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皮質(zhì)前型：是大腦前與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的分水嶺腦梗塞；皮質(zhì)后型：病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)，是大腦中與大腦后動(dòng)脈，或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支間的分水嶺梗塞；皮質(zhì)下型：是大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支間或大腦前動(dòng)脈回返支（Heubner動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈間的分水嶺梗塞，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等處。 （一）血流動(dòng)力學(xué)因素 各種原因引起的體循環(huán)低血壓及心輸出量減少均可引起腦分水嶺梗塞。血容量不足，嚴(yán)重發(fā)作性低血壓導(dǎo)致腦灌注區(qū)下降，愈向遠(yuǎn)端灌注量愈低，最終導(dǎo)致末梢供血的皮質(zhì)交界區(qū)腦組織發(fā)生缺血性壞死，多為雙側(cè)梗塞。原因有暈厥、休克、心律失常、心跳驟停、心外科手術(shù)、降壓藥與麻痹藥使用不當(dāng)。 （二）血管壁因素 腦血管原有粥樣硬化性狹窄或阻塞，全身血壓過低時(shí)亦可發(fā)生分水嶺梗塞。機(jī)制：動(dòng)脈狹窄及閉塞，當(dāng)動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上時(shí)，平時(shí)如果有足夠的腦灌注壓力和足夠的血容量，可不發(fā)生缺血表現(xiàn)。當(dāng)全身血壓下降，導(dǎo)致腦灌注區(qū)下降時(shí)，狹窄動(dòng)脈勉強(qiáng)維持的血液供應(yīng)會(huì)迅速地減少，加上硬化的動(dòng)脈壁自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制障硬而發(fā)生供血區(qū)邊緣帶梗塞。 （三）血液流變學(xué)因素 紅細(xì)胞增多癥，鐮狀紅細(xì)胞增多癥患者，高纖維蛋白原血癥，血小板增多癥等均可導(dǎo)致分水嶺梗死。 分水嶺梗死在腦的淺表部位，主要在皮質(zhì)、多累及額頂交界區(qū)或頂枕顳交界區(qū)及皮質(zhì)下，典型的分水嶺梗死呈尖端指向側(cè)腦室，低面朝向軟腦膜的三角形或楔形，有的呈平行于皮質(zhì)的條帶狀。 鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞缺失，尤皮層第三層細(xì)胞缺失最明顯，新鮮病灶血管內(nèi)可見纖維組織充填，偶見吞噬細(xì)胞。邊緣可見膠質(zhì)增生。晚期可見顆粒狀腦萎縮。 典型病灶呈楔形或平行于皮質(zhì)的條帶狀，輕度供血障礙病灶可呈簇狀，有時(shí)新舊病灶共存。 多發(fā)生在50～69歲，男性稍多于女性，多有反復(fù)發(fā)作低血壓史或高血壓患者急劇的藥物降壓，血壓下降大于25%者，部分患者有心臟病、心功能不全病史，起病前可有短暫性腦缺血發(fā)作史。
（一）皮質(zhì)前型病變?cè)诖竽X前、中動(dòng)脈皮層支供血區(qū)之間，累及額頂葉 1.運(yùn)動(dòng)障礙 除面部外，對(duì)側(cè)偏身癱疾，以上肢為主。 2.感覺障礙 約50%有偏身感覺障礙。 3.語(yǔ)言障礙 優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，表現(xiàn)為復(fù)述好、電報(bào)式語(yǔ)言，流利性差。 4.智能情感障礙 表現(xiàn)為計(jì)算力、理解力、判斷及記憶力減退，情感淡漠無欲。 5.暈厥及癲癇發(fā)作 癲癇多為部分性發(fā)作，或表現(xiàn)為Jacksow癲癇發(fā)作。 6.雙側(cè)病變表現(xiàn)為四肢癱（無面癱）。 （二）皮質(zhì)后型 1.典型表現(xiàn)為偏盲，可為象限者，下象限最明顯，伴黃斑回避現(xiàn)象。 2.感覺障礙 皮質(zhì)型偏身感覺障礙，兩點(diǎn)辨別覺，圖形覺，形體覺及重量覺障礙。 3.語(yǔ)言障礙 優(yōu)勢(shì)半球受損出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)，命名性失語(yǔ)、失用、情感欣快，多語(yǔ)，多動(dòng)。 4.Cerstmann綜合征 優(yōu)勢(shì)半球角回緣上回及鄰近區(qū)域受損，表現(xiàn)為左右失認(rèn)，手指失認(rèn)，失寫和計(jì)算不能。 5.體像障礙 非優(yōu)勢(shì)半球受損可有空間定位障礙及疾病感缺失。 6.對(duì)側(cè)肢體輕偏癱。 7.雙側(cè)病變，可表現(xiàn)為精神性注視麻痹，空間注意障礙及視覺失認(rèn)。 （三）皮質(zhì)下型 1.輕偏癱 2.約5%出現(xiàn)偏身感覺減退。 3.優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。 （一）頭顱CT 典型的皮質(zhì)后型分水嶺梗塞呈尖端朝向側(cè)腦室的楔形，皮質(zhì)前型分水嶺梗塞分布在額頂葉。皮質(zhì)下型梗塞呈與皮質(zhì)平行的條帶狀低密度區(qū)，位于側(cè)腦室旁放射冠區(qū)，有時(shí)基底節(jié)低密度灶可呈斑片狀或不規(guī)則型。 （二）MRI MRI起病3小時(shí)即可顯示典型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)區(qū)。 （三）血管造影 可明顯顯示相鄰兩條血管末端閉塞或明顯狹窄，梗塞區(qū)不顯影，但很少發(fā)生栓子。 （四）其他檢查 腦電圖可有局限性慢波。SPECT及PET可發(fā)現(xiàn)局部血流量（rCBF）下降及氧耗量（CMRO2）增加。腦脊液檢查常無異常發(fā)現(xiàn)。 急性起病，有發(fā)作性低血壓病史或長(zhǎng)期的高血壓患者，血壓短時(shí)間內(nèi)下降大于25%者，或血容量急劇減少后出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、偏身輕度癱疾、感覺障礙等，頭顱CT典型的楔形或條帶形低密度區(qū)，MRI檢查為長(zhǎng)T1低信號(hào)長(zhǎng)T2高信號(hào)的楔形區(qū)或條帶狀影。DSA梗死區(qū)不顯影。SPECT及PET可發(fā)現(xiàn)局部的rCBF下降及CMRO2增加便可診斷。 預(yù)后：分水嶺梗塞經(jīng)及時(shí)治療后大多預(yù)后良好，肢體運(yùn)動(dòng)功能往往恢復(fù)快而完全。 預(yù)防：治療心臟病及心律失常，預(yù)防發(fā)作性低血壓，高血壓的降壓治療應(yīng)緩慢而適度；及時(shí)止血及補(bǔ)充血容量，積極治療動(dòng)脈粥樣硬化及糖尿病、高脂血癥、高粘、高脂血癥等原發(fā)疾??；頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄者可行手術(shù)治療。 分水嶺梗塞治療原則大致同血栓性腦梗塞。同時(shí)注意病因治療，如糾正低血壓，治療休克，補(bǔ)充血容量，對(duì)心臟疾患及頸內(nèi)動(dòng)脈病變治療。
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