嘉賓簡(jiǎn)介

王強(qiáng)教授，博士生導(dǎo)師，青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分會(huì)主任委員、山東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)療法專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。在神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有較深的造詣，能夠解決神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)業(yè)的疑難雜癥，為山東省神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)帶頭人。

導(dǎo)語(yǔ)

腦卒中慢性期（發(fā)病后3個(gè)月）患者痙攣發(fā)生率可高達(dá)46%，并且常伴有癱瘓等其他神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦部損傷越嚴(yán)重，痙攣發(fā)生率越高。雖然目前尚無(wú)法預(yù)測(cè)卒中后痙攣的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，但在卒中發(fā)生早期可采取預(yù)防措施，并隨著病情的進(jìn)展緊密觀察，進(jìn)行有效的治療。

痙攣定義

痙攣比較經(jīng)典的定義是速度依賴(lài)的牽張反射亢進(jìn)。當(dāng)骨骼肌受到外力牽拉使其長(zhǎng)度延長(zhǎng)時(shí)，可引起受牽拉的肌肉反射性收縮，稱(chēng)為牽張反射。牽張反射是軀體運(yùn)動(dòng)反射的基礎(chǔ),也是常態(tài)姿勢(shì)反射的基礎(chǔ)。

牽張反射屬于脊髓反射，而大腦皮層對(duì)這一反射起抑制作用，如果大腦皮層或支配脊髓的皮質(zhì)脊髓束受損，就可能導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷淇哼M(jìn)，如腱反射亢進(jìn)。所謂速度依賴(lài)，是指牽拉的速度越快，肌肉的張力就越高。王教授特別強(qiáng)調(diào)，痙攣與攣縮是不同的，攣縮是由于肌肉、韌帶，以及關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而導(dǎo)致，與痙攣成因不同，二者不應(yīng)混淆。

痙攣對(duì)人體有有利的一面，比如股四頭肌痙攣可以支撐軀體站立，局部痙攣促進(jìn)血液循環(huán)等等，但絕大部分痙攣對(duì)人體功能和正常生活是有害的，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：

1、影響個(gè)人衛(wèi)生，如手部肌肉痙攣導(dǎo)致手握的很緊打不開(kāi)，不能洗手，再如下肢內(nèi)收肌痙攣，導(dǎo)致大小便受影響，都會(huì)引起個(gè)人衛(wèi)生問(wèn)題。

2、影響美觀，痙攣患者從外表可以一眼看出來(lái)，對(duì)患者的生活和社交產(chǎn)生不利影響。

3、最重要的一點(diǎn)，痙攣可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能下降，還可能引起疼痛，從而嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活能力。

痙攣的臨床處理

影響到患者功能和正常生活的痙攣都需要進(jìn)行臨床處理，一般來(lái)講包括以下幾個(gè)方面：

1. 非藥物治療

王教授指出，痙攣的非藥物治療方法中，運(yùn)動(dòng)療法非常重要。首先在腦卒中發(fā)生早期，就應(yīng)注意患者的良肢位擺放，即抗痙攣體位。比如上肢屈肌易發(fā)生痙攣，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收，那么上肢就應(yīng)擺放在伸直的位置。而下肢伸肌易發(fā)生痙攣，一般來(lái)講也可以伸直，但踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持在中立位，不能在跖屈位。

其次是對(duì)痙攣肌肉的牽伸。無(wú)論采用何種方法對(duì)患者的痙攣進(jìn)行治療，牽伸都是最基礎(chǔ)的治療措施，所有痙攣患者都要進(jìn)行牽伸。牽伸方法有很多種，可以使用器械輔助牽伸，也可以自我牽伸，比如通過(guò)伸直肘關(guān)節(jié)牽伸來(lái)緩解痙攣，還可以利用自身的重力進(jìn)行牽伸，如踝跖屈肌痙攣時(shí)，可以通過(guò)踩45°斜板對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行牽伸。

王教授強(qiáng)調(diào)，牽伸一定要注意時(shí)間，即牽伸的時(shí)間一定要長(zhǎng)，每次牽伸時(shí)間至少半小時(shí)，才能達(dá)到治療的效果，時(shí)間越長(zhǎng)效果可能更好。

除了運(yùn)動(dòng)療法以外，一些理療措施也可用于治療痙攣，比如沖擊波、電刺激、神經(jīng)發(fā)育治療的手法等，也可通過(guò)刺激拮抗肌達(dá)到治療痙攣的效果。

2. 藥物治療

腦卒中后痙攣的藥物治療主要包括全身用藥和局部用藥兩種。

全身用藥針對(duì)肌肉痙攣范圍較廣的患者，比如全身痙攣或偏身痙攣。常用的抗痙攣藥物有巴氯芬、替扎尼定和妙納。不同藥物治療機(jī)制不同，但都要注意藥物可能引起的頭暈、全身無(wú)力等副作用，用藥時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。如果患者不能耐受需要停藥，不能立即停藥，最好藥量逐漸遞減。

局部藥物治療的兩種方法，一是肉毒毒素注射，對(duì)局部痙攣的治療效果非常理想，但是價(jià)格也相對(duì)昂貴。肉毒毒素注射首先一定要對(duì)引起痙攣的靶肌肉進(jìn)行定位，可采用電刺激定位或超聲定位，超聲定位更準(zhǔn)確一些，但臨床上電刺激更為常用。定位好之后注射肉毒毒素，需要注意注射劑量以及注射位點(diǎn)等相關(guān)原則。

二是神經(jīng)溶解術(shù)，國(guó)內(nèi)多采用神經(jīng)干注射50%-100%的酒精，國(guó)外還有注射酚劑。神經(jīng)溶解之后，神經(jīng)支配的肌肉就會(huì)隨之放松。但是神經(jīng)溶解術(shù)最大問(wèn)題在于，注射酒精溶解的神經(jīng)干是混合神經(jīng)，既有感覺(jué)纖維又有運(yùn)動(dòng)纖維，一般運(yùn)動(dòng)功能阻斷的同時(shí)，也會(huì)影響到感覺(jué)功能。而肉毒毒素是阻斷神經(jīng)肌肉接頭處，在阻斷運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)不會(huì)引起感覺(jué)障礙。

可根據(jù)不同的患者，不同的痙攣部位，選擇不同的治療方法，目前局部注射還是以肉毒毒素為主。

此外，對(duì)于脊髓損傷引起的嚴(yán)重痙攣，可采用鞘內(nèi)注射巴氯芬。王教授介紹，一般臨床上給予口服巴氯芬，但需要很大劑量才能保證給藥濃度。而鞘內(nèi)給藥是指通過(guò)巴氯芬泵將藥物經(jīng)皮下注射到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，藥物用量相對(duì)較小。

巴氯芬鞘內(nèi)給藥在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展十幾年，但在我國(guó)還沒(méi)有開(kāi)展，主要原因在于價(jià)錢(qián)比較昂貴，再就是需要外科手術(shù)把泵和導(dǎo)管埋到腹部皮下，但導(dǎo)管有可能會(huì)堵，這就需要取出來(lái)重新埋置，比較麻煩，所以也存在一些不可控的問(wèn)題。

3. 其他方法

外科手術(shù)方法，比如神經(jīng)根切斷術(shù)，一般用于小兒腦癱患者比較多一些，成人很少用。

總體來(lái)講，各種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，抗痙攣的效果會(huì)更加明顯，尤其是對(duì)于卒中或顱腦外傷引起的痙攣。脊髓損傷引起的痙攣可能比較頑固一些，處理起來(lái)也相對(duì)困難。一般建議牽伸、口服藥物、局部注射同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，治療痙攣的效果更佳。

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