前言

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCS）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇。糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)，故稱其為“糖皮質(zhì)激素”。在目前還在臨床使用的藥物中，糖皮質(zhì)激素具有歷史最長(zhǎng)、應(yīng)用最廣、副作用最多三大特征。

內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的合成和分泌通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調(diào)節(jié)。正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇，相當(dāng)于20mg氫化考的松或1片潑尼松或1片美卓樂(lè)（甲潑尼龍）。糖皮質(zhì)激素的血濃度具有24小時(shí)的生物節(jié)律變化，凌晨最低，隨后升高，上午8點(diǎn)左右達(dá)到高峰，傍晚時(shí)只剩1/4。

糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量的不同而有差異。生理劑量的糖皮質(zhì)激素只能影響物質(zhì)代謝過(guò)程，只有超生理劑量的糖皮質(zhì)激素才有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用。

一、     生理作用——對(duì)物質(zhì)代謝的影響：

1、          葡萄糖：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖原異生，可導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病。

2、          蛋白質(zhì)：可抑制蛋白質(zhì)的合成，加速蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致皮膚變薄，傷口不易愈合，肌肉質(zhì)量減少，肌萎縮等。

3、          脂肪：促進(jìn)脂肪分解，使血液中的游離脂肪酸升高；促使脂肪再分布，使四肢的脂肪減少，面部和軀干的脂肪增多，形成典型的向心性肥胖的激素體型——滿月臉，水牛背。

4、          水、電解質(zhì)：輕度的鹽皮質(zhì)激素樣作用，水、鈉排泄減少，鉀、鈣排泄增多。

二、     藥理作用——抗炎和免疫抑制作用：

1、          抗炎作用：抑制炎性介質(zhì)（白三烯、前列腺素等）的產(chǎn)生并促進(jìn)抗炎因子的合成；降低血管通透性，減少炎性滲出；抑制炎性細(xì)胞活化，抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位的聚集；調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

2、          免疫抑制作用：抑制單核巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和遞呈；對(duì)淋巴細(xì)胞有破壞作用，抑制細(xì)胞與體液免疫功能。

3、          抗毒、抗休克：擴(kuò)張痙攣收縮的血管，加強(qiáng)心肌收縮力；降低血管通透性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力；抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)，從而迅速退熱并緩解乏力、食欲減退等中毒癥狀。

基于以上作用，糖皮質(zhì)激素主要用于：1、嚴(yán)重感染、抗休克；2、自身免疫性疾病、抗過(guò)敏、抗排斥；3、激素的替代治療；4、局部應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用及應(yīng)對(duì)措施

糖皮質(zhì)激素副作用可累及全身幾乎各個(gè)器官、系統(tǒng)，主要包括：

為了減少副作用的發(fā)生，臨床上主要采取以下措施

一、選擇合適的患者

1、適應(yīng)癥：一般建議在腎臟病理學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)確定是否使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素腎內(nèi)科的適應(yīng)癥包括：大部分原發(fā)性腎小球疾??；部分繼發(fā)性腎小球疾病，比如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎相關(guān)性腎炎等；間質(zhì)性腎炎，比如特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎；腎移植等。

2、禁忌癥：

有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素：

活動(dòng)性消化性潰瘍；

肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血；

新近接受胃腸吻合術(shù)。

有以下情況時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征：

嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和結(jié)核等)

嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松

嚴(yán)重糖尿病

嚴(yán)重高血壓

精神病

青光眼

病毒性肝炎

二、選擇合適的藥物

根據(jù)作用時(shí)間，糖皮質(zhì)激素分為長(zhǎng)效激素、中效激素、短效激素。

臨床常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特點(diǎn)：

1、長(zhǎng)效激素：效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)HPA軸的危害重，不適合長(zhǎng)期用藥，只可作為臨時(shí)性用藥，比如抗過(guò)敏用地塞米松。

2、短效激素：對(duì)HPA軸的危害輕，但效力弱，作用作用短，不適宜治療慢性病，主要用于腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。

3、中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，長(zhǎng)效、短效均不合理。因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素比如潑尼松、甲潑尼龍等，不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素，也不應(yīng)該選擇短效激素！

氫化可的松C1-C2間引入雙鍵，變成潑尼松龍。潑尼松龍C6上引入甲基，變?yōu)榧诐娔猃垼醇讖?qiáng)龍。

在常用的中效激素中，和潑尼松相比，甲潑尼龍有如下特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

1、C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)，鹽皮質(zhì)激素作用減弱，加強(qiáng)抗炎活性。

2、C6甲基化：親脂性和組織滲透性增強(qiáng)，能夠快速到達(dá)作用部位，靶器官濃度高，迅速起效、增加抗炎活性。穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松

3、C9α未氟化：HPA軸抑制弱，肌肉毒性減少。

C11羥基化：使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，直接起效。不增加肝臟負(fù)擔(dān)，不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效。

天津市泰達(dá)醫(yī)院  李青