近來門診嘔吐、腹瀉伴/不伴發(fā)熱的患兒明顯增多，剛好 Journal of Pediatric Health Care 出了一個相關指南-門診小兒急性胃腸炎治療臨床實踐指南 [1]，特與大家分享。

急性胃腸炎（Acute gastroenteritis，AGE）是兒童最常見的疾病之一，占急診科患者的 16%。急性胃腸炎的定義：3 次或 3 次以上的腹瀉和/或嘔吐發(fā)作，可能伴隨一些其他癥狀，包括因胃腸的炎癥所引起的發(fā)熱、惡心、腹痛。

「解讀」

腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血、未消化的食物。腹瀉的診斷依據(jù) [2]：

（1）必備條件：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便；

（2）輔助條件：大便次數(shù)比平時增多，每日 ≥ 3 次。

第一條必須具備，第二條輔助條件，只要大便性質(zhì)異常，每日 1 次也算；如果大便性質(zhì)是正常的，即便每日大便 3 次以上也不算。

5 歲以下兒童每年會經(jīng)歷 1～5 次胃腸炎。多少會受到急性胃腸炎的影響，腸炎致病菌通過糞-口傳播進入人體內(nèi)并感染腸細胞，導致腸上皮損傷，從而引起液體滲出流至腸腔。急性胃腸炎的臨床表現(xiàn)取決于致病菌和宿主。雖然 75%～90% 的急性胃腸炎病例是病毒引起的，但細菌或寄生蟲感染也可引起，特別是易感人群。

輪狀病毒是最常見的病毒性致病菌，然而，自從 2006 年輪狀病毒疫苗的廣泛使用，相關疾病的流行、發(fā)病率等大幅度降低，而衛(wèi)生保健利用率和成本增值。一般而言，病毒性急性胃腸炎通常是自限性的，但嚴重病例可導致脫水，以至于需要進一步干預以避免水、電解質(zhì)紊亂。

病原學

• 病毒：輪狀病毒（最常見）、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、腸道腺病毒等；

• 寄生蟲：貝氏等孢子球蟲、隱孢子蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲；

• 細菌：空腸彎曲菌、艱難梭菌、大腸埃希菌（包括 O157：H7）、沙門菌、志賀氏菌、（小腸結腸炎）耶爾森菌。

人群

該指南是為病程在 7 天以內(nèi)的、有急性胃腸炎癥狀的、6 個月以上兒童制定的。小于 6 個月的急性胃腸炎的小嬰兒，需評估水、電解質(zhì)平衡和考慮其他原因。對于只有嘔吐癥狀的孩子，其他診斷也需要考慮，尤其是出現(xiàn)血性或膽汁性嘔吐物、劇烈腹痛或有中毒癥狀時。

急性胃腸炎的常規(guī)護理可能并不適合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果異常的體格檢查結果發(fā)現(xiàn)或懷疑電解質(zhì)或代謝失衡，那么就不應按照常規(guī)護理。有中毒癥狀的病人，應注意嚴重的系統(tǒng)性疾病（敗血癥）和嚴重脫水的可能，應予以穩(wěn)定病情并轉送去住院治療。

評估

1. 病史

• 腹瀉：起始時間、頻率、糞便排出量、糞便的外觀、是否大便帶血、里急后重；

• 嘔吐：起始時間、頻率、膽汁性或非膽汁性、是否有血；

• 腹痛：起始時間、部位、持續(xù)時間、轉移、喜按、持續(xù)性或間歇性、食欲；

• 伴隨癥狀：惡心、發(fā)熱、頭痛、肌痛；

• 流行病學線索：旅游史、有去托兒所、病人接觸式、飲食史；

• 試圖治療：藥物治療、非藥物補救措施、口服補液的耐受性、各種類型口服補液。

2. 體格檢查

體格檢查首先判斷脫水等級或是否有其他診斷存在。任何有嚴重腹痛和發(fā)熱的兒童都需要注意外科急腹癥可能，都應徹底地體格檢查，并請外科醫(yī)生會診。

• 生命體征：體重、體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度；

• 一般情況：外貌、活動量、精神狀態(tài)；

• 頭、眼、耳、鼻、咽喉：囟門凹陷或扁平、眼眶凹陷、有淚或無淚、黏膜濕度；

• 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的體征之一；

• 心血管系統(tǒng)：心排出量不足或血容量不足征兆的檢查，心動過速、低血壓、脈弱或細脈、毛細血管充盈時間延長、四肢冰涼等可能表明嚴重脫水和即將發(fā)生低血容量性休克；

• 消化系統(tǒng)：腹隆的檢查，腸鳴音的聽診（在急性感染時可極度活躍），器官腫大、包塊或緊張度的觸診，臍周疼痛是常見的查體發(fā)現(xiàn)，但從臍部開始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示著外科急腹癥的可能。

• 泌尿生殖系統(tǒng)：所有男性患兒都要排除睪丸扭轉或疝氣，如果有卵巢異?；驊岩捎行詡鞑ジ腥菊撸尚懈鼜氐椎纳称鳈z查。

3. 臨床脫水評估

資料顯示臨床脫水評估量表（WHO 脫水評估）的使用可迅速而客觀評價脫水狀態(tài)，從而以便于病人的層級管理，特別是病前不能獲取病前體重信息的住院病人。仔細的體格檢查和及其重要的體征檢查應該伴隨脫水評估。WHO 脫水評估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同評價，昏迷是指孩子因精神狀態(tài)改變而不能被喚醒（表 1～3 為 3 種不同的脫水評估量表）。

表 1. WHO 關于低中收入國家 1 月～5 歲兒童脫水評估

表 2. 1 月～5 歲兒童 4 點和 10 點等級量表 Gorelick 法脫水評估

表 3. 1～36 月兒童脫水的臨床脫水預測量表

管理原則

急性胃腸炎的兒科患者的門診治療應由脫水評估或病前體重來指導。輕或中度脫水患兒的治療重點應集中在口服補液治療，強調(diào)糾正脫水和預防繼續(xù)液體丟失。應盡量減少不必要的藥物治療和檢查。

改變腸道運動性或分泌的藥物、抗膽堿能藥物、阿片制劑、抗菌藥等都不推薦。

昂丹司瓊是一種安全有效止吐藥物，在急性護理階段有助于口服補液。雖然有賴于藥物學干預改變治療焦點遠離糾正水和電解質(zhì)，而且還可導致不利的效果，當持續(xù)性嘔吐妨礙口服補液治療的門診病人還是應該考慮使用昂丹司瓊。雖然 CDC 在其建議中可能會反對使用止吐藥，最近的研究表明昂丹司瓊在急性護理時是一種有助于口服補液治療的安全且有效的方法。

實驗室檢查

• 輕或中度脫水患兒不建議；

• 需要靜脈補液的患兒需要查血電解質(zhì)和血糖；

• 癥狀持續(xù) ≥ 7 天、血便、年齡＜3 月、有傳染性病原接觸史、國外旅游史、免疫功能低下或有中毒表現(xiàn)者需考慮大便培養(yǎng)。

影像學

診斷性影像學是不需要的典型，除非對急性胃腸炎的診斷有疑慮者。

治療

表 4. 脫水處理的治療原則

1. 補液

（1）口服補液療法（ORT）

液體攝入目標：1 小時 15 mL/kg 或 1 小時 60 mL/kg；每次腹瀉或嘔吐后給予 10 mL/kg。

表 5. 基于體重的補液目標推薦量

（2）口服補液溶液（ORS）

只有透明液體才能用來口服補液。含糖量高的液體可能會使水分滲透入腸腔內(nèi)，從而導致高鈉血癥和加重腹瀉。因補充過多低滲性液體所導致的低鈉血癥可導致驚厥。合適的 ORS 包括：WHO 口服補液鹽散，運動飲料，加鹽的米湯、加鹽的酸奶飲料、有鹽的湯等。

• 「解讀」

1. 目前 ORS 有多種配方，WHO 2002 年推薦的是低滲透壓配方的口服補液鹽散（Ⅲ）。如果無法獲得口服補液鹽散（Ⅲ），也可以用口服補液鹽散（Ⅰ）或口服補液鹽散（Ⅱ）作為替補，但需要適當稀釋（稀釋至說明書推薦加水量的 4/3 倍～2 倍）。

2. 米湯加鹽溶液：為 1/3 張溶液，配制方法：米湯 500 mL+細鹽 1.75 g（約一瓶蓋的 1/2）。

（3）昂丹司瓊

規(guī)格：片劑（4 mg，8 mg）；口腔崩解片（4 mg，8 mg）；口服溶液 4 mg/5 mL；注射劑 2 mg/mL。

劑量：6 個月以上：0.15 mg/kg，單次最大劑量 8 mg，以助于補水時口服補液治療的耐受性；額外的劑量與增加腹瀉的風險有關。也可根據(jù)體重范圍來給藥：＜8 kg：不推薦；8～15 kg：2 mg；15～30 kg：4 mg；＞30 kg：8 mg。

禁忌證：長 QT 綜合征；藥物相關的 QT 間期延長；已知懷孕的（B 級）。

「解讀」

• 多潘立酮：有嚴重嘔吐的患兒可先暫時禁食 4～6 小時（不禁水），如果禁食期間仍頻繁或劇烈嘔吐，需注意有無腸套疊、腸梗阻等可能。對于頑固性嘔吐的患兒來說，昂丹司瓊是一種安全有效的輔助治療，如果無法獲取昂丹司瓊，那么，多潘立酮或可作為昂丹司瓊的替補，但使用前需權衡利弊，并注意限制其適應證。因為，2004 年 FDA 發(fā)布警告稱：一切含多潘立酮成分的藥品均為非法藥品，但歐洲藥品管理局（EMA）允許用于且僅可用于緩解惡心和嘔吐癥狀。

• 劑量：兒童及體重在 35 kg 以下的青少年患者的產(chǎn)品應該通過口服給藥（液體制劑），推薦劑量為 0.25 mg/kg 口服，每天最多 3 次，使用校正、有刻度的口服注射器（或量杯）給藥以確保準確的給藥劑量。多潘立酮應當采用最低有效量、用藥時間盡可能短，通常最長用藥期不應超過 1 周。

• 禁忌證：嚴重肝功能受損、心臟傳導受損或可能受損、基礎心臟病（充血性心力衰竭等）以及同時服用 QT 間期延長藥物或可阻滯 CYP3A4 的藥物。

2. 飲食

母乳喂養(yǎng)嬰兒應當繼續(xù)無限制地母乳喂養(yǎng)。國家指南推薦一旦初始補液完成，在生病的第一個 24 小時之內(nèi)就要再引入營養(yǎng)。 適齡兒童飲食的早期營養(yǎng)恢復包括單純的淀粉類食物、水果和蔬菜、瘦肉等。

「解讀」

未再嘔吐或不伴有嘔吐者，不可予以禁食，而是應繼續(xù)或盡快恢復原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應的易消化飲食，尤其是富含鉀的食物，例如香蕉、新鮮椰子汁等是有益的；避免喂食富含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂飲食（如油膩的肉湯等），避免予含糖飲料（包括一般的市售果汁、甜茶）、碳酸飲料（汽水、可樂等）、運動飲料、未稀釋的果汁或提神飲料，以及一些有刺激性的、利尿或通便的液體如咖啡、某些藥茶或沖劑等。

3. 輔助治療

1. 益生菌

給予適當劑量時，益生菌是有益的微生物。盡管關于用益生菌治療急性胃腸炎患兒方面缺乏一致的共識，但臨床試驗結果支持益生菌的使用可縮短急性胃腸炎的持續(xù)時間并可減輕其嚴重程度。益生菌的證據(jù)等級是低的，額外的研究應該是旨在強化證據(jù)。

鼠李糖乳桿菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被國際實踐指南強烈推薦，盡管這些推薦的證據(jù)等級是低的。更重要的是，益生菌沒有與任何不良反應相關聯(lián)。益生菌被認為沒有被聯(lián)邦質(zhì)量和安全標準所規(guī)定的補充，因此，不同的益生菌產(chǎn)品可能會導致不同的療效，這需要在開始治療前與患兒家長進行討論。

劑量：LGG，100 億菌落形成單位/天，連用 5～7 天；布拉氏酵母菌，250～750 mg/天，連用 5～7 天。

2. 鋅劑

一旦患兒可以進食后就可以開始補鋅以減輕癥狀的嚴重程度和縮短癥狀的持續(xù)時間。鋅還可以降低以后 2～3 個月腹瀉的發(fā)生率。

劑量：元素鋅 10～20 mg/天，連用 10～14 天。

「解讀」

腹瀉時補鋅，是考慮到鋅在細胞生長和免疫功能方面起著核心作用。補充鋅，可以縮短腹瀉的病程、減輕腹瀉的嚴重程度和降低脫水的危險。連續(xù)補鋅 10～14 天，可以完全補足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后 2～3 個月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險。補鋅的益處遠遠不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗菌藥物的不合理使用。

不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。因此，只需考慮鋅劑中的元素鋅含量是否合適和患兒是否能夠接受即可。

結論

在美國，急性胃腸炎是常見的但有自限性的疾病，初級處理目標：糾正脫水和預防因不斷嘔吐和/或腹瀉引起體液損失而脫水所引起的并發(fā)癥?？诜a液治療是目前急性胃腸炎最為推薦的一級處理，同時可避免不必要的實驗室檢查、影像學檢查和藥物治療。

大多數(shù)急性胃腸炎患兒僅有輕度或中度的脫水，口服補液治療作為一種治療方法其成功率大約為 96%。盡管口服補液治療被推薦作為輕～中度脫水兒科患兒的主要治療，但許多人還是給予了不必要的實驗室檢查、影像學檢查、靜脈輸液等，不僅與預后沒什么關系，也不能縮短自限性疾病的病程。用已經(jīng)驗證的脫水評估量表有助于更客觀地評估不同的脫水表現(xiàn)，并且有助于針對不同脫水程度而得以更精確治療。

參考資料

[1] Carson RA, Mudd SS, et al. Clinical practice guideline for the treatment of pediatric acute gastroenteritis in the outpatient setting. Journal of Pediatric Health Care, 08/04/2016.

[2] 諸福棠實用兒科學 P-1382