一、 腎性貧血的定義
二、 CKD貧血相關(guān)指南美國腎臟病基金會（NKF）于2000年發(fā)表K/DOQI腎性貧血的臨床實(shí)踐指南，并于2006、2007年作出相應(yīng)修改。全球改善腎臟病組織（KDIGO）于2012年發(fā)表慢性腎臟病貧血指南。
三、 CKD貧血：評估時機(jī)與頻率
四、 CKD貧血：評估項(xiàng)目
五、 促紅素：什么時候開始用？CKD成人非透析：1) Hb≥100g/L時，不建議開始ESA治療（2D）2) Hb<100g/L時，建議需根據(jù)患者Hb下降程度、先前對鐵劑治療的反應(yīng)、輸血的風(fēng)險、ESA治療的風(fēng)險和貧血合并癥狀，個體化決定是否開始ESA治療（2C）CKD成人透析：1) 為避免Hb跌至90g/L以下，建議Hb在90-100g/L時開始ESA治療2) Hb高于100g/L時開始ESA治療，能改善部分患者的生活質(zhì)量，需要個體化治療（未分級）
六、 先補(bǔ)鐵，還是先用促紅素？若存在鐵缺乏，先補(bǔ)鐵，再啟動促紅素2 成年CKD貧血患者，未給予鐵劑或ESA治療，若TAST≤30%，且鐵蛋白≤500ng/ml，建議嘗試靜脈補(bǔ)鐵（非透析患者可選擇口服鐵劑1-3個月）2 在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))
七、 CKD貧血：ESA用法用量
八、 EPO不同使用方式的影響患者對EPO治療反應(yīng)不取決于EPO峰值，而取決于EPO維持在某一特定濃度的時間。濃度波動最小的是每周3次,每次40U/kg,皮下注射。
九、 CKD貧血：ESA的劑量調(diào)整
十、 CKD貧血：靶目標(biāo)？
十一、 CKD貧血：制定靶目標(biāo)的依據(jù)臨床研究表明血紅蛋白過高無更多獲益。CREATE未能證明早期糾正貧血可減少心血管事件；CHOIR顯示血紅蛋白靶目標(biāo)超過135g/L時增加主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件。TREAT研究為前瞻性RCT試驗(yàn)，研究對象為3-4期CKD、貧血的糖尿病患者，兩組起始平均HGB105vs106g/l，Darbepoetin組2012例，目標(biāo)Hb 130g/L，最終125g/L。安慰劑組2026例，當(dāng)Hb<90g/L，予以補(bǔ)救darbepoetin，最終Hb106g/L。主要終點(diǎn)：死亡或心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)/死亡或ESRD的復(fù)合終點(diǎn)，研究結(jié)果：阿達(dá)法貝泊汀沒有降低主要終點(diǎn)事件而發(fā)生致死或非致死性腦卒中的比例更高。
十二、 EPO抵抗定義：EPO靜脈450U/kg*w或皮下注射300U/kg/w4-6個月，不能達(dá)到或不能維持Hb/HCT靶目標(biāo)值。EPO抵抗原因：1) 鐵缺乏2) 感染與炎癥3) 甲旁亢4) 鋁中毒5) 血紅蛋白病6) 多發(fā)性骨髓瘤7) 維生素B12與葉酸缺乏8) 溶血9) 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血十三、 EPO抗體介導(dǎo)純紅再障(PRCA)PRCA定義：EPO治療超過4周，出現(xiàn)了突然的Hb水平下降，每周下降達(dá)0.5~1.0g/dl，而白細(xì)胞和血小板計數(shù)正常；絕對的網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)小于10000/ul；行骨髓穿刺證實(shí)有核紅細(xì)胞幾乎消失（<5%），但白細(xì)胞與血小板成熟沒有障礙；明確診斷則需要血清中檢測出EPO中和抗體。PRCA處理主要為免疫抑制治療包括激素、激素 CTX或CsA，至于新型ESA的使用尚無定論。本血液透析中心通過骨髓檢查和抗EPO抗體等檢測，共確診6例PRCA，均為靜脈注射國產(chǎn)rhuEPO導(dǎo)致，免疫抑制劑治療無一例緩解，依靠輸血維持紅細(xì)胞穩(wěn)定。問題1.如果患者未使用ESA，而Hb超標(biāo)，是否需要干預(yù)？關(guān)于自然狀態(tài)高Hb的MHD患者，一項(xiàng)前瞻性觀察性研究入組了29796名MHD患者，其中545名患者（1.8%）未使用ESA而Hb>120g/L，中位隨訪時間1.4年?；€資料中自然狀態(tài)高血色素的MHD患者男性居多，ESRD時間久、血壓較低、體重指數(shù)大、鐵蛋白較低、較少使用鐵劑、多囊腎比例高（約占基礎(chǔ)疾病25%），結(jié)果表明組內(nèi)對不同Hb組對比，死亡率也無明顯差別。
2.如何評價新型抗貧血藥物：HIF穩(wěn)定劑？HIF穩(wěn)定劑是抑制HIF-α脯氨酰羥化酶(PH)，F(xiàn)ibroGen公司的8種藥中進(jìn)入臨床的有FG-2216和FG-4592，其優(yōu)點(diǎn)為可口服，內(nèi)源性非脈沖式EPO升高，可能減少副作用，并具有EPO以外的促紅效應(yīng)。新型抗貧血口服藥物：Roxadustat(FG-4592)可有效提升血紅蛋白，且耐受性良好：2 有效升高Hb，糾正貧血：EPO水平接近或在生理范圍內(nèi)，避免rHuEPO高劑量風(fēng)險炎癥狀態(tài)下仍然有效無需靜脈鐵2 其他臨床益處：降低鐵調(diào)素，降低膽固醇2 與rHuEPO比較，具有潛在的安全性優(yōu)勢無血壓升高作用未出現(xiàn)血小板增多沒有腫瘤風(fēng)險信號總結(jié)1. 腎性貧血治療使用ESA前，需要評估并糾正缺鐵因素2. 血紅蛋白過高或過低均影響生存結(jié)局，在控制血紅蛋白達(dá)標(biāo)的情況下，需要評估利益和未來的風(fēng)險3. 新型抗貧血口服藥物、HIF穩(wěn)定劑FG-4592，治療應(yīng)答率高，安全性好，可望為患者帶來福音撰稿：北京協(xié)和醫(yī)院 秦巖 －－End－－ |
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