曹偉婷  呼倫貝爾市地方病防治研究所

【前言】

凝血四項(xiàng)檢測(cè)在輔助診斷出血性疾病、血栓性疾病、DIC、嚴(yán)重肝腎疾病中具有重要參考價(jià)值，在抗凝治療的監(jiān)測(cè)和術(shù)前檢查中也具有重要作用，因此臨床醫(yī)生對(duì)其結(jié)果的準(zhǔn)確性也具有更高的要求。但是凝血檢測(cè)其影響因素貫穿于采血前患者準(zhǔn)備、臨床采血、采血后血液標(biāo)本的運(yùn)送、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的接收、標(biāo)本的離心、試劑的配制、機(jī)器的檢測(cè)等一系列過(guò)程中，這就要求我們檢驗(yàn)工作人員不能只局限于收血、離心、上機(jī)檢測(cè)、出報(bào)告，還要勤于思考，有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力。今天就來(lái)說(shuō)一說(shuō)筆者經(jīng)歷的一例因?yàn)椴裳繉?duì)凝血試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，并最終成功解決的案例。

【案例經(jīng)過(guò)】

事情發(fā)生在兩年前一個(gè)忙碌的周二，當(dāng)時(shí)筆者負(fù)責(zé)臨檢組的凝血四項(xiàng)檢測(cè)，正認(rèn)真地預(yù)審著已經(jīng)檢測(cè)出的標(biāo)本結(jié)果。忽然一份異常的標(biāo)本結(jié)果引起了筆者的注意：PT、APTT、TT全部延長(zhǎng)、Fg增高，其中APTT 81s，已經(jīng)達(dá)到了危急值水平。當(dāng)時(shí)筆者工作時(shí)間不長(zhǎng)，除了有明確診斷的特殊患者，這樣異常的結(jié)果還是少見(jiàn)。

看一下患者信息，是個(gè)新生兒，男，2天，臨床診斷：黃疸。既然是新生兒，那么也就不存在肝病病史或口服抗凝劑藥物史的可能性了，可是他的凝血結(jié)果為何如此異常呢。當(dāng)天的質(zhì)控結(jié)果均在控，和它同批做的其他標(biāo)本結(jié)果都正常，也排除了儀器故障的可能。所有的標(biāo)本在上機(jī)前也都已經(jīng)檢查過(guò)了，不存在凝集現(xiàn)象。筆者一邊疑惑著一邊執(zhí)行了重復(fù)檢測(cè)，不一會(huì)復(fù)檢結(jié)果出來(lái)，和第一次差不多?？紤]到新生兒采血確實(shí)有難度，筆者打電話向病房護(hù)士詢問(wèn)一下采血過(guò)程，得到的回答是沒(méi)有違反操作規(guī)程的步驟，標(biāo)本更沒(méi)有隔夜放置，是早晨新采的。掛了電話，筆者正要給大夫打電話，這時(shí)，主任向筆者這邊走來(lái)。這會(huì)估計(jì)他已經(jīng)看到這份凝血結(jié)果了。果不其然，主任問(wèn)筆者：“小曹啊，16號(hào)的標(biāo)本結(jié)果你看到了嗎？”“嗯，看到了，而且已經(jīng)復(fù)檢過(guò)了，結(jié)果還是這樣。我正打算打電話向臨床大夫報(bào)告危急值，順便詢問(wèn)一下患者情況，如果檢測(cè)結(jié)果跟患者臨床癥狀不符，就通知護(hù)士重新采集一份標(biāo)本送檢?！边@樣做既不會(huì)因?yàn)閳?bào)告危急值太遲，耽誤患者治療，而且又可以避免因檢驗(yàn)科不可控的分析前質(zhì)量控制問(wèn)題導(dǎo)致發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，畢竟以前也發(fā)生過(guò)新上崗的護(hù)士把EDTA抗凝劑的血倒入生化管導(dǎo)致血清鉀異常升高，又不敢承認(rèn)的事情。筆者正為自己的小聰明沾沾自喜，看向主任，卻沒(méi)有贊許的眼神，而是問(wèn)了個(gè)看似不著邊的問(wèn)題 :“前幾天科里發(fā)的標(biāo)本采集手冊(cè)你看了嗎?”筆者一時(shí)不明白主任問(wèn)話的意圖，茫然地回答：“看了啊 ?！薄澳悄阏f(shuō)說(shuō)看凝血檢測(cè)標(biāo)本采集有什么特殊注意事項(xiàng)？”筆者在腦子里過(guò)了一遍前兩天看的內(nèi)容，恍然大悟，趕緊查這個(gè)患者的血常規(guī)結(jié)果。因?yàn)槭切律鷥?，血紅蛋白生理性增高，HGB:204g/L，而HCT:60% 。

原來(lái)如此，凝血檢測(cè)標(biāo)本采集要求抗凝劑和血液比例準(zhǔn)確，一般是1：9。但若是患者HCT低于20%或高于55%，就需要根據(jù)公式調(diào)整抗凝劑的用量，公式如下：抗凝劑量（mL）=[100﹣HCT(%)]×采血量（mL）×0.00185。因?yàn)楝F(xiàn)在臨床采血用的都是固定0.2mL抗凝劑的真空采血管，那么就只能調(diào)整采血量了，由上公式可推出 采血量（mL）= 0.2(mL)/0.00185[100﹣HCT(%)]。筆者趕緊在草稿紙上算了算，高興地對(duì)主任說(shuō)：“我知道了，應(yīng)該讓護(hù)士采2.7mL全血?！敝魅谓K于露出了滿意地微笑，說(shuō)：“ 等重新采來(lái)的標(biāo)本送到，你再測(cè)一下看看結(jié)果?！辈灰粫?huì)，護(hù)士送來(lái)了重新采集的全血量為2.7mL的凝血四項(xiàng)標(biāo)本，離心后上機(jī)檢測(cè)，除了纖維蛋白原結(jié)果稍高以外，其他結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。筆者把結(jié)果報(bào)告給主任看，主任早已預(yù)料般地點(diǎn)了點(diǎn)頭，語(yǔ)重心長(zhǎng)地對(duì)筆者說(shuō):“ 你們還年輕，遇事情一定要學(xué)會(huì)多思考，光認(rèn)真是不夠的，還要?jiǎng)幽X筋。書本上的知識(shí)只有運(yùn)用起來(lái)，才能真正變成你自己的。要做檢驗(yàn)師，不做檢驗(yàn)匠?！笔赂暨@么久，這句話卻一直縈繞在筆者腦海中，并時(shí)刻用它來(lái)要求自己—— 一定要做一個(gè)檢驗(yàn)師，而不是檢驗(yàn)匠。

【案例分析】

凝血試驗(yàn)采血用ICSH推薦的抗凝劑——濃度為109mmol/L枸櫞酸鈉，其抗凝的原理是與血液中的Ca² 結(jié)合形成螯合物，使Ca² 失去凝血功能，從而阻斷血液的凝固過(guò)程，達(dá)到抗凝目的。所以抗凝時(shí)去除的Ca2 和試驗(yàn)時(shí)的復(fù)Ca² 決定了抗凝比例，實(shí)質(zhì)是抗凝劑與血漿的比例，而不是全血的比例。一般情況下抗凝劑與全血比例為1:9(其實(shí)質(zhì)是抗凝劑與血漿的比例約為1:5)，此時(shí)才符合實(shí)驗(yàn)條件，結(jié)果才可靠。但是HCT的高低會(huì)引起血漿與抗凝劑含量的變化，當(dāng)紅細(xì)胞增多癥HCT增高時(shí)，其相對(duì)應(yīng)的血漿含量減少，如果仍保持抗凝劑含量不變，就會(huì)引起相對(duì)的抗凝劑過(guò)剩，導(dǎo)致抗凝時(shí)去除的Ca² 多于試驗(yàn)時(shí)復(fù)Ca² 所添加的Ca² ，相應(yīng)地引起試驗(yàn)時(shí)凝血因Ca² 不足，導(dǎo)致血漿凝固所需要的時(shí)間延長(zhǎng)。反之，當(dāng)嚴(yán)重貧血HCT降低時(shí)，其血漿含量會(huì)相應(yīng)地增加，如果仍保持抗凝劑含量不變，就會(huì)引起相對(duì)的抗凝劑不足，導(dǎo)致抗凝時(shí)去除的Ca² 不足，再加上試驗(yàn)時(shí)復(fù)Ca² 所添加的Ca² 會(huì)導(dǎo)致Ca² 過(guò)剩，理論上導(dǎo)致凝血因子過(guò)多，血漿凝固所需要的時(shí)間縮短。

【總結(jié)】

檢測(cè)凝血項(xiàng)目時(shí)對(duì)低紅細(xì)胞血癥和高紅細(xì)胞血癥要進(jìn)行抗凝劑的校正，這是臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程中規(guī)定的。一些新生兒、大面積燒傷、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、真性紅細(xì)胞增多癥患者等，其HCT都有可能過(guò)高，而嚴(yán)重貧血或者妊娠和輸液過(guò)多的患者，其HCT則有可能過(guò)低。由于肉眼無(wú)法判斷HCT的高低，需要上機(jī)檢測(cè)血常規(guī)來(lái)確定抗凝劑的使用量或者采血量，因此抗凝劑的校正是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要我們檢驗(yàn)人員重視起來(lái)，認(rèn)真對(duì)待。對(duì)于一些已知HCT結(jié)果異常的患者，要勤與臨床護(hù)士溝通，盡量避免二次采血，以免給患者帶來(lái)不必要的麻煩。通過(guò)這個(gè)案例，我們了解到，正確掌握凝血四項(xiàng)標(biāo)本采集中應(yīng)該注意的一些事項(xiàng)，對(duì)保證凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性有著重要作用。

參考文獻(xiàn)

張耀輝, 邱衛(wèi)強(qiáng). 抗凝劑校正公式在凝血四項(xiàng)檢測(cè)中的應(yīng)用.《中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)》 2015. 23(23) :21~23

說(shuō)明：本文為中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)微信公眾平臺(tái)全網(wǎng)首發(fā)，轉(zhuǎn)載時(shí)請(qǐng)注明來(lái)源及原創(chuàng)作者姓名和單位。

•  《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)那些事兒》長(zhǎng)期征文中，最高支付稿費(fèi)1000元！（點(diǎn)擊查看）

•  第二屆“寧波美康杯·感動(dòng)檢驗(yàn)”全國(guó)有獎(jiǎng)?wù)魑拈_始啦

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)·中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)

全國(guó)最具影響力的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新媒體平臺(tái)

因?yàn)閷I(yè)所以權(quán)威丨投稿聯(lián)系：12557057@qq.com