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心理咨詢知情同意書 以下是關(guān)于心理咨詢的一些基本約定，請仔細閱讀并在下面簽字表明你了解相關(guān)規(guī)定，是自愿參加咨詢，并能為自己的行為負責。 1、心理咨詢每次約為50分鐘，通常需要持續(xù)而定期進行，通常是每周一次。 2、你在心理咨詢中提供的信息將嚴格保密，未經(jīng)你的書面同意不會泄露給第三者。但是如果出現(xiàn)涉及你自己或他人的生命安全的情況（比如自殺傾向，傷害他人的傾向等）保密制度將不能保證。 3、學校咨詢室對本校學生免費咨詢。長期接受咨詢的來訪者需在每次咨詢完后預約下次的咨詢時間。來訪者需在預約的時間準確到達。在未提前通知的情況下遲到，咨詢師將不相應延長咨詢時間。 4、來訪者如果要臨時取消已經(jīng)預約好的咨詢時間，請至少提前一天通知我們。若沒有通知而未到，我們將按放棄咨詢處理。下次你的咨詢時間，我們將安排其他人的咨詢。你若仍需咨詢，需重新預約。 5、咨詢師若有事，需要改變咨詢時間，會提前將有關(guān)信息貼在咨詢室門口。非人為事件除外，如疾病，車禍等。 6、你有權(quán)利在任何時候中止咨詢；但是來訪者如果要改變咨詢時間設置，請盡早與咨詢師協(xié)商。 7、在取得你的同意后，面談或被錄音、錄像或被觀察，作為督導咨詢師的一部分。所有錄音或錄像內(nèi)容，除咨詢師督導外，在未征得你同意之前，決不會向任何人披露。在咨詢一年后，我們會銷毀有關(guān)的錄音帶或錄像帶。 我已閱讀并理解了上述的信息，且知道我可以詢問有關(guān)的問題。我同意參加心理咨詢。 來訪者姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 地址：_____ 聯(lián)系電話：_____________ 家庭住址：_____________________ 主要咨詢問題：__________________________________________ _____________________________________________________________ 咨詢師：__________ 日期：__________ |
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