顧建文 教授、博士導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，解放軍神經(jīng)外科專(zhuān)委會(huì) 副主任委員

　　呼吸機(jī)到底是干什么用的？有些人會(huì)說(shuō)，這不是廢話(huà)嗎，呼吸機(jī)就是幫助病人呼吸的機(jī)器。的確，從字面的意思上理解是這樣的。但我們回想一下生理學(xué)的概念，什么是呼吸呢？

　　有生命活動(dòng)的機(jī)體因進(jìn)行新陳代謝，需要不斷地從外周環(huán)境攝取氧和排出二氧化碳。這種機(jī)體與環(huán)境之間的氣體交換，稱(chēng)為呼吸respiration。呼吸由三個(gè)環(huán)節(jié)組成：①外呼吸external respiration，是指外界與血液在肺部進(jìn)行的氣體交換，它包括肺通氣pulmonary ventilation，即外界空氣與肺之間的氣體交換過(guò)程，和肺換氣gas exchange in lung，即肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換；②氣體在血液中的運(yùn)輸Transport of gas in the blood；③內(nèi)呼吸Internal respiration，即血液和組織之間的氣體交換過(guò)程。

　　接下來(lái)我們?cè)倩氐缴蟼€(gè)世紀(jì)五十年代。1952年夏天，在丹麥?zhǔn)锥几绫竟?，因脊髓灰質(zhì)炎所致呼吸肌麻痹而接受治療的首批31例病人在3天內(nèi)死亡了27例。麻醉科醫(yī)生Ibsen建議對(duì)病人施行氣管切開(kāi)，采用麻醉用的球囊進(jìn)行間斷正壓通氣。這種做法非常成功，當(dāng)時(shí)許多醫(yī)學(xué)生和技術(shù)員都被動(dòng)員到醫(yī)院為病人進(jìn)行手動(dòng)正壓通氣。哥本哈根成功的經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)代正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動(dòng)作用，之后，正壓通氣方式不斷增多、完善。此后臨床上應(yīng)用的機(jī)械通氣mechanical ventilation主要就是正壓通氣positive pressure ventilation。

　　這里順便提一下負(fù)壓通氣。負(fù)壓通氣negative pressure ventilation：是無(wú)創(chuàng)性通氣技術(shù)的一種，通過(guò)將負(fù)壓周期性地作用于體表（主要是胸部和上腹部），使肺內(nèi)壓降低而產(chǎn)生通氣。主要特點(diǎn)是無(wú)需建立人工氣道，沒(méi)有氣管插管及正壓通氣引起呼吸道感染和氣壓傷的危險(xiǎn)，且不需要使用鎮(zhèn)靜劑，保留吞咽和咳嗽功能，病人與醫(yī)護(hù)人員可以交流，對(duì)呼吸肌疲勞有休息恢復(fù)的作用，病人可以長(zhǎng)期耐受。十九世紀(jì)至二十世紀(jì)初，負(fù)壓通氣曾普遍應(yīng)用。

　　無(wú)論是用球囊進(jìn)行間斷正壓通氣還是目前臨床上使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，氣體都是在一定的驅(qū)動(dòng)壓（用手按壓、電動(dòng)或氣動(dòng)產(chǎn)生正壓）下進(jìn)入病人肺內(nèi)，呼氣時(shí)仍靠肺和胸廓的彈性回縮力呼出氣體。由此我們可以看出，在整個(gè)呼吸過(guò)程中，呼吸機(jī)真正起作用的其實(shí)只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對(duì)肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換影響相對(duì)較小，因此英語(yǔ)的正式名稱(chēng)ventilator（通氣機(jī)）應(yīng)該更準(zhǔn)確。只不過(guò)由于多年來(lái)的習(xí)慣，本講座仍稱(chēng)之為呼吸機(jī)。

　　之所以說(shuō)了這么一大堆似乎沒(méi)用的話(huà)，只是為了強(qiáng)調(diào)一下機(jī)械通氣的真正作用。近二十年來(lái)，盡管呼吸機(jī)的應(yīng)用已經(jīng)在中國(guó)得到了普及，但將機(jī)械通氣的作用夸大化、神秘化的現(xiàn)象卻也經(jīng)常出現(xiàn)。我們平時(shí)所說(shuō)的機(jī)械通氣支持Mechanically ventilatory support（或機(jī)械通氣mechanical ventilation）是指當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱(chēng)為機(jī)械通氣支持。但機(jī)械通氣只是一種支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。

　　如果從未真正接觸過(guò)呼吸機(jī)，一上來(lái)恐怕會(huì)覺(jué)得有些亂，不知從何處下手。建議是就把呼吸機(jī)當(dāng)作是一件家用電器來(lái)了解，不要想得太復(fù)雜。

　　首先，找到呼吸機(jī)的電源線(xiàn)插頭和電源主開(kāi)關(guān)。這樣的小細(xì)節(jié)其實(shí)往往在臨床搶救過(guò)程中被忽視。我們要了解自己手里的工具，才能更好地救治病人。由于呼吸機(jī)的品牌不同，有些機(jī)器的主機(jī)和壓縮機(jī)的電源線(xiàn)往往是分開(kāi)的，甚至連電源開(kāi)關(guān)也是分開(kāi)的。怎么辦？這就要靠我們手中的呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)了。呼吸機(jī)在銷(xiāo)售到醫(yī)院時(shí)都會(huì)隨機(jī)器附帶中英文說(shuō)明書(shū)。我個(gè)人認(rèn)為大家如果有能力的話(huà)最好是看一看英文的說(shuō)明書(shū)，真的會(huì)很有幫助。言歸正傳，這樣，我們就會(huì)養(yǎng)成一種習(xí)慣：每次使用呼吸機(jī)前都看一下電源插頭是否已經(jīng)插好。然后再打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。良好的習(xí)慣和對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注會(huì)對(duì)大家今后的臨床工作大有益處。

　　其次，找到呼吸機(jī)的氧氣管路和空氣管路，沒(méi)有空氣壓縮機(jī)的呼吸機(jī)只找氧氣管路就行。在使用呼吸機(jī)前，氧氣和空氣管路一定要與高壓的氧氣源和空氣源相連接（這也是我們平時(shí)要注意觀察的，要養(yǎng)成習(xí)慣哦?。：粑鼨C(jī)送出的氣體就來(lái)自高壓氣源。這也是呼吸機(jī)正常工作的前提之一。要注意檢查高壓氣源的壓力表，保持壓力在正常工作范圍。任何一種氣體的壓力不足都會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)工作不正常，同時(shí)還會(huì)報(bào)警。

　　然后，在呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)上找到呼吸機(jī)管道（外管道）的連接示意圖。在使用呼吸機(jī)前一定要掌握呼吸機(jī)管道正確的連接方法。呼吸機(jī)的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分。管道在病人端通過(guò)“Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管相連。

　　外管道這一部分很重要。對(duì)于氣管插管和氣管切開(kāi)病人來(lái)說(shuō)，無(wú)論是機(jī)械通氣還是自主呼吸，吸入氣都不經(jīng)過(guò)上呼吸道而直接進(jìn)入氣管。我們?cè)趯W(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)解剖時(shí)都學(xué)到過(guò)，臨床上將鼻、咽、喉稱(chēng)為上呼吸道，當(dāng)空氣通過(guò)這些器官時(shí)，被過(guò)濾、濕潤(rùn)和加溫或冷卻，到達(dá)隆突時(shí)的空氣濕度基本飽和，溫度達(dá)到 37℃左右。氣管插管和氣管切開(kāi)病人的“上呼吸道”就是吸氣管道。為了達(dá)到和正常解剖結(jié)構(gòu)同樣的功能，我們必須人為地增加一些配件，使得吸氣管道也具有過(guò)濾、濕潤(rùn)和加溫或冷卻的功能。因此，在吸氣管道上要依次安裝吸氣過(guò)濾器、加溫濕化器（或人工鼻）。

注意一：

　　吸氣過(guò)濾器一定要安裝在機(jī)器端，然后再連接加溫濕化器。

注意二：

　　加溫濕化器通常都有單獨(dú)的電源線(xiàn)和電源開(kāi)關(guān)，千萬(wàn)要注意插好電源后打開(kāi)哦，不然進(jìn)入病人氣管內(nèi)的氣體可就是又干又冷的。

注意三：

　　加溫濕化器上可能會(huì)有個(gè)小溫度計(jì)的插口，一定要插上專(zhuān)門(mén)的溫度計(jì)，不然那里就漏氣了。

注意四：

　　如果不使用加溫濕化器而使用人工鼻的話(huà)，人工鼻一定要安裝在“Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管之間。

　　由于呼吸機(jī)外管道暴露在室溫下，溫度低于體溫，因此加溫后及病人呼出的氣體會(huì)在管道上形成冷凝水。處理冷凝水常用的方法有兩種：一種是使用集水瓶，通常要放置在病人與呼吸機(jī)之間的最低點(diǎn)（當(dāng)然也沒(méi)這么絕對(duì)，只要明顯比病人低就行了，這樣冷凝水就不會(huì)倒灌入病人氣管內(nèi)）。另一種是使用帶加熱絲的管道，但在呼氣管道末端也會(huì)有一個(gè)較大的集水瓶。注意：管道內(nèi)和集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水都應(yīng)及時(shí)清除。

　　吸氣管道上可能還會(huì)有一些其他的連接管，比如測(cè)壓管什么的，不同品牌的呼吸機(jī)都會(huì)有所不同，有些機(jī)器可能也不需要這樣的連接管，具體的連接方法應(yīng)該參考該品牌呼吸機(jī)的說(shuō)明書(shū)。

　　有些品牌的呼吸機(jī)在呼氣管道末端會(huì)有呼氣過(guò)濾器，其最大的好處就是將病人的呼出氣進(jìn)行過(guò)濾，減少病人與工作人員之間交叉感染的機(jī)會(huì)。注意：如果呼氣過(guò)濾器不是呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)配置，不要隨便在呼氣端增加呼氣過(guò)濾器。否則會(huì)明顯增加呼氣阻力，對(duì)病人產(chǎn)生不良影響。

　　最后，按照示意圖將呼吸機(jī)外管道反復(fù)安裝幾次，越熟練越好。注意：由于呼吸機(jī)管道在使用前都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒，在安裝管道時(shí)千萬(wàn)不要觸摸管腔內(nèi)表面，以免造成管腔內(nèi)的污染。由于管道上會(huì)有一些配件，因此要注意各個(gè)連接點(diǎn)一定要緊密連接，不能漏氣！

　　呼吸機(jī)的外觀看得差不多了吧？接下來(lái)咱們來(lái)看看怎么操作。

　　初學(xué)者要先對(duì)呼吸機(jī)最基本的操作進(jìn)行了解。每種呼吸機(jī)的操作都有所不同，因此需要對(duì)照呼吸機(jī)的說(shuō)明書(shū)仔細(xì)學(xué)習(xí)。一般來(lái)說(shuō)，最基本的操作其實(shí)就是開(kāi)/關(guān)機(jī)以及各種參數(shù)的設(shè)定和調(diào)節(jié)。開(kāi)/關(guān)機(jī)前面已經(jīng)提到過(guò)，對(duì)于自己科室里的各種呼吸機(jī)都應(yīng)該熟知其電源開(kāi)關(guān)的位置。參數(shù)調(diào)節(jié)也比較簡(jiǎn)單，低級(jí)一些的呼吸機(jī)通常只用相應(yīng)的旋鈕調(diào)節(jié)相應(yīng)參數(shù)即可，比較高級(jí)的呼吸機(jī)都是用觸摸屏或按鍵加旋鈕來(lái)調(diào)節(jié)參數(shù)的，通常的步驟是用觸摸屏或按鍵選擇參數(shù)、用旋鈕調(diào)節(jié)至所需數(shù)值或內(nèi)容，最后按鍵或按壓旋鈕確認(rèn)。這些具體的操作多用就會(huì)熟練。在這一階段，學(xué)習(xí)操作時(shí)呼吸機(jī)最好接模擬肺，不要在有病人使用的呼吸機(jī)上練習(xí)。

　　現(xiàn)在先說(shuō)點(diǎn)兒基礎(chǔ)的東西。既然呼吸機(jī)的作用就是代替肺通氣，那正常情況下的肺通氣是怎樣的呢？

　　肺通氣是通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)respiratory movement完成的。呼吸肌的收縮和舒張所造成胸廓的擴(kuò)大和縮小，稱(chēng)為呼吸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣肌收縮時(shí)，胸廓擴(kuò)大，由于胸膜臟層與壁層間存在少量漿液，使兩層胸膜緊密粘著在一起，且有胸膜腔負(fù)壓加強(qiáng)了這種粘著，低于大氣壓，空氣順壓差進(jìn)入肺造成吸氣。反之，當(dāng)吸氣肌舒張甚或呼氣肌收縮時(shí)，胸廓縮小，肺也隨之縮小，肺容積減小，肺內(nèi)壓暫時(shí)升高，高于大氣壓，肺內(nèi)氣體便順此壓差流出肺，造成呼氣。呼吸運(yùn)動(dòng)是肺通氣的原動(dòng)力。

　　由此可見(jiàn)，肺內(nèi)壓和大氣壓之間的壓力差是推動(dòng)氣體進(jìn)出肺的直接動(dòng)力。自主呼吸停止時(shí)，肺內(nèi)壓與大氣壓是相等的。要想讓氣體進(jìn)入肺內(nèi)，必須施加高于大氣壓的通氣壓力。這就是正壓通氣的原理。由于機(jī)械通氣是正壓通氣，因此在機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。

每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量，似潮汐的漲落，稱(chēng)為潮氣量Tidal volume，VT。這是一個(gè)呼吸生理學(xué)的概念。在平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400－600ml，一般以500ml計(jì)算。在機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量是一項(xiàng)非常重要的參數(shù)。

　　我們?cè)谧鲂夭坎轶w時(shí)可以看到不同病人呼吸運(yùn)動(dòng)有快有慢，反映呼吸運(yùn)動(dòng)快慢的參數(shù)叫做呼吸頻率Respiratory Rate or Frequency。正常成人呼吸頻率約為12－18次/分。

　　還有一個(gè)概念叫做每分通氣量Minute ventilation volume，是指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量，等于呼吸頻率乘以潮氣量。正常成人約為6－ 9L。

　　正常人呼吸的是空氣，氧濃度是21%左右。但機(jī)械通氣的病人通常在上機(jī)前就已經(jīng)開(kāi)始吸氧了，上機(jī)后氧濃度恐怕很少有低于30%的。因此，吸入氣氧濃度FiO2也是機(jī)械通氣開(kāi)始前我們需要設(shè)定的參數(shù)。

　　前面咱們說(shuō)過(guò)，先得找個(gè)比較簡(jiǎn)單的病人上手。什么樣的病人相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單一些呢？一種是沒(méi)什么大事的病人，另一種是沒(méi)什么希望的病人。前一種是真的簡(jiǎn)單，需要設(shè)定的參數(shù)少一些，但初學(xué)者仍要謹(jǐn)慎操作，不要影響病人；后一種對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)是可以大膽調(diào)一調(diào)呼吸機(jī)的，有人說(shuō)這涉及醫(yī)學(xué)倫理的問(wèn)題，其實(shí)這和ICU病人臨終時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)還有護(hù)士排著隊(duì)胸外心臟按壓是一個(gè)意思－這個(gè)時(shí)候不練什么時(shí)候練呢？每個(gè)醫(yī)生都是從這個(gè)階段過(guò)來(lái)的。

　　下一講會(huì)給大家一個(gè)應(yīng)對(duì)第一種也就是沒(méi)什么大事的病人的設(shè)定方法。

　　要說(shuō)的并不是什么速成的方法，而是個(gè)應(yīng)急的方法。適用于那些對(duì)機(jī)械通氣還不太熟的同道們。當(dāng)然也是初學(xué)者邁出的第一步。

　　選擇一名普外科手術(shù)后的病人，年齡不要太大，60歲以下吧，術(shù)前沒(méi)有明顯的心肺功能障礙，也就是說(shuō)上呼吸機(jī)的主要目的就是因?yàn)榧∷伤幍乃幮н€沒(méi)過(guò)去，挺過(guò)術(shù)后的一兩個(gè)小時(shí)就可以拔管走人的那種。

　　開(kāi)機(jī)后先找CMV或A/C或VCV，不同的呼吸機(jī)可能名稱(chēng)會(huì)不一樣，這是通氣的模式mode，詳細(xì)的以后會(huì)慢慢講，這次先選了再說(shuō)。（現(xiàn)在知道前一講所說(shuō)的熟悉機(jī)器的重要性了吧？和開(kāi)車(chē)一樣，上車(chē)先熟悉車(chē)況，每部車(chē)都可能有差別，道理都一樣，實(shí)際操作會(huì)有所不同，所以多多操作吧，初級(jí)也是熟能生巧。）反正咱們選的病人沒(méi)有自主呼吸，需要完全的通氣支持。

　　接下來(lái)就是上一講說(shuō)的那幾個(gè)參數(shù)，呼吸機(jī)上通常出現(xiàn)的是英文縮寫(xiě)，所以要特別記憶一下。

　　對(duì)于這樣的病人，我們無(wú)需考慮得過(guò)于復(fù)雜，既然要代替病人的通氣，而且病人本身的心肺功能又沒(méi)什么問(wèn)題，那么參數(shù)的設(shè)置就變得簡(jiǎn)單了，我們按生理?xiàng)l件下的正常值設(shè)置，就完全能夠滿(mǎn)足這類(lèi)病人的需要。

　　潮氣量：VT，好象也有寫(xiě)成TV的，單位是ml（或L，反正是可以換算的，不過(guò)要注意看一下，不同品牌的呼吸機(jī)單位可能會(huì)有所不同）。根據(jù)我們選擇的病人類(lèi)型決定潮氣量的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為8－10ml/kg。有時(shí)間準(zhǔn)備的話(huà)就先看一下病人的體重，通常入院時(shí)會(huì)測(cè)。沒(méi)時(shí)間的話(huà)就根據(jù)身高估計(jì)一下。

　　呼吸頻率：RR或f，還有的就寫(xiě)成Rate的。根據(jù)上一講，我們可設(shè)置為12－18次/分。

　　吸入氣氧濃度：FiO2，這樣的病人30%即可。但有一點(diǎn)要說(shuō)明，如果是用球囊從麻醉科轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房（ICU與麻醉科有相當(dāng)一段距離），開(kāi)始通氣時(shí)有可能需要較高的氧濃度，通常從100%給起，根據(jù)SpO2來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，如果病人氧合情況一直良好，一般須在20-30分鐘內(nèi)逐漸調(diào)整至30%。。

　　流速：Flow或 。流速是氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度，單位是L/min.。與這一參數(shù)相關(guān)的是吸氣時(shí)間，TINSP。這兩個(gè)參數(shù)以后要詳細(xì)解說(shuō)，因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)很多人對(duì)此搞不清楚。這一講既然仍是針對(duì)初學(xué)者，那就一切從簡(jiǎn)。如果可選擇流速波形，方波square時(shí)流速可設(shè)為 30L/min，減速波時(shí)可設(shè)為60L/min。如果不用選擇波形，那么一般來(lái)說(shuō)就只是方波。不要問(wèn)為什么先，Just do it。

　　OK，有了這些東西，就可以給病人通氣了，至少在呼吸機(jī)工作正常的情況下，病人不會(huì)出什么大問(wèn)題。這些參數(shù)在急診室也能用得上，比如心跳驟停的病人，為了搶時(shí)間，不熟悉呼吸機(jī)的醫(yī)生，只要用這個(gè)方法，也能抵擋一陣。

可能有人說(shuō)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定里面還有不東西呢，怎么就提了這幾項(xiàng)？各位，我們選的病人完全沒(méi)有自主呼吸，其他參數(shù)就算是設(shè)定好了，在通氣之初也沒(méi)什么大用處。先學(xué)加減，再學(xué)乘除。

　　設(shè)置好參數(shù)僅僅是開(kāi)始，后面還有更多的事情要做。

　　設(shè)置參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)該給病人查一次動(dòng)脈血?dú)夥治?。血?dú)夥治鍪俏覀冋{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病人開(kāi)始通氣20-30分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治觥?/p>

　　病人開(kāi)始通氣后應(yīng)在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。

　　這些觀察項(xiàng)目應(yīng)該綜合進(jìn)行評(píng)估，在以后的講座中我們會(huì)詳細(xì)討論，但更多的還需要大家在臨床實(shí)踐中多觀察、勤思考。

　　由于我們選擇的病人并無(wú)心肺功能障礙，在病人清醒之前所需要觀察的項(xiàng)目并不太多，而且通常情況下我們觀察到的病人的各項(xiàng)指標(biāo)都應(yīng)該比較平穩(wěn)。這其中最?？吹木褪菤獾缐?。而初學(xué)者首先應(yīng)該掌握的是吸氣峰壓peak inspiratory pressure，PIP，即呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力。我們所選擇的病人其PIP應(yīng)該穩(wěn)定在20cmH2O左右或更低一些。

　　與吸氣峰壓相關(guān)的報(bào)警有兩種：即壓力過(guò)高報(bào)警和壓力過(guò)低報(bào)警。前面說(shuō)過(guò)，我們所選擇的病人是完全沒(méi)有自主呼吸且沒(méi)有心肺功能障礙，在這種情況下，如果突然出現(xiàn)氣道壓過(guò)高報(bào)警，一般只能考慮氣道阻塞。這樣縮小范圍是為了便于大家思考。那么氣道阻塞都有哪些原因呢？常見(jiàn)的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道內(nèi)冷凝水過(guò)多而未及時(shí)清除，氣道分泌物過(guò)多阻塞氣管導(dǎo)管，還有一種可能就是報(bào)警設(shè)定值不合適（設(shè)得太低，病人的氣道峰壓是20，可高壓報(bào)警設(shè)定是18，那肯定會(huì)報(bào)警，這樣的笑話(huà)在臨床上還真的是時(shí)有發(fā)生）。出現(xiàn)氣道壓過(guò)低報(bào)警最常見(jiàn)的原因就是漏氣，因此要詳細(xì)檢查呼吸機(jī)管道的各個(gè)連接點(diǎn)，還有一個(gè)很重要的地方，就是氣管導(dǎo)管的氣囊，常有因氣囊壓力不足造成漏氣而被所有人忽視的情況發(fā)生。不過(guò)也有的呼吸機(jī)不設(shè)氣道壓過(guò)低報(bào)警，而是設(shè)定呼出潮氣量過(guò)低報(bào)警。由于呼吸機(jī)測(cè)定呼出潮氣量的前提是管道不能漏氣，管道的任何一點(diǎn)出現(xiàn)漏氣都會(huì)使呼吸機(jī)檢測(cè)到病人呼出潮氣量減少。因此這一報(bào)警項(xiàng)目應(yīng)該是更加實(shí)用。

　　除了要經(jīng)?？匆豢礆獾缐旱淖兓?，我們還要觀察一個(gè)非常重要的參數(shù)，那就是脈搏血氧飽和度SpO2。由于SpO2是無(wú)創(chuàng)的，而且還能連續(xù)監(jiān)測(cè)，因此在臨床上使用極為廣泛。只要病人的末梢循環(huán)良好，這一監(jiān)測(cè)值就比較可靠。通常應(yīng)大于95%。

　　OK，這個(gè)時(shí)候可以看看病人20或30分鐘后的血?dú)夥治隽恕Ｈ绻鸖pO2一直比較滿(mǎn)意，那么血?dú)馍系腜aO2和SaO2通常不會(huì)有什么問(wèn)題。最應(yīng)該注意的是PaCO2。在病人沒(méi)有心肺基礎(chǔ)疾患的前提下，PaCO2能反映病人肺通氣的情況。正常值是35－45mmHg。前面我們提到的潮氣量的設(shè)定方法是以ml/kg為單位的，這里的kg指的是理想體重，因此我們估計(jì)的潮氣量往往和病人的實(shí)際需要有一定的偏差，在查完血?dú)夥治龊笸ǔ６夹枰獙?duì)潮氣量進(jìn)行調(diào)整。我自己的經(jīng)驗(yàn)是通常潮氣量設(shè)定有些大，每次查完P(guān)aCO2都偏低甚至低于正常值。此時(shí)應(yīng)該將潮氣量適當(dāng)減小。

　　說(shuō)一點(diǎn)兒氣道管理的問(wèn)題。

　　氣道管理其實(shí)包括的東西太多了，從氣道評(píng)估、人工氣道建立再到人工氣道的維護(hù)，都在氣道管理的范疇內(nèi)。我們前面選擇的病人已經(jīng)插管（手術(shù)后等待蘇醒的過(guò)程），因此只涉及人工氣道維護(hù)的一些事項(xiàng)。咱們先簡(jiǎn)單說(shuō)一些，說(shuō)得太多就亂了。

　　吸痰，是人工氣道維護(hù)的一項(xiàng)最重要最基礎(chǔ)的操作。建立人工氣道的病人，無(wú)法咳嗽（氣管插管會(huì)越過(guò)聲門(mén)，氣管切開(kāi)的位置也在聲門(mén)以下），因此排出氣道內(nèi)分泌物的能力下降，必須吸痰。

　　吸痰的具體操作各醫(yī)院要求都不盡相同，但有幾點(diǎn)基本要求必須做到。一是要無(wú)菌，無(wú)論用什么方法，是戴無(wú)菌手套，還是用封閉吸痰，反正不能讓氣道被外來(lái)微生物污染。二是要輕柔快速，用力過(guò)大或吸力過(guò)大都會(huì)損傷氣管粘膜，吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成病人缺氧。因此要注意下吸痰管時(shí)不要太用力，同時(shí)控制好負(fù)壓，間斷吸引，不要持續(xù)。一旦聽(tīng)到氣流的高調(diào)音時(shí)，說(shuō)明可能吸住了氣管粘膜，應(yīng)立即斷開(kāi)負(fù)壓，防止粘膜損傷。一次吸痰時(shí)間不能超過(guò)20秒。三是要充分吸引，也就是要吸干凈。能做到這三點(diǎn)，吸痰也就基本上過(guò)關(guān)了。

另外，吸痰前應(yīng)先給病人吸100%氧（現(xiàn)在有些呼吸機(jī)已經(jīng)有這一功能，100%氧2分鐘）。吸痰后應(yīng)手動(dòng)通氣或用球囊膨肺，這樣可使已經(jīng)被吸光氣體和塌陷了的肺部重新擴(kuò)張。由于全麻術(shù)前通常會(huì)給病人用阿托品，術(shù)后會(huì)造成病人氣道分泌物較干，吸痰時(shí)可能會(huì)感到過(guò)于粘稠，此時(shí)可向氣管導(dǎo)管內(nèi)注射5ml左右生理鹽水（仍然要注意無(wú)菌?。缓笫謩?dòng)通氣或用球囊通氣3－4次，再行吸引。如吸痰導(dǎo)致創(chuàng)傷和出血，應(yīng)限制吸痰的次數(shù)和時(shí)間，以防止再次創(chuàng)傷。

　　接著說(shuō)氣道管理。

　　套囊壓力：氣管導(dǎo)管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管的套囊壓力應(yīng)控制在30cmH2O左右。套囊壓力過(guò)高，超過(guò)氣管粘膜灌注壓時(shí)就會(huì)引發(fā)粘膜的缺血壞死。據(jù)說(shuō)套囊壓力40cmH2O即可導(dǎo)致粘膜的缺血性損傷，超過(guò)70cmH2O可導(dǎo)致柱狀上皮壞死。因此要持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力。有人說(shuō)了，不是要每4個(gè)小時(shí)放一次氣嗎？對(duì)，但這是以前的要求，那個(gè)時(shí)候用的氣管導(dǎo)管和現(xiàn)在的可不一樣。我畢業(yè)后只見(jiàn)到過(guò)一次，是一名不知從哪里轉(zhuǎn)來(lái)的急診病人，嘴里插了一根紅色的橡膠質(zhì)地的導(dǎo)管。病人在被送往ICU的路上掛了。我有幸看到了這種導(dǎo)管。據(jù)我?guī)煾刚f(shuō)，這種導(dǎo)管在他正值當(dāng)打麻醉師之年普遍使用，套囊是球形的（我們稱(chēng)之為高壓套囊，之所以叫“套”，看過(guò)了才知道，真就感覺(jué)是套在導(dǎo)管上的），與氣管壁的接觸面積小，壓強(qiáng)較大，容易造成氣管粘膜的缺血壞死。因此那時(shí)說(shuō)4小時(shí)放一次氣是有道理的。現(xiàn)在那種氣管導(dǎo)管早已不是主流，也許個(gè)別醫(yī)院還在用，但我想國(guó)內(nèi)的三甲醫(yī)院應(yīng)該看不到了?，F(xiàn)在臨床上使用的氣管導(dǎo)管都是大容量低壓套囊，套囊的體積大，形狀也多為圓柱或紡綞形，與氣管壁接觸面積較大，只要持續(xù)監(jiān)測(cè)，保證套囊壓力不超出正常范圍，一般來(lái)說(shuō)不會(huì)有任何問(wèn)題。國(guó)外似有過(guò)個(gè)案報(bào)道，說(shuō)低壓套囊也會(huì)出現(xiàn)氣管粘膜的壓迫性損傷，因此，盡管不需要每4小時(shí)放一次氣，但監(jiān)測(cè)還是很有必要的。

　　套囊壓力過(guò)小就會(huì)漏氣，不僅是漏氣，口腔分泌物和可能返流的胃內(nèi)容物都會(huì)漏下去，從而引發(fā)吸入性肺炎。因?yàn)椴骞芎髿獾谰褪チ藭?huì)厭軟骨的保護(hù)，而且聲門(mén)也是持續(xù)大開(kāi)的。通常套囊壓力最低也要比病人的氣道壓稍高1-3cmH2O。在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)因氣管導(dǎo)管的套囊破裂漏氣，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。

　　接上一講繼續(xù)說(shuō)氣道管理。

　　加溫濕化：我們前面說(shuō)過(guò)，為了達(dá)到和正常解剖結(jié)構(gòu)同樣的功能，呼吸機(jī)上必須有加溫濕化器。加溫濕化有兩種，一種是主動(dòng)加溫濕化，大多數(shù)呼吸機(jī)上原配的加濕濕化器就是這種，需要外接電源，還要加無(wú)菌蒸餾水。另一種是被動(dòng)加溫濕化，其實(shí)就是保溫保濕，羊毛出在羊身上，這點(diǎn)溫和濕都是病人自己的。人工鼻就是被動(dòng)加溫濕化。

　　在使用主動(dòng)加溫濕化時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

　　1．千萬(wàn)記住要接好電源，并打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。說(shuō)實(shí)話(huà)，我當(dāng)住院醫(yī)的時(shí)候也經(jīng)常忘。所以提醒大家，雖然看起來(lái)這樣的問(wèn)題不值得一提，但臨床上經(jīng)常有人忘。

　　2．加水時(shí)，一定要加無(wú)菌的蒸餾水或注射用水，注意整個(gè)操作過(guò)程要保持無(wú)菌。水量要按濕化罐上的指示標(biāo)記來(lái)加，不要過(guò)多。水量減少時(shí)一定要注意補(bǔ)足。

　　3．加溫濕化后的氣體進(jìn)入病人體內(nèi)時(shí)的理想溫度是 37℃左右。低于32℃或高于40℃都會(huì)對(duì)纖毛上皮產(chǎn)生明顯的抑制作用。我們?cè)趯?shí)際操作時(shí)通常會(huì)把溫度盡量控制在33－35℃左右。一定不要過(guò)度加熱。有些人說(shuō)從濕化器到病人之間還有很長(zhǎng)一段管路，溫度會(huì)有衰減，因此把加溫器調(diào)節(jié)到相當(dāng)高的溫度。其實(shí)我們稍用腦子想一下也能明白，在吸氣流速設(shè)定為60L/min左右的時(shí)候，也就是說(shuō)1000ml/秒，就算是減速波，氣體也會(huì)在1秒鐘左右把設(shè)定潮氣量完全送入病人的肺內(nèi)，如果加溫達(dá)到或超過(guò)了40℃，那么到達(dá)病人呼吸道時(shí)氣體的溫度肯定不會(huì)降低到37℃，因此病人如果清醒的話(huà)肯定會(huì)表示太熱，如果是麻醉未醒的病人，那可就要小心氣道灼傷的問(wèn)題了。

　　使用人工鼻時(shí)也要注意一些問(wèn)題。

　　1．不要和主動(dòng)加溫濕化器一起用。用了主動(dòng)濕化器就沒(méi)必要再用人工鼻了，不然的話(huà)，人工鼻內(nèi)很快就會(huì)積水不能再用了（阻力太大）。

　　2．人工鼻應(yīng)放置在“Y”型管與氣管導(dǎo)管之間。人工鼻的原理是保存呼出氣的溫度和濕度，以此來(lái)給吸入氣加溫加濕，因此要放置在吸入和呼出的共同管路上。

　　3．人工鼻是一次性用品，有使用時(shí)間的限制，注意各廠家提供的說(shuō)明。

順便說(shuō)一下霧化吸入。霧化吸入對(duì)稀釋分泌物、刺激痰液咯出以及肺部給藥的確是有一定的作用，但并不是經(jīng)常需要。一般來(lái)說(shuō)如果是呼吸內(nèi)科使用呼吸機(jī)或病人本身合并有呼吸內(nèi)科的疾病比如COPD什么的，可能霧化吸入會(huì)用的多一些，通常沒(méi)有非常迫切的需要，并不建議常規(guī)使用霧化吸入。霧化本身會(huì)有一些問(wèn)題，比如影響吸入氣氧濃度、霧化藥物刺激可能會(huì)導(dǎo)致氣管痙攣等等，這些問(wèn)題會(huì)使病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁等癥狀。另外，霧化器及其管道通常都容易被污染，成為病人下呼吸道感染的污染源。因此在濕化足夠的情況下，是完全可不采用霧化吸入的。

　　氣道管理的一些事項(xiàng)先說(shuō)這么多，在以后的講座中，我們會(huì)不斷補(bǔ)充。

注意了！注意了！病人快醒了！肌松藥的藥力過(guò)了之后，病人身體的活動(dòng)會(huì)逐漸增加，自主呼吸也一點(diǎn)一點(diǎn)恢復(fù)。我們可以注意觀察一下，當(dāng)病人的胸廓活動(dòng)先于呼吸機(jī)送氣，就說(shuō)明病人的自主呼吸已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)了。

　　麻醉后病人的自主呼吸比神志恢復(fù)得要早一些，因此病人還沒(méi)醒就會(huì)有自主呼吸了。有人擔(dān)心了，病人有了自主呼吸，是不是應(yīng)該馬上要調(diào)節(jié)呼吸機(jī)呀？不然就會(huì)人機(jī)對(duì)抗了。先別急，聽(tīng)我慢慢說(shuō)。

　　病人恢復(fù)了自主呼吸，并不等于他就有足夠的通氣能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢復(fù)一些之后再做調(diào)整。當(dāng)然，這事兒并不絕對(duì)，如果您看到病人恢復(fù)了一點(diǎn)兒自主呼吸就馬上調(diào)整呼吸機(jī)，也不能說(shuō)就是錯(cuò)的。

　　怎么調(diào)整？

　　還是一樣，先別問(wèn)為什么，改了再說(shuō)。

　　找到模式Mode，改為SIMV，潮氣量和吸氣流速不用改，呼吸頻率可先設(shè)定為一個(gè)較低的值12次/分，還要調(diào)一個(gè)參數(shù)吸氣觸發(fā)靈敏度sensitivity或trigger，這一參數(shù)的調(diào)節(jié)每個(gè)品牌的呼吸機(jī)可能會(huì)有所不同，在此先不詳細(xì)說(shuō)了。以前常用的是壓力觸發(fā)靈敏度pressure trigger，一般設(shè)定為1-2cmH2O，過(guò)小或過(guò)大（即過(guò)于敏感或過(guò)于不敏感）都不行，過(guò)于敏感會(huì)造成呼吸機(jī)的自動(dòng)觸發(fā)autocycle，太不敏感則病人無(wú)法觸發(fā)呼吸機(jī)，最終造成病人與呼吸機(jī)的對(duì)抗?，F(xiàn)在很多呼吸機(jī)都加了流量觸發(fā)靈敏度f(wàn)low trigger，但設(shè)定方法因呼吸機(jī)而異，不過(guò)一般都會(huì)建議一個(gè)安全范圍，其過(guò)于敏感和過(guò)于不敏感的意義與壓力觸發(fā)靈敏度是一樣的。我們現(xiàn)在了解一下這個(gè)參數(shù)，知道這個(gè)參數(shù)與病人和呼吸機(jī)同步有密切關(guān)系就可以了。

　　之后再找一項(xiàng)：PSV，設(shè)定PS為5-8 cmH2O，不過(guò)因?yàn)槲覀冞x的病人情況尚好，可以設(shè)定為5 cmH2O。注意，此時(shí)的通氣模式就是SIMV＋PSV。

好了，需要更改的基本參數(shù)也就是這么多。需要監(jiān)測(cè)的和前面所提到的一樣。只是要注意病人與呼吸機(jī)是否同步。麻醉蘇醒后的病人最常發(fā)生的情況就是對(duì)氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣的不適應(yīng)，因此在呼吸機(jī)送氣時(shí)病人會(huì)本能地發(fā)生抵抗，即在呼吸機(jī)送氣病人呼氣對(duì)抗。此時(shí)呼吸機(jī)幾乎會(huì)在每次送氣后都發(fā)生氣道壓力過(guò)高報(bào)警。關(guān)于人機(jī)同步的問(wèn)題涉及的東西比較多，后面會(huì)設(shè)立一個(gè)專(zhuān)題來(lái)講。

　　一般來(lái)說(shuō)，我們所選擇的病人從通氣模式改為SIMV PSV起，就進(jìn)入了脫機(jī)程序。

　　如果病人神志已經(jīng)清楚，肌力基本恢復(fù)，實(shí)際監(jiān)測(cè)的呼吸頻率<25次/分（設(shè)定頻率12次/分），即可考慮開(kāi)始脫機(jī)程序。

　　脫機(jī)并沒(méi)有嚴(yán)格而固定的順序，可先降低設(shè)定呼吸頻率，每次減少2-3次/分，間隔時(shí)間應(yīng)不少于10分鐘。如果病人情況允許，可直接把呼吸頻率降低至5次/分。如病人能夠耐受，即可將通氣模式更改為自主方式（CPAP、PSV、VS等）。PS降至5cmH2O時(shí)如果病人仍能耐受則可以考慮停止機(jī)械通氣。

　　病人完全自主呼吸后，注意監(jiān)測(cè)呼氣潮氣量和呼吸頻率。如呼吸頻率>30次/分，應(yīng)先增加PS，或提高吸入氣氧濃度，或?qū)⑼饽Ｊ酵嘶氐絊IMV PSV，同時(shí)注意對(duì)病人各方面進(jìn)行檢查，通?？紤]呼吸肌力未完全恢復(fù)導(dǎo)致的通氣量不足、單純?nèi)毖?、傷口疼痛、手術(shù)并發(fā)癥引起的代謝性酸中毒等。

　　如果看到病人生命體征平穩(wěn)，血?dú)獾雀黜?xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致正常（其實(shí)咱們選的就是不太麻煩的病人，一會(huì)兒就能拔管走人了），可以先停機(jī)觀察。停機(jī)拔管最好在白天，因?yàn)橐坏┏隽艘馔猓胰吮容^容易，要是夜里干這種活兒真出了事可就麻煩了。

　　停機(jī)后，有條件的地方可以用T型管，也可以氣管導(dǎo)管接人工鼻吸氧。沒(méi)有條件的話(huà)可以用呼吸機(jī)鍛煉脫機(jī)（可用CPAP=0，PS=0，吸氧濃度25%，這樣與停機(jī)相差不多）。一般試個(gè)20-30分鐘，然后查血?dú)夥治?，如果沒(méi)問(wèn)題就可以拔管了。拔管前可以給5mg氟美松以防止拔管后發(fā)生喉頭水腫（不過(guò)低壓套囊通常不會(huì)發(fā)生）。

　　拔管時(shí)要注意，因口咽分泌物、出血、食物殘?jiān)蛭甘彻芊戳魑锏瓤煞e存于氣管導(dǎo)管的套囊上方。因此，在給套囊放氣之前，要先經(jīng)鼻腔、口腔充分吸引分泌物。這里介紹一個(gè)清除套囊上方的分泌物比較經(jīng)典的方法：

　　用手控簡(jiǎn)易呼吸器（皮球）與氣管導(dǎo)管連接，先擠壓幾次簡(jiǎn)易呼吸器，讓病人深呼吸后，將套囊放氣，同時(shí)迅速擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，利用其對(duì)氣道壓力，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積存于氣囊上方的潴留物吹至咽部；立即給套囊充氣，防止潴留物逆流，迅速用吸痰管將潴留物吸出。如此可重復(fù)一次，直至咽部無(wú)潴留物吸出，然后即可拔管。重復(fù)操作時(shí)可讓病人休息2－5分鐘，酌情予以吸氧。

　　拔管后立即給病人面罩吸氧，注意觀察1-2小時(shí)，主要還是生命體征、SpO2和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>