|
CTO專題之精彩教學病例 大師分享篇 本文含視頻版本： 請點擊該推送最底下的“閱讀原文” 分類關鍵詞：重度鈣化、旋磨、IVUS引導 本文由“135編輯器”提供技術支持 Male, 76 years old; Chief complain: recurrent chest discomfort and shortness of breath on effort for 5 years, worsening for half a month; PCI history: 2 stents in RCA 5 years ago; Prior CAG in local hospital: RCA 80% ISR, LAD CTO, PCI of LAD-CTO was attempted but failed; Risk factor: no hypertension or diabetes; Lab: TnT 0.061ng/mL, LDL-C 1.35mmol/L, Hcy 16.1umol/L, Cr 69umol/L; Echo: enlarged LA (3.86) and LV (6.12), thinning and hypokinesis of LV inferior septum, posterior wall, EF 33%. 男性，76歲； 主訴：反復胸前區(qū)不適伴呼吸短促5年，加重半月； 5年前于右冠內植入2枚支架，近期在當地醫(yī)院復查造影示右冠支架內再狹窄85%，前降支CTO病變，嘗試開通但失?。?/p> 危險因素：無高血壓或糖尿病史； 實驗室檢查：TnT 0.061ng/mL，低密度脂蛋白 1.35mmol/L，同型半胱氨酸 16.1umol/L，血肌酐 69umol/L； UCG：心房、心室增大，左室下壁、間隔和后壁變薄、運動減弱，EF值33%。
Cononary heart disease Ischemic cardiomyopathy NYHA Class III 冠心病 缺血性心肌病 心功能III級
左冠造影顯示：左冠造影顯示前降支發(fā)出第一對角支后完全閉塞，從頭位看為平頭閉塞，蜘蛛位顯示前向呈鼠尾狀殘端（實為外院導絲嘗試開通所致）。前降支閉塞遠端由對角支回旋支提供側枝循環(huán)，但無理想逆行通道。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 右冠造影顯示：右冠造影顯示近段支架內80%再狹窄，后降支90%狹窄，未見明顯側枝循環(huán)供應前降支。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 術前讀片與策略制定 術者讀片：Characteristics of LAD-CTO：Ambiguous proximal cap，With side branch（diagonal），Calcification in CTO body，Small distal target with bifurcation，No good collaterals。（LAD-CTO病變特征：近端纖維帽不清楚，位于對角支分叉處，體部有鈣化，遠端血管直徑較小且位于分叉處，未見良好的側支循環(huán)） 策略制定：Antegrade（正向開通技術）。
Right radial artery, 6F EBU 3.5；Corsair, Fielder XT，Gaia Second in subinitma（右橈動脈，6F EBU 3.5指引導管，在Corsair微導管支撐下，嘗試了Fielder XT、Gaia Second導絲，但最后進入了內膜下）。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 與術者互動環(huán)節(jié)1-1
說明1-2：Fielder XT into diagonal。（Fielder XT導絲進入對角支） （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 與術者互動環(huán)節(jié)1-2
Fielder XT，Gaia 2，1，3 still in subintima（經造影確認，Fielder XT、Gaia Second/First/Third導絲均在內膜下）。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 與術者互動環(huán)節(jié)1-3
小知識 Parallel wire technique（平行導絲技術）：是指當導絲進入假腔后，保留該導絲于假腔中做路標，然后插入第二根導絲。 See-saw technique（蹺蹺板導絲技術）：是指在使用平行導絲時，同時使用兩根OTW球囊或微導管，如果第二根導絲不能進入真腔，保留該導絲做路標，通過第一根微導管更換合適的導絲，反復交替進行直至通過CTO。 Side branch technique（邊支技術）：當前向導絲不能通過CTO時，將另一導絲插入CTO病變附件邊支血管遠端，擴張CTO病變邊支血管入口以擠壓病變近端斑塊，然后再調整第一根導絲通過CTO病變。 What we can do now？（下面該怎么辦？） 蔣峻教授給出以下3種選擇/考慮： 1、Antegrade puncture under IVUS guidance（在IVUS指導下，通過正向刺入）； 2、Retrograde（改為逆向）； 3、Try dual chamber microcatheter（嘗試雙腔微導管）。 Finally 蔣峻教授認為該患者造影上未發(fā)現較理想可用于逆行的側枝血管，當時導管室無雙腔微導管，估計導絲都走行在外院導絲操作所形成的假腔中，故選擇從對角支做IVUS確認導絲位置，并在IVUS引導下以Conquest Pro重新穿刺。
IVUS可見導絲在對角支均為真腔，進入前降支后均在假腔，且在導絲偏真腔側有明顯鈣化斑塊存在，阻擋導絲再入真腔。 與術者互動環(huán)節(jié)2-1
知識點： 從組織學看中膜即為平滑肌細胞組成的疏松組織，為我們平時所謂的假腔（亦即內膜下），導絲一旦進入中膜反復操作極易導致局部血腫形成并沿縱向及軸向擴展，而且導絲更易沿著中膜向前行走很難再進入較硬的內膜斑塊通過閉塞段到達遠端真腔，此時X線下導絲常呈“S”形，其彎曲弧度大于血管本身直徑。所以提高CTO成功率非常重要的一點是要盡量保持導絲在斑塊中沿著血管走行自然前進，避免進入假腔。
IVUS guided Conquest Pro puncture. 本例患者因為使用了6F指引導管，故在IVUS導管引導下單用Conquest Pro導絲尋找遠離對角支導絲偏向前降支斑塊中心位點進行穿刺，然后退出IVUS導管，球囊在指引導管中錨定Conquest Pro導絲，再送入Corsair微導管進行操作。IVUS途中圓圈所示即為Conquest Pro導絲，其位置與對角支有一定距離且位于斑塊中間，位置較為理想。 與術者互動環(huán)節(jié)2-2
Conquest Pro into diagonal. Conquest Pro導絲很快穿刺進入對角支，可見其在前降支部分與對角支導絲有明顯分離，造影證實其已進入對角支真腔同時前降支有血腫形成。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 與術者互動環(huán)節(jié)2-3
由于Conquest Pro導絲在前降支、第二對角支分叉前即進入真腔，故能輕松從對角支回撤調整方向進入前降支主支。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 與術者互動環(huán)節(jié)2-4
1.25mm Sprinter Legend球囊不能通過病變，接下來該如何解決？ 知識點：Tazuna，Sprinter 1.25mm balloon not cross What's next step? A) Try Corsair B) Tornos C) Guide extension D) Balloon archoring E) Rotational atherectomy 微導管、微球囊外徑對比（中部通過外徑） Tazuna，Sprinter 1.25mm balloon，Corsair，Tornus not cross even with GuideZilla（即使加用了GuideZilla，1.25mm的Tazuna、Sprinter球囊，以及Corsair、Tornus微導管均未能通過閉塞段 ）。
與術者互動環(huán)節(jié)2-5
Rotational atherectomy with 1.25mm bur（最后，采用了旋磨技術，使用了1.25mm的磨頭）。 （視頻，請加入平臺后查看，方法見底部） 與術者互動環(huán)節(jié)2-6
知識點： CTO病變纖維帽難以突破常見于閉塞時間較長的病變，形態(tài)多為平頭閉塞，有硬的纖維甚至鈣化組織阻礙了器械前進。常分為“導絲難以突破”和“器械難以突破”兩種情形。可用一個簡單的數學公式表達，器械通過率＝（指引導管支撐力＋器械性能）－病變阻力。因此CTO病變應常規(guī)選擇強支撐指引導管，右冠可用AL0.75或AL1.0，回旋支首選AL，前降支首選EBU或XB（除非存在冠脈開口病變或起源異常）；器械性能在導絲上可以從Fielder XT系列開始逐步升級，增加硬度至Gaia系列或Conquest系列；Corsair微導管其通過能力常強于Finecross，個人體會由于其體部推送力更強甚至優(yōu)于Tornus；選擇性能優(yōu)異的小球囊如Sprinter Legend、Tazuna、Mini trek；輔助指引導管加強支撐技術如邊支錨定、子母導管常能解決部分問題。病變阻力部分通常難以受我們影響，理論上除非導絲重新穿刺繞過原有鈣化病變可能減少阻力，但實際操作難度大。如上述技術使用后仍未能突破纖維帽，只能選擇旋磨或激光斑塊消蝕術。
1.25mm磨頭旋磨后IVUS導管輕松通過病變，發(fā)現仍有360度環(huán)形鈣化，不過后方聲影不明顯提示鈣化厚度尚可，也可以解釋前面使用了Guidezilla加強支撐、Corsair、Tornus微導管均未能通過病變的原因所在。雖然IVUS檢查發(fā)現鈣化仍為360度，但考慮到鈣化較薄且導管通過阻力不大故直接嘗試以2.25 Quantum球囊PTCA而未進一步增大磨頭。
與術者互動環(huán)節(jié)2-7
冠脈造影：冠脈造影診斷鈣化的敏感性較低（約為48%），但特異性較高（89%），但對于嚴重鈣化病變，特異性可達。臨床可根據冠脈造影對鈣化病變進行分級： Ⅰ度（輕度）鈣化：心臟透視或注射造影劑前能模糊看到冠脈血管影和走形，但不能清晰的看到血管輪廓，注射造影劑后血管鈣化模糊影消失。 Ⅱ度（中度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能基本看到冠脈血管影和走形，且能基本看清冠脈血管的輪廓，造影劑能完全覆蓋血管陰影。 Ⅲ度（重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能清楚看到冠脈血管影和走形，冠脈血管輪廓清晰可見，造影時造影劑能部分覆蓋血管陰影。 Ⅳ度（極重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前冠脈血管影、輪廓和走形完全清晰可見，是否注射造影劑與血管陰影密度變化不大。 血管內超聲（IVUS）：IVUS是檢測冠脈鈣化的金標準，其敏感性為90%，特異性為100%。IVUS可較好的判斷鈣化的位置和范圍，幫助制定介入治療的策略。根據IVUS顯示的鈣化部位，可分為表淺鈣化和深部鈣化。前者常導致介入機械難以通過，給治療帶來困難。 根據IVUS顯示的鈣化程度，可分為輕度鈣化(鈣化范圍＜90°)、中度鈣化（鈣化范圍在91°～180°）和重度鈣化（鈣化范圍＞180°）。 光學相干斷層成像（OCT）：OCT可清晰顯示鈣化病變的邊界，并能穿透鈣化層，清晰顯示鈣化后的組織。診斷鈣化病變的敏感性為96%，特異性為97%，缺點是穿透力差（1～2mm）。
Quantum 2.25，3.0mm balloon；2.5*38mm，3.5*28mm EES。（使用了2.25mm 、3.0mm的Quanum球囊預擴張，后在病變處序貫植入2.5*38mm和3.5*28mm的Promus Element EES）
本文由“135編輯器”提供技術支持 （1）Solution for ambiguous proximal cap：IVUS guided wire puncture，Retrograde penetration（對于閉塞近端纖維帽不清楚的解決方法：IVUS指導穿刺，逆向開通）； （2）Keep wire in intima tracking（盡量使導絲保持在血管內膜中尋徑）； （3）Impenetrable cap or lesion：Wire escalation，Enhance guide support（guide extension，balloon anchoring），Corsair or tornus，Rotational atherectomy，Laser（如果纖維帽/閉塞病變不能穿透：導絲升級；增加指引導管的支撐，如邊支錨定、子母導管的使用等；選用Corsair或Tornus微導管支撐；旋磨；激光斑塊消蝕術）。 本 點評專家：汝磊生 教授 所在單位：白求恩國際和平醫(yī)院 致CTO hobbyists： 由于編者安排的是匿名點評，不敬之處望本例術者理解！ 從CTO病變特點來說，該例患者CTO病變有嚴重鈣化、病變長度在20mm以上、遠端位于分叉部位，且第一次PCI嘗試開通CTO失?。↗-CTO評分在3分以上），故30分鐘內開通該CTO難度大。 此次造影可以看到CTO有殘端，當然這個殘端極可能是上一次介入所導致的。除此以外，似乎也可以看到“前向血流”，表明在殘端和遠端CTO之間還可能有“微通道”存在。因此這次手術首選親水且非常細的Fielder XT系列導絲還是有道理的，通過該導絲或許能發(fā)現“潛在微通道”的存在。不過，對于近年來新出的雙核Fielder XT-A和XT-R導絲，我更傾向于選擇Fielder XT-A，因為我們可以更加主動去操控導絲，尋找可能存在的“微通道”。事實上，術者也確實在第二次嘗試過程中，把Fielder XT導絲順利地送到了對角支，說明在這一分叉部位，導絲是走在真腔里的，尋找到了內膜下的通道。因此，我覺得這種親水涂層細導絲在CTO治療過程已經起到了很大的作用，且解決了很大一部分CTO段的問題。 不過，在閉塞的出口處，該導絲沒能穿破遠端纖維帽而進入前降支。其實這時候，我們可以采取平行導絲技術，但是由于該CTO具有合并嚴重鈣化，采用纏繞型導絲很難完全沿著第一根親水導絲繼續(xù)前行的。且一旦導絲不能順利通過，會有可能形成假腔。我個人觀點是盡量沿著第一根導絲進行小的球囊擴張，采取邊支技術，這樣可以縮短第二根導絲到達遠端出口的距離，便于導絲調控進入閉塞遠端。 對于這個病例，如有雙腔微導管的話，此時應該是個不錯的選擇。雙腔微導管可以沿著邊支球囊擴張后形成的間隙進入CTO段，也可以避免假腔內的血腫進一步增大。第二根導絲通過雙腔微導管來操作，其穿透力能顯著提高，且操控性能也相當好。 本例的術者選用血管內超聲指導CTO-PCI，確實也是一種非常好的選擇，IVUS既能明確閉塞遠端的方向和位置，又能提供大量的病變解剖信息，臨床研究數據顯示IVUS能顯著提高CTO的開通成功率。除了幫助尋找CTO閉塞入口外，當導絲進入閉塞段內后，IVUS主要用于：1）導絲從內膜下假腔再穿入真腔，即“內膜下再進入技術”，當然，說起來容易做起來難，因為這時必須要求術者具有極強的血管解剖結構三維重建和導絲操控能力，才能在正確部位穿過斑塊走入真腔；2）導絲在假腔與真腔連接處，避免進入假腔，即“內膜內尋徑技術”，我個人認為在沒有逆向機會情況下，盡量不要過早使用IVUS，因為一旦使用，手術成功率可能隨之下降。對于內膜內尋徑技術，我個人建議嘗試如新型導絲（如Gaia系列）在內膜內慢慢尋找，這樣才能提高成功率。 該病例IVUS顯示，第二對角支和前降支之間均在真腔且似乎有小的連接點，可以采用保持形狀較好的導絲由此調入前降支。而術者在導絲進入前降支CTO進入假腔的部位，在IVUS指導下采用經典的內膜內尋徑技術，使第二根導絲準確扎入內膜內的斑塊中，保證了導絲全程均在真腔。應該說遠期會有最好的效果。說明術者具有優(yōu)秀的IVUS知識，三維的定向能力以及對導絲的高超的操控能力。另外，本例我們可以看到在血管內超聲過程中血腫似有增大，而術者能在閉塞中遠段的內膜內行走（即內膜內尋徑），沒有受血腫影響，實屬不易。反之，如果血腫進一步增大影響手術，可能會導致CTO再次開通失敗。因此，從以上各個方面來說，該例術者具有深厚的IVUS知識功底和實戰(zhàn)水平。 綜上所述，這是一個非常復雜的CTO病例，造影顯示基本沒有逆向機會，而且前期CTO-PCI失敗進入血管內膜下，此次最終通過血管內超聲指導完成手術，非常精彩！ 最后我想說的是，對于一名優(yōu)秀的CTO術者，及時使用“先進”技術，既能縮短手術時間，又能減少曝光量，提高手術效率。“我們做CTO不僅要成功而且要快速的成功”，這也是我一直堅持的CTO-PCI理念。 本文由“135編輯器”提供技術支持 蔣峻 教授 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士生導師，心內科副主任，衛(wèi)生部冠心病介入診療及心律失常介入診療培訓導師。 曾先后赴美國南卡羅來納州醫(yī)科大學和法國波爾多大學學習心血管領域干細胞基礎和臨床研究、疑難心律失常導管消融治療，2010年赴新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)人民醫(yī)院掛職副院長。 擅長冠心病、高血壓、心力衰竭和心律失常診斷與治療，尤其對復雜冠脈病變介入治療、心律失常導管消融有所心得，心血管基礎研究方向為急性心肌梗死病理生理及并發(fā)癥防治、干細胞移植在心血管疾病的應用，負責及參與多項國家自然科學基金，發(fā)表論文20余篇。 現任中華醫(yī)學會心血管病學分會青年委員、中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會青年委員、浙江省醫(yī)學會心血管病學分會委員兼秘書、浙江省心血管疾病介入診療質控中心秘書。 本文由“135編輯器”提供技術支持
本文由“135編輯器”提供技術支持 關注一下又不會懷孕！ CTO Hobbyist Community 由全國近百位CTO大咖領銜，學習、討論CTO介入治療的全新平臺。 我們熱忱歡迎眾多專研、愛好CTO的介入專家加入。 |
|
|
來自： 昵稱29769824 > 《待分類》
