人口普查、天氣、交通）和靜態(tài)因素（例如平面布置圖、報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備、入口位置和接待區(qū)）。應(yīng)通過(guò)檢查犯罪和暴力的類型和嚴(yán)重程度來(lái)評(píng)估周圍社區(qū)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為暴力受害者提供的醫(yī)療服務(wù)的頻率，身體的安全保障措施應(yīng)關(guān)聯(lián)到已知的社區(qū)為基礎(chǔ)的暴力遷移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)常性全面的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)分析以發(fā)現(xiàn)新的漏洞，允許相關(guān)員工培訓(xùn)，積極修改現(xiàn)有流程，并制定新的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

【結(jié)論】

       在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，應(yīng)積極全面地實(shí)施工作場(chǎng)所的暴力預(yù)防。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作場(chǎng)所的安全性依賴于領(lǐng)導(dǎo)制定適當(dāng)?shù)恼撸慌嘤?xùn)員工參與和上報(bào)不良事件；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采用循證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理措施，交流安全計(jì)劃，分析環(huán)境情況，持續(xù)評(píng)價(jià)計(jì)劃的有效性。一個(gè)工作場(chǎng)所的暴力預(yù)防計(jì)劃應(yīng)該是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織中患者安全體系的一個(gè)必要組成部分，綜合患者安全體系可以有效地管理廣泛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工安全風(fēng)險(xiǎn)，包括工作場(chǎng)所的暴力。

【原文】

 http://jama./article.aspx?articleid=2536076

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翻譯：夏利華 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

審校：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科