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2016年9月20日，美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AANS）和神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)（CNS）在線發(fā)布《重型顱腦損傷診治指南（第四版）》。點(diǎn)'閱讀原文下載原版'; 現(xiàn)將其18項(xiàng)核心推薦條目首發(fā)翻譯分享于此。 核心解讀 治療 1. 去骨瓣減壓 LEVEL I 沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II A 通過傷后6個(gè)月GOS-E評(píng)分系統(tǒng)得到，在彌漫性嚴(yán)重的顱腦損傷患者（無占位性病變），不推薦雙額去骨瓣來改善預(yù)后；同時(shí)在傷后一小時(shí)內(nèi)，如果ICP高值大于20mmHg，超過15分鐘，一線治療很難奏效。 然而，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），雙額去骨瓣已被證明可以降低顱內(nèi)壓，并縮短住院天數(shù)。 推薦額顳頂去大骨瓣減壓（不小于12×15厘米或15厘米直徑），可以降低死亡率和改善重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后；而不是額顳頂去小骨瓣減壓。 *委員會(huì)注意到，在RESCUEicp trial13結(jié)果可能是這些指南出版后不久發(fā)布。本試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)影響這些建議，并可能需要被認(rèn)為是臨床醫(yī)生和其他治療的指南。如果需要的話，我們打算在結(jié)果公布后更新這些建議。更新將在 https:///coma/guidelines. CHANGES FROM PRIOR EDITION DC是第四版的一個(gè)新議題。DC已被納入手術(shù)指南。 2.預(yù)防性低體溫 LEVEL I AND II A 沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B 早期（2.5小時(shí)內(nèi)），短期（創(chuàng)傷后48小時(shí)）不推薦預(yù)防性低溫來改善彌漫性損傷的患者的預(yù)后。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 在第三版中，研究比較了低溫到常溫的薈萃分析。這第四版我們重新研究我們以前的工作，沒有進(jìn)行重復(fù)的薈萃分析；因?yàn)樵谂R床上，已經(jīng)有不同方式的更高標(biāo)準(zhǔn)的亞低溫治療(Class 2 or better）的研究。在附錄中提供了更多的細(xì)節(jié)。 3.高滲治療 LEVEL I, II, AND III 雖然高滲性治療可降低顱內(nèi)壓；但是，對(duì)重型顱腦損傷患者，尚沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)臨床結(jié)局的影響的具體建議，或支持使用任何特定的高滲劑。 來自第三版中推薦的II級(jí)和III級(jí)指導(dǎo)，并不符合目前的標(biāo)準(zhǔn)；因?yàn)樗麄儊碜匝芯?，不符合本次主題的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 雖然有越來越多的使用高滲鹽水作為替代高滲劑，但是，并沒有足夠的證據(jù)支持的對(duì)比研究。因此，該委員會(huì)再次選擇了第三版的建議；原因是對(duì)于高滲治療降低顱內(nèi)壓方面，需要更充分的認(rèn)識(shí)支持，同時(shí)認(rèn)為，需要更多的研究來提供更具體的建議。 RECOMMENDATIONS FROM THE PRIOR (3RD) EDITION NOT SUPPORTED BY EVIDENCE MEETING CURRENT STANDARDS 甘露醇可有效的控制顱內(nèi)壓升高； 劑量為0.25 g/kg to 1 g/kg 體重。應(yīng)避免動(dòng)脈性低血壓（收縮壓小于90mmHg）。 對(duì)于使用ICP監(jiān)測(cè)的患者，在小腦幕切跡疝或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)跡象（不能歸因于顱外原因）之前，盡量少用甘露醇。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 該委員會(huì)普遍認(rèn)為高滲劑在治療嚴(yán)重TBI是有用的。然而，以當(dāng)代證明為基礎(chǔ)的藥物指導(dǎo)方針發(fā)展方法，目前的文獻(xiàn)并沒有滿足嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的支持建議。在第三版的這些指南給予高滲劑的建議基于1個(gè)Class 2 study 和9個(gè)Class 3研究。這項(xiàng)研究包括Class2的研究并不是一個(gè)比較研究（這是一個(gè)關(guān)于巴比妥類藥物的使用Class 2試驗(yàn)），Class 3研究中的6個(gè)研究沒有比較研究，因此并沒有滿足目前的入選標(biāo)準(zhǔn)。 在第四版中我們聚焦新證據(jù)明確不同高滲劑的對(duì)比研究，同時(shí)嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)。 4. 腦脊液引流 LEVEL I AND II 沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL III EVD將引流水平定位在中腦水平，腦脊液持續(xù)引流較間歇引流更有效降低顱內(nèi)壓。 對(duì)于最初的格拉斯哥昏迷量表（GCS）＜6 在頭傷后12小時(shí)的患者，可考慮使用腦脊液引流降低ICP。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 這個(gè)新的主題加入到第四版，腦脊液引流是一種潛在可降低顱內(nèi)壓的治療。 5. 過度通氣治療 LEVEL I AND II A 沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B 不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性過度通氣與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）25mmHg或更低。 如上所述，從第三版這些準(zhǔn)則的第三級(jí)的建議沒有被推薦，因?yàn)樗麄儊碜园咐盗醒芯俊?span>雖然，在比較研究方面，沒有充足的證據(jù)支持一個(gè)正式的推薦，但是該委員會(huì)選擇了第三版第三級(jí)的建議。這樣做的理由是為了保持對(duì)過度通氣的潛在需要充分認(rèn)識(shí)的一個(gè)暫時(shí)的措施。（參考第三版支持的研究摘要。） RECOMMENDATIONS FROM THE PRIOR (3RD) EDITION NOT SUPPORTED BY EVIDENCE MEETING CURRENT STANDARDS 過度換氣推薦作為一個(gè)暫時(shí)的措施，可以降低顱內(nèi)壓增高（ICP）。 過度通氣應(yīng)避免在損傷后第一個(gè)24小時(shí)進(jìn)行，因?yàn)槟X血流（CBF）往往是嚴(yán)重減少。 如果使用過度換氣，推薦監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（(SjO2）或腦組織氧分壓（BtpO2）來監(jiān)測(cè)氧輸送。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 本節(jié)的標(biāo)題是由Hyperventilation變成Ventilation Therapies。 6. 麻醉劑，止痛劑和鎮(zhèn)靜劑 LEVEL I AND II A 沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B Administration of barbiturates to induce burst suppression measured by EEG as prophylaxis against the development of intracranial hypertension is not recommended. 推薦大劑量巴比妥類藥來控制ICP升高，高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和外科治療。 巴比妥類藥物治療之前和期間，要維持基本的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 雖然丙泊酚被推薦來控制ICP，但用于改善死亡率或6個(gè)月預(yù)后上，是不推薦的。需要注意的是，高劑量丙泊酚將導(dǎo)致不良后果。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 和第三版的建議相比，在內(nèi)容上沒有任何變化（雖然措辭作出修改）。新確定的Class 3研究已添加證據(jù)，但并沒有改變的建議。 7. 類固醇 LEVEL I 不建議使用類固醇改善預(yù)后或降低ICP。在重型顱腦損傷患者，大劑量甲基強(qiáng)的松龍與死亡率增加相關(guān)，是禁忌。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 證據(jù)進(jìn)行了更新，包括6個(gè)月隨訪的臨床試驗(yàn)成果。對(duì)這個(gè)主題的建議沒有任何變化。 8. 營(yíng)養(yǎng)支持 LEVEL I 沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II A 推薦為了降低死亡率，至少在創(chuàng)傷后第五天，并在大多數(shù)是第七天，給病人喂食來達(dá)到基礎(chǔ)的熱量更換。 LEVEL II B 建議胃空腸喂食降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 額外的證據(jù)被確定，并納入修訂后的建議，強(qiáng)調(diào)早期的營(yíng)養(yǎng)支持及喂食方法。 9. 預(yù)防感染 LEVEL I 沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II A 建議早期氣管切開，減少機(jī)械通氣天數(shù)，認(rèn)為整體獲益超過氣管切開相關(guān)并發(fā)癥。然而，沒有證據(jù)表明，早期氣管切開可降低死亡率或院內(nèi)感染率。 不建議使用聚維酮碘（PI）口腔護(hù)理來減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，同時(shí)引起急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。 LEVEL III 抗菌浸漬導(dǎo)管可被考慮使用來預(yù)防腦室外引流的導(dǎo)管相關(guān)性感染。 CHANGES FROM PRIOR EDITION Level II推薦從第三版指南指出“圍手術(shù)期插管的患者應(yīng)給予抗生素降低肺炎的發(fā)生率”沒有提出了。這是基于一個(gè)Class2的研究（仍然在證據(jù)表中列出），報(bào)告減少肺炎，但沒有改善的死亡率或功能。這個(gè)建議并不提出，是因?yàn)楂@益的證據(jù)不足，一般護(hù)理實(shí)踐建立了預(yù)防VAP形成的宣教，傳染病政策不支持使用抗生素。 這一主題的第四版，這兩個(gè)問題提出。預(yù)防VAP的問題保持了第三版的推薦，因?yàn)門BI患者VAP率高于非顱腦損傷患者。同時(shí)，對(duì)與EVD感染的預(yù)防問題仍保持。從第三版的建議進(jìn)行了修訂，由于新的證據(jù)。 10. 深靜脈血栓形成的預(yù)防 LEVEL I AND II 沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL III 可使用低分子肝素（LMWH）或小劑量普通肝素同時(shí)結(jié)合機(jī)械性預(yù)防措施。然而，顱內(nèi)出血的擴(kuò)大有增加的危險(xiǎn)。 如果腦損傷是穩(wěn)定的，并被認(rèn)為獲益超過增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)；除了醫(yī)用彈力襪，藥物預(yù)防可考慮。尚沒有足夠的證據(jù)支持的建議，如首選藥物，使用劑量或使用時(shí)間來預(yù)防深靜脈血栓形成的藥物。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 使用彈力襪的Level 3推薦已被納入有關(guān)藥物預(yù)防的建議。作為機(jī)械治療，如常規(guī)彈力襪穿著是日常護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，并沒有專門針對(duì)TBI證據(jù)議題。 11. 預(yù)防癲癇 LEVEL I 沒有足夠支持LEVEL I 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II A 苯妥英鈉、丙戊酸鈉不推薦預(yù)防性使用預(yù)防晚期外傷后癲癇（PTS）。 當(dāng)整體獲益感覺大于這些治療相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)，建議使用苯妥英，可降低發(fā)病早期（傷后7天內(nèi)）外傷后癲癇的發(fā)生。然而，早期PTS尚未與更壞的預(yù)后相關(guān)。 目前還沒有足夠的證據(jù)來推薦左乙拉西坦還是苯妥英，對(duì)預(yù)防后早期癲癇的療效和毒性意見。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 對(duì)比第三版本，沒有更新的建議。兩個(gè)新的Class 2研究和四個(gè)新的Class 3 研究，增加了作為證據(jù)，但這些和3版的研究，包括從第三版沒有提供足夠的證據(jù)，以告知新的建議。 監(jiān)測(cè) 12. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) LEVEL I AND II A 沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B 推薦利用ICP監(jiān)測(cè)信息管理嚴(yán)重TBI患者，可以降低住院日和創(chuàng)傷后2周的死亡率。 第三版的這些準(zhǔn)則的II級(jí)和III級(jí)的建議并不被現(xiàn)在的委員會(huì)支持，也不符合目前的標(biāo)準(zhǔn)；因?yàn)樗麄儊碜悦枋鲂匝芯?，或研究不符合目前的納入標(biāo)準(zhǔn)。雖然沒有證據(jù)可以從比較研究，以支持一個(gè)正式的建議，該委員會(huì)選擇了重新在這里的第三版的建議。這樣做的理由是保持足夠的認(rèn)識(shí)與顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的病人的特點(diǎn)。 RECOMMENDATIONS FROM THE PRIOR (3RD) EDITION NOT SUPPORTED BY EVIDENCE MEETING CURRENT STANDARDS 嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）（GCS 3-8復(fù)蘇后）和CT掃描異常的全部搶救患者都應(yīng)放置顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)。頭顱CT掃描異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝，或基底池受壓。 重型顱腦損傷患者，但入院CT掃描正常，如果有兩個(gè)或更多的下列特征，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)放置：年齡超過40歲，單側(cè)或雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)受限，或收縮壓（BP）＜90 mmHg。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 新的Class 2研究提供的建議，取代第三版這些指南的證據(jù)。 13. 腦灌注壓監(jiān)測(cè) LEVEL I AND IIA 沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B 指南建議對(duì)嚴(yán)重TBI患者行CPP監(jiān)測(cè)，可降低2周死亡率。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 在這些指南的第三版，CPP監(jiān)測(cè)閾值組合成一段。在本版中，他們分別報(bào)告了新的證據(jù)。從第三版的建議是關(guān)于閾值，而第四版直接寫入。 14. 高級(jí)腦監(jiān)測(cè) LEVEL I AND II 沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL III 動(dòng)靜脈血氧含量差（AVDO2）的頸靜脈球監(jiān)測(cè)作為治療決策的信息源，可考慮降低死亡率和改善在損傷后3個(gè)月和6個(gè)月的預(yù)后。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 在這些準(zhǔn)則的第三版中，監(jiān)測(cè)和閾值被合并成一個(gè)部分。在這第四個(gè)版本都分別報(bào)道，這個(gè)話題已經(jīng)更名為高級(jí)腦監(jiān)測(cè)（ACM）。III級(jí)推薦監(jiān)測(cè)從第三版AVDO2闡述為聲明，不推薦從而被修改。關(guān)于腦組織氧監(jiān)測(cè)的Level III建議已被刪除，因?yàn)閺牡谌孢@些準(zhǔn)則后，更高的質(zhì)量及相反的證據(jù)被獲得。 閾值 15. 血壓閾值 LEVEL I AND II 沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL III 對(duì)于 15- 49歲或70歲以上的患者，維持收縮壓在≥110mmHg；對(duì)于 50- 69歲的患者，維持收縮壓在≥100mmHg；認(rèn)為可降低病死率和改善預(yù)后. CHANGES FROM PRIOR EDITION 由于新的證據(jù)，以前版本的建議已被修改。本課題的重點(diǎn)已經(jīng)縮小到TBI患者具體不同的問題。監(jiān)測(cè)血壓和避免低血壓被認(rèn)為是良好的創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)病房所必備。腦組織氧合包括在高級(jí)腦監(jiān)測(cè)部分。 16. 顱內(nèi)壓閾值 LEVEL I AND II A 沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B 建議治療超過22 mmHg的ICP，因?yàn)楦哂谶@個(gè)水平的值會(huì)增加死亡率。 LEVEL III ICP值和臨床情況和腦CT檢查結(jié)果三者相結(jié)合，可用于作出治療決策。 *委員會(huì)注意到，在RESCUEicp 試驗(yàn)的結(jié)果可能是這些指南出版后不久發(fā)布。本試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)影響這些建議，并可能需要被認(rèn)為是醫(yī)生和其他用戶臨床治療的準(zhǔn)則。如果需要的話，我們打算在結(jié)果公布后更新這些建議。更新將可在https:///coma/ CHANGES FROM PRIOR EDITION 一個(gè)新的Class 2研究提供了目前的建議，取代了第三版中第二級(jí)的建議。支持第三版的建議的研究被認(rèn)為是Class 3的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)議題。（關(guān)于巴比妥類藥物，認(rèn)為是Class 2。見第二部分。監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)。） 17. 腦灌注壓閾值 LEVEL I AND II A 沒有足夠支持LEVEL I AND II A 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL II B 建議的目標(biāo)腦灌注壓（CPP），對(duì)生存有利的結(jié)果值為60-70 mmHg。60或70 mmHg, 哪個(gè)是最小的最優(yōu)閾值尚不清楚，CPP可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)的狀態(tài)。 LEVEL III 維持CPP高于70 mm Hg腦灌注壓，可能增加成人呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。 CHANGES FROM PRIOR EDITION 在這些指南的第三版，CPP監(jiān)測(cè)和閾值組合成一段。在本版中，他們分別報(bào)告了新的證據(jù)。 18. 高級(jí)腦監(jiān)測(cè)閾值 LEVEL I AND II 沒有足夠支持LEVEL I AND II 的證據(jù)對(duì)這個(gè)主題的推薦。 LEVEL III 頸內(nèi)靜脈氧飽和度<>CHANGES FROM PRIOR EDITION 在這些準(zhǔn)則的第三版中，監(jiān)測(cè)和閾值被合并成一個(gè)部分。在這第四個(gè)版本都分別報(bào)道，這個(gè)話題已經(jīng)更名為高級(jí)腦監(jiān)測(cè)（ACM）閾值。已維持了第三版關(guān)于頸靜脈血氧飽和度的III級(jí)推薦。從第三版關(guān)于腦組織氧監(jiān)測(cè)的第三級(jí)建議已修訂的基礎(chǔ)上重新考慮的證據(jù)。
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