【證據(jù)】導管相關(guān)血流感染: PICC vs CVC

木子392 2016-09-30

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證據(jù)來源

Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心“證據(jù)總結(jié)”資料庫（2015）

臨床問題

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與其它中心靜脈置管（CVC）患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染的最佳證據(jù)有哪些？

證據(jù)來源

中心靜脈導管(CVCs) 被廣泛地用于重癥患者治療，然而其面臨著顯著的血流感染(BSI) 風險¹。在衛(wèi)生保健機構(gòu)中，由于置管的便捷性、可預見的安全性及與其它CVC相比的成本效益，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）的使用日益普遍。其優(yōu)勢亦體現(xiàn)在可由護士而非醫(yī)生主導的團隊進行管理所帶來的便捷性和可及性¹。目前的爭論主要在何種裝置更可降低中央導管相關(guān)血流感染（CLABSI）¹。

· 一篇包含meta分析的系統(tǒng)評價比較了PICC 與CVC發(fā)生CLABSI 的風險。在納入的23項研究中，10項研究只納入住院患者，3項研究只納入門診患者，9項研究同時納入住院和門診患者¹(Level 1)。該系統(tǒng)評價中CVC被定義為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下動脈、股靜脈置入下腔靜脈或右心房的中心靜脈通路裝置。PICC被定義為經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈置入上腔靜脈但不進入右心房的裝置¹(Level 1)。該系統(tǒng)評價納入的多數(shù)研究中，PICC的置管和維護均遵循指南的要求以保證導管能被合適地放置²(Level 2)。

· 這篇系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示¹(Level 1)：
⊙ 住院患者PICC相關(guān)性CLABSI發(fā)生率為5.8%，使用CVC的患者的發(fā)生率為5.8%。而在門診患者中，使用PICC的患者的CLABSI發(fā)生率為0.5%，使用CVC的患者的發(fā)生率為2.1%；
⊙ 與使用CVC相比，使用PICC的患者CLABSI的總體發(fā)生率較低（RR=0.62, 95%CI=0.40-0.94），然而，該合并值有較大的異質(zhì)性（I2＝85.2%; P < 0.001）；
⊙ 住院是導管相關(guān)性CLABSI危險因素之一，因此住院可能是導致異質(zhì)性的原因。在亞組分析中僅納入門診患者時，結(jié)果顯示使用PICC的患者較使用CVC的患者CLABSI發(fā)生率要低（RR= 0.22, 95% CI= 0.18 - 0.27; I2＝0%）。然而，在住院患者組中，兩組患者的CLABSI發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異(RR = 0.73, 95% CI = 0.54 - 0.98; I2＝ 0%)；
⊙ 23項研究中的13項研究報告了每導管日發(fā)生的CLABSI，在這些研究中，PICC相關(guān)性CLABSI與使用CVC的患者的感染的發(fā)生率持平（[IRR] = 0.91, 95% CI = 0.46 - 1.79）。僅納入住院患者的研究顯示兩組患者的CLABSI發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異(RR = 0.72, 95% CI = 0.41 - 1.27; I2＝0%)。在門診患者中，使用PICC的患者較使用CVC的患者CLABSI發(fā)生率要低(IRR = 0.72, 95% CI = 0.58 - 0.88)。

· 一項回顧性觀察性研究顯示在非ICU患者中，與患者有關(guān)的特殊因素亦與CLABSI有關(guān)。僅有10.8%的患者在發(fā)生感染前接受過透析治療，其它影響因素包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤與中性粒細胞減少³。(Level 3)
· 一項回顧性研究顯示，即使在有慢性骨科感染的骨科患者中，使用PICC的患者CLABSI發(fā)生率也較低⁴。(Level 3)

證據(jù)總結(jié)

本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源于：

· 1篇納入23項研究的系統(tǒng)評價¹。

· 1項由衛(wèi)生保健感染控制實踐咨詢委員會(HICPAC)制定，所有指南推薦建議來自實驗性研究的循證實踐指南²。

·1項在2010年1月到2011年12月開展的回顧性觀察研究³。

· 1項納入180位持續(xù)使用PICC的骨外科住院患者的回顧性研究⁴。

實踐推薦

·建議遵循循證指南進行PICC的置管、維護及拔除，以盡可能預防CLBSI的發(fā)生率。（Grade B）

·醫(yī)院內(nèi)置管的PICC與CVC在CLBSI發(fā)生風險上相當。（Grade A）

本證據(jù)來自于國外循證資源，在應(yīng)用該證據(jù)時，應(yīng)考慮具體的臨床情境、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

參考文獻

1. Chopra V, O'Horo JC, Rogers MA, Maki DG, Safdar N. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Sep;34(9):908-18. (Level 1)

2. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):e162-93. (Level 2)

3. Rhee Y, Heung M, Chen B & Chenoweth CE. Central line-associated bloodstream infections in non-ICU inpatient wards: a 2-year analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Apr; 36(4):424-30. (Level 3)

4. Valbousquet Schneider L, Duron S, Arnaud FX, Bousquet A, Kervella Y, Bouzad C, et al. Evaluation of PICC complications in orthopaedic inpatients with bone infection for long-term intravenous antibiotics therapy. J Vasc Access. 2015 Apr 27. doi: 10.5301/jva.5000389. [Epub ahead of print]. (Level 3)