（一）各指南基本一致，但略有不同

首先復(fù)習(xí)一下以往的指南。HAH/ASA 2013成人缺血性腦卒中早期治療指南指出非溶栓者卒中發(fā)生24小時內(nèi)BP>220/120 mmHg降壓，幅度小于15%；大多數(shù)輕中度卒中，若病情穩(wěn)定，可于卒中后24小時恢復(fù)使用降壓藥物。中國急性缺血性腦卒中診療指南2010年版與AHA/ASA2011版卒中二級預(yù)防指南均指出，缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24小時后可開始進行降壓治療。但2013ESH/ESC高血壓指南明確指出，缺血性卒中在發(fā)病7天內(nèi)一般不需要降壓治療，除非血壓特別高。

5月1日，美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布的2014版卒中和TIA二級預(yù)防指南基本上否定了過去積極降壓的策略，啟動降壓治療分兩種情況：第一、沒有接受降壓治療的患者如果發(fā)生TIA，幾天以后才可以啟動降壓，這跟歐洲指南中的7天是一致的，長期的血壓應(yīng)該調(diào)控在140/90mmHg以下；第二、對過去就已經(jīng)使用降壓藥的患者，同樣要求幾天以后啟動。

日本的指南跟美國的新指南不同，美國高血壓指南比較精煉、簡便、簡化，但日本指南與JNC7差不多，非常詳細。腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血、溶栓在24小時后維持在180/105mmHg以下；在溶栓的時候要控制在185/110mmHg；在24小時內(nèi)除非超過220/120mmHg才給予降壓處理，降壓幅度在10%-15%，跟過去基本一樣。對于急性期，定義為2周內(nèi)，除非大于220/120mmHg不推薦降壓治療。過去推薦是7天，新美國指南是幾天，而日本是推薦2周后進行降壓。3-4周期是亞急性期，1個月內(nèi)如果有頸動脈狹窄，也只有超過220/120mmHg才能降壓。假如沒有頸動脈或大動脈的狹窄，如果是在180/220mmHg可以考慮降壓，所以該指南更趨于保守。日本過去的指南對于血壓達標(biāo)的時間，最早是1-3個月，近期指南是數(shù)周內(nèi)，比歐美都要保守。日本推薦是在1個月以后才進行長期降壓二級預(yù)防啟動。慢性期是定義為1個月以后，血壓在140/90mmHg以下。

（二）卒中相關(guān)研究證據(jù)

1、急性期降壓無益

至今有關(guān)急性期缺血性卒中的研究不是很多，幾個大型試驗都是近期做的，一個是SCAST試驗，2011年在線發(fā)表于《柳葉刀雜志》。

急性卒中：SCAST試驗

整體來看，主要的血管終點事件兩組基本一樣，所有指標(biāo)都是降壓組的絕對值要比安慰組高，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而后期發(fā)表的一個亞組分析發(fā)現(xiàn)，降壓有明顯的害處。與降壓幅度小的患者相比，無論是大血管疾病還是中等程度的疾病，所有降壓都有明顯壞處，特別是與小幅度降壓相比有顯著性的差異。

第二個是去年發(fā)表在《JAMA》雜志上的CATIS研究：

早期降壓治療對急性缺血性卒中死亡和重度殘疾的影響（CATIS研究）

3個月隨訪時兩組的次要終點無差異。與未給予降壓治療的患者相比，急性缺血性卒中患者發(fā)病后的第一個48h內(nèi)應(yīng)用降壓藥物治療無獲益；給予降壓治療的患者并不能減少14天或出院時死亡或重度殘疾。

2、卒中急性期降壓目標(biāo)與大腦自動調(diào)節(jié)功能高度相關(guān)??

腦卒中發(fā)生后會出現(xiàn)自身調(diào)節(jié)功能的失調(diào)，現(xiàn)在的指南推薦主要依據(jù)于病例生理學(xué)基礎(chǔ)研究得出的結(jié)論，指南急性期BP<220 20mmhg不推薦降壓，依據(jù)專家共識制定，目前尚缺少循證依據(jù)。在正常生理情況下，腦的灌注壓="">150mmHg，腦血管收縮功能耗竭，發(fā)生腦水腫。這是大腦自動調(diào)節(jié)功能的最高上線，當(dāng)腦梗死出現(xiàn)以后，自身調(diào)節(jié)的功能上線會發(fā)生改變。很多研究表明多數(shù)急性卒中腦血流自動調(diào)節(jié)區(qū)間的下線右移至160-180/90-100mmHg，過低血壓可能導(dǎo)致腦缺血。缺血腦組織的血供直接依賴于體循環(huán)血壓，早期高血壓有利于改善缺血腦組織的灌注。

有很多病例支持這樣的結(jié)論，尤其是近幾年有腦血流的直接證據(jù)，例如采用DWI/PWI的一些病例研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)升高血壓（如SBP180-200mmHg）可以明顯的早期改善缺血腦組織的供血，而且有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。病例研究雖然不是很高的證據(jù)，但是它支持提高血壓是有利的。

3、卒中早期高血壓過度降壓有害??

回顧一些很重要的既往研究：

INWEST研究

NINDS試驗

（三）急性缺血性卒中患者的血壓管理

急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度的原則。

缺血性卒中發(fā)病24h內(nèi)，除非BP>200/110mmHg，一般不應(yīng)降壓，且減壓幅度應(yīng)小于15%。卒中早期（24h~7d）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療策略，一般BP≤185/110mmHg是安全的。

穩(wěn)定的輕中型卒中患者，在發(fā)病24h后可恢復(fù)使用降壓藥，但新啟動的降壓治療一般應(yīng)在發(fā)病7天以后。

（四）卒中患者長期血壓調(diào)控目標(biāo)：指南

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率

有卒中病史高血壓患者的血壓控制目標(biāo)：一般為140/90mmHg

JNC8與JNC7相比統(tǒng)一降壓目標(biāo)值，簡化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作。從整體高血壓患者群體而言，在血壓降低的同時帶來心腦獲益。

（五）卒中后血壓目標(biāo)值優(yōu)化管理的探索

美國5月份發(fā)表的二級預(yù)防指南，遵循美國糖尿病協(xié)會推薦的目標(biāo)，收縮壓140mmHg，舒張壓80 mmHg以下。但對于腔?；颊撸钚碌闹改细^去不一樣的地方是增加了一條新的推薦意見，對近期腔?；颊?，可以將收縮壓降到230mmHg以下。該推薦主要依據(jù)《柳葉刀雜志》去年發(fā)表的一項研究，SPS3研究，JNC8沒有認同這個結(jié)論，但美國心臟病學(xué)會/美國卒中協(xié)會針對卒中患者應(yīng)該更有發(fā)言權(quán)，推薦更積極的降壓策略。

新近腔隙性卒中患者的血壓目標(biāo)值（SPS3研究）

高目標(biāo)值和低目標(biāo)值兩組平均收縮壓分別為138mmHg和127mmHg。隨訪1年后，兩組平均收縮壓相差11mmHg。主要終點：低目標(biāo)值治療減少卒中復(fù)發(fā)率達19%，并可顯著減少63%出血性卒中風(fēng)險。次要終點：主要血管事件、死亡，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異；因低血壓所致的嚴重并發(fā)癥（安全性）兩組間無顯著性差異。該研究結(jié)果與PROGRESS研究比較，PROGRESS研究降壓治療，終點平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險；APS3研究降壓治療，終點血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，兩研究結(jié)果基本上是一致的。

卒中后長期血壓管理被認為越低越好，然而，最佳的臨床實踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險之間的關(guān)系。

美國對顱內(nèi)、大動脈、癥狀性狹窄給了一個更確切的建議，要維持收縮壓低于140 mmHg，并且給予高強度的他汀治療，對癥狀性狹窄的患者，推薦意見與過去一致，但推薦級別由原來的IIb級提高至I級推薦。特別強調(diào)：如果沒有足夠很好的內(nèi)科治療，包括收縮壓控制在140mmHg以下，即使是癥狀性的嚴重的顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄超過70%~99%，也不能夠做介入治療，而且要求必須在6個月內(nèi)才叫癥狀性頸動脈/顱內(nèi)動脈狹窄。

高血壓伴頸動脈狹窄的降壓目標(biāo)：無癥狀性頸動脈狹窄（I級推薦，A級證據(jù)），長期維持BP<140><140>

（六）降壓藥物的選擇

1、ESH/ESC高血壓指南：降壓藥物的選擇

目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療。

2、JNC8：4類降壓藥均為一線藥物

對非黑人人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應(yīng)包括CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI或ARB（中等推薦-B級）

對黑人人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB（一般黑人：中等推薦-B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦-C級）。有研究表明，黑人高血壓患者CCB預(yù)防卒中優(yōu)于ACEI。

3、ASH/ISH高血壓指南：降壓藥物的選擇

根據(jù)患者的種族、年齡、血壓水平選擇起始治療藥物。

對于費黑人患者，60歲以下者推薦ACEI或ARB，60歲以上者推薦CCB或噻嗪類利尿劑。

對于所有黑人患者，推薦CCB或噻嗪了利尿劑。

2010AHA/ASA卒中指南對降壓治療的推薦：無強適應(yīng)癥時，大多數(shù)可應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但合并強適應(yīng)癥時，應(yīng)根據(jù)強適應(yīng)癥選擇降壓藥物。ESC/ESH指南指出卒中為CCB的優(yōu)先適應(yīng)癥。

最近美國有些研究表明，不同種屬對卒中危害是不一樣的，中國卒中發(fā)病率高與中國高血壓導(dǎo)致卒中的風(fēng)險更高有很大關(guān)系。對美國黑人來講，收縮壓上升10mmHg，導(dǎo)致卒中風(fēng)險為24%的增加，但白人只有8%的增加。最新的數(shù)據(jù)也表明，中國高血壓導(dǎo)致卒中的風(fēng)險遠遠大于歐美，這可能跟我們?nèi)朔N有很大關(guān)系。

另外一個很簡易的預(yù)測卒中風(fēng)險的辦法，雙臂收縮壓相差≥10mmHg可顯著增加心腦血管病風(fēng)險。

（七）2013卒中血壓管理有什么新探索？

降低卒中后血壓不能降低腦血流

降低舒張壓與腦萎縮具有相關(guān)性

薈萃分析顯示蔬菜飲食可降低血壓

降低食鹽攝入可降低成人與兒童的血壓，但不能降低全CVD或全因死亡風(fēng)險

（八）總結(jié)

卒中二級預(yù)防的降壓治療目標(biāo)<140 0mmhg（包括腦血管狹窄患者），但近期腔梗患者收縮壓降至130=""><140><>

降壓達標(biāo)為卒中高血壓治療的主要目標(biāo)，4類降壓藥均可作為卒中降壓藥的首選藥物；但大動脈粥樣硬化性腦梗死更適合CCB，ACEI和ARB在延緩腎臟疾病進展方面更加有效。