近年來，我國藥品采購開始引入新的機(jī)制和手段，與以往傳統(tǒng)的藥品采購模式相比發(fā)生了顯著的變化。藥品采購由分散走向集中，由無章可循開始走向招標(biāo)采購，電子信息處理技術(shù)也引入招標(biāo)采購過程。但國內(nèi)在這個領(lǐng)域還缺乏經(jīng)驗，本文將介紹國際社會藥品采購方面的一些操作規(guī)則和要求。 

　　一、管理高效、透明 

　　1．不同的管理職能（包括對藥品選擇、數(shù)量、規(guī)格、對供應(yīng)商的資格審查和招標(biāo)結(jié)果的宣布）應(yīng)由不同的機(jī)構(gòu)、委員會以及個體分擔(dān)，各管理機(jī)構(gòu)都應(yīng)具備適當(dāng)?shù)膶I(yè)知識及與其職能相適應(yīng)的物力、財力。 

　　對于負(fù)責(zé)采購的高級管理人員來說，必須明確藥品采購是一種高效率的運作，而且，達(dá)到這種高效率的前提是不違背國家的政策和法律法規(guī)。通常，衛(wèi)生系統(tǒng)采購機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)管理藥品采購的主要部門，他們應(yīng)當(dāng)確保采購的前期投入與預(yù)期產(chǎn)出的一致性。但是在大多數(shù)的公共部門內(nèi)，藥品采購職能運作的各個環(huán)節(jié)僅僅掌握在一個機(jī)構(gòu)或官員的手中。 

　　如果職能及權(quán)利不能作適當(dāng)?shù)姆蛛x，采購過程很容易受到一些特殊因素影響。在這種情況下，采購部門職員可能會對藥品的選擇產(chǎn)生偏性，如利用措個增加某些藥品的數(shù)量、影響供應(yīng)商的資格認(rèn)定、操縱采購結(jié)果等，以致于對整個競爭環(huán)境產(chǎn)生不利影響。所以，應(yīng)將主要職能分散到不同的專業(yè)組織以及高效率的藥品采購系統(tǒng)中去。例如： 

　?。?）藥品選擇，應(yīng)當(dāng)由國家藥品目錄委員會或基本藥品目錄委員會來承擔(dān)。如果當(dāng)?shù)夭o類似職能的委員會，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的專家委員會。 

　?。?）藥品的需求量，應(yīng)當(dāng)由藥品零售商和（或）分散的醫(yī)療體系管理人員上報，藥品采購部門負(fù)責(zé)草擬采購清單。 

　?。?）藥品的規(guī)格，應(yīng)當(dāng)由常務(wù)委員會或?qū)＜壹夹g(shù)委員會事先規(guī)定好。 

　?。?）供應(yīng)商的資格審查，應(yīng)當(dāng)由一個具有廣泛代表性的采購委員會來承擔(dān)，委員會應(yīng)當(dāng)由管理人員、技術(shù)人員和質(zhì)量保證專家組成。 

　?。?）評標(biāo)，應(yīng)當(dāng)由采購委員會或評標(biāo)委員會裁決。采購部門的工作人員可以提供技術(shù)方面的推薦意見，但是無權(quán)直接決定中標(biāo)結(jié)果。 

　　藥品采購工作是一項特殊的專業(yè)活動，所以，最關(guān)鍵的是，處于采購和銷售部門關(guān)鍵職位上的工作人員必須接受良好的訓(xùn)練，并具備有效管理采購過程的能力。除了要將藥學(xué)專家的意見納入到藥品采購的各個環(huán)節(jié)以外，在采購機(jī)構(gòu)的高級職員中還應(yīng)當(dāng)至少有一位藥劑師。 

　　2．采購過程應(yīng)當(dāng)是透明的，遵循正式的規(guī)程，并且合同的授予要遵照明確的標(biāo)準(zhǔn)。公平、公正是吸引優(yōu)秀藥品供應(yīng)商以及獲得最理想價格的關(guān)鍵。當(dāng)藥品招標(biāo)不是透明運作甚至是秘密進(jìn)行時，就會被認(rèn)為是敗的，或是不公正的，可能會引發(fā)有關(guān)不公平的指控，導(dǎo)致藥品供應(yīng)商、衛(wèi)生服務(wù)供給者以及公眾對采購系統(tǒng)失去信心。在競標(biāo)中未成功的供應(yīng)商會覺得他們沒有贏得合約的希望，因而有可能會退出以后的投標(biāo)活動。這樣，潛在的供應(yīng)商的范圍將會縮小，價格的競爭將變得不那么激烈，最后得到的采購價格會比實際高出許多。 

　　招標(biāo)活動應(yīng)當(dāng)是透明的。要建立正式的書面化的工作程序，并且要建立明確的標(biāo)準(zhǔn)來決定中標(biāo)者。具有廣泛代表性的專家委員會有獨立授予合同的權(quán)利。對合約的授予以及發(fā)出訂單的時間應(yīng)當(dāng)盡可能短。在法律許可范圍內(nèi)，整個招標(biāo)過程及其結(jié)果應(yīng)當(dāng)公布于眾。至少，所有的投標(biāo)人以及衛(wèi)生人員有權(quán)了解中標(biāo)供應(yīng)商的信息以及所有中標(biāo)藥品的價格。 

　　3．采購工作應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)挠媱?，采購的運作過程應(yīng)當(dāng)在有效的監(jiān)控下進(jìn)行；監(jiān)控報告應(yīng)當(dāng)包括一份年度外部審計報告。 

　　為了確保無論需求發(fā)生在何時何地，藥品都是可得的，就應(yīng)當(dāng)對藥品采購工作進(jìn)行仔細(xì)的計劃。計劃者應(yīng)考慮以下因素：如供應(yīng)商的可及性；資金的可得性及時效性；后勤保障系統(tǒng)的層次；時間及資源約束；進(jìn)日程序；報關(guān)以及運輸?shù)目杉靶缘取?nbsp;

　　在采購的管理及計劃過程中，可靠的管理信息系統(tǒng)（MIS）具有重要的作用，缺乏MIS或?qū)ζ鋺?yīng)用不當(dāng)將導(dǎo)致采購活動失敗。MIS應(yīng)追蹤每一筆交易的情況，包括定貨數(shù)量、支付手段、實際采購量與原先估計量的比較、所有合約及非合約供應(yīng)商的實際采購情況。除了極小的采購系統(tǒng)以外，采購信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)計算機(jī)化，以便追蹤藥品供應(yīng)和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的活動。 

　　采購部門必須定期對主要的采購執(zhí)行指標(biāo)進(jìn)行報告，指標(biāo)應(yīng)由高級管理者選擇。標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：計劃與實際采購的藥品品種和數(shù)量；實際采購價格與國際市場平均價格的比較；供應(yīng)商的平均出貨時間以及服務(wù)水平；供應(yīng)體系中不同等級部門中主要藥物的存貨比例以及出貨情況等。 

　　藥品采購部門一年內(nèi)至少應(yīng)審計一次，主要審查采購部門的財會記錄。審計人員應(yīng)當(dāng)出具有法律效應(yīng)的報告，并應(yīng)向組織的管理層和有關(guān)社會監(jiān)督團(tuán)體提供詳盡的評估意見。 

　　二、藥品選擇及采購數(shù)量 

　　1．公共部門的采購應(yīng)限制在基本藥品目錄或國家（地方）藥品報銷目錄范圍內(nèi)。資源的有限性必然導(dǎo)致選擇的產(chǎn)生。藥品采購目錄應(yīng)當(dāng)以基本藥物目錄或藥品報銷目錄為基礎(chǔ)，限定哪些藥品是需要經(jīng)常采購的，這可以有效控制藥品費用的上升。 

　　近20年來，國家藥品采購目錄或基本藥物的選擇概念在發(fā)展中國家及發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生體系都已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，這使衛(wèi)生系統(tǒng)能夠有能力將資源集中投入到成本效果最佳的主要衛(wèi)生問題上。而這種以國藥品基本用藥目錄為基礎(chǔ)的藥品選擇方式，正是將采購集中在一定種類的藥品上。大批量的采購將會刺激競爭，從而能夠得到更具競爭力的價格。減少采購品種可以簡化其他供應(yīng)管理活動，并且可以減少存貨及運輸成本。 

　　某些公立或私立衛(wèi)生系統(tǒng)將藥品采購嚴(yán)格限制在基本藥物目錄的范圍內(nèi)。然而，在很多情況下，為了滿足一些特殊需求，在得到高級主管人員的批準(zhǔn)后，可以破例采購目錄以外的藥品。 

　　2．采購及招標(biāo)文件中藥品的名稱應(yīng)當(dāng)為國際非專利名稱（International Nonproprietary Name， INN）或通用名稱。在采購清單及招標(biāo)邀請書中，INN名稱作為藥品的標(biāo)準(zhǔn)描述已經(jīng)被廣泛接受。盡管它非常廣泛地應(yīng)用在對多種來源藥品的采購中，但是當(dāng)采購單一來源的藥品時，對藥品進(jìn)行一般性的描述還是必要的。在藥品采購中如果出現(xiàn)藥理學(xué)等效性或生物學(xué)等效性時，應(yīng)當(dāng)在采購要求中詳細(xì)說明對藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。總之，對于所有向公共衛(wèi)生系統(tǒng)供應(yīng)藥品的廠商都應(yīng)當(dāng)以法律（或商標(biāo)指南）為依據(jù)進(jìn)行商標(biāo)注冊，INN名稱與商品名應(yīng)當(dāng)標(biāo)記在藥品上。 

　　3. 采購數(shù)量應(yīng)當(dāng)以實際需求為依據(jù)。在供應(yīng)渠道完善，并且用藥記錄相當(dāng)準(zhǔn)確的前提下，利用過去的用藥數(shù)量預(yù)測未來的藥品需求量是一種十分可靠的方法。但用藥數(shù)據(jù)必須按某些已知或預(yù)期的因素進(jìn)行調(diào)整，如發(fā)病模式、季節(jié)因素、服務(wù)水平、處方模式及病人數(shù)量等。對采購需求量的預(yù)測，如果僅僅基于對過去消費量統(tǒng)計，那么會使現(xiàn)有不合理的用藥模式延續(xù)下去。 

　　在許多國家，藥品的供應(yīng)渠道并不完善，并且存在著不合理用藥的問題，以致于藥品的消費統(tǒng)計通常是不完整的，或者不能反映真實需求。在這種情況下，利用發(fā)病率和外推預(yù)測技術(shù)就可以預(yù)測適宜的采購量。這些方法尤其是采用發(fā)病率的方法應(yīng)定期用于檢查既往藥品消費的合理性問題上，可以通過比較藥品實際消費量與估算量（建立在標(biāo)準(zhǔn)治療程序和流行病學(xué)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上）來得到結(jié)論。 

　　當(dāng)用于采購藥品的資金少于預(yù)期采購數(shù)量所需的花費時，設(shè)置藥品采購的優(yōu)先次序表是十分必要的，這能很好地解決資金短缺問題。有很多技術(shù)如 VEN（必需的、重要的、不重要的）（vital， essential and nonessential）分析，治療類別分析以及ABC分析可應(yīng)用于對優(yōu)先采購藥品的選擇，從而減少那些成本效果較低的藥品采購數(shù)量。制定WEN優(yōu)先采購目錄應(yīng)當(dāng)在作出減少藥品采購量的決策之前。 

　　三、籌資和競爭 

　　1．建立穩(wěn)定的藥品采購籌資機(jī)制，良好的融資管理可以優(yōu)化資金使用。藥品采購資金來源包括政府籌資、患者付費、健康保險、社區(qū)共同籌資以及捐贈。這些資金來源有著不同的效率、公平性以及可持續(xù)能力。在采購工作中最應(yīng)注意的是可利用的資金總量、外匯的可及性和資金利用規(guī)則。政府及高級管理者有責(zé)任建立一個當(dāng)而可靠的資金來源，以確保公共藥品采購享有高度的優(yōu)先權(quán)，并且還應(yīng)當(dāng)建立一些機(jī)制，及時提供充足的資金幫助公共部門的藥品采購得以順利實現(xiàn)。 

　　如果用于采購的資金是有限的，而且必須設(shè)定藥品采購的優(yōu)先目錄的話，那么建立一個富有效率的資金管理系統(tǒng)是非常必要的。在需要時能夠有資金定貨，在接到交貨后能夠按時支付貨款，這不僅僅會降低藥品價格以及減少庫存量，更重要的是可以使供應(yīng)商對整個采購系統(tǒng)充滿信心。所以，準(zhǔn)時而可靠的支付就如同大批量采購打折一樣，可以促使藥品價格下降。 

　　藥品采購籌資中容易被忽視的一個環(huán)節(jié)是采購過程本身所需的資金。采購正常運作所需的人員工資和維持費用必須得到保證，籌資渠道包括：政府預(yù)算；由用戶定期支付；由供應(yīng)商定期支付；由用戶每年支付的固定費用。 

　　如果將藥品采購機(jī)構(gòu)的補償與用戶的藥品購買量相聯(lián)系，則有可能刺激采購機(jī)構(gòu)提高采購價格和采購量，所以就必須建立相應(yīng)的監(jiān)督和制約機(jī)制。 

　　2．除了非常小的采購項目或緊急情況以外，衛(wèi)生部門的采購活動應(yīng)當(dāng)使用競爭手段。藥品采購有四種主要方法。其中的三種是競爭性質(zhì)的：限制性招標(biāo)、公開招標(biāo)和競爭談判，第四種方法是與單一供應(yīng)商進(jìn)行直接談判。由于促使供應(yīng)商之間產(chǎn)生競爭是得到有利價格的關(guān)鍵，所以，除了一些非常小批量的采購活動或一些緊急情況外，衛(wèi)生部門都應(yīng)采用競爭手段。當(dāng)然這就需要有許多合格的供應(yīng)商，所有采購的藥品都必須使用INN或通用名稱。 

　　只要藥品的質(zhì)量及服務(wù)的可靠性有保證，就應(yīng)當(dāng)盡可能地提高競爭程度以便獲得更低的采購價格。藥品價格的決定有一個“5數(shù)原則”，當(dāng)市場上存在至少5個可相互替代的競爭藥品時，藥品的價格會降到最低。同樣地，當(dāng)每一個采購品種至少有5個投標(biāo)者時，采購價格會達(dá)到最低。這時再增加投標(biāo)者的數(shù)量也不會進(jìn)一步降低藥品價格。 

　　當(dāng)采購中某種療效的藥品大多或都為單一來源或是專利藥品時，那么可以通過成本效果分析來選擇藥品。但成本效果分析應(yīng)當(dāng)由國家基本藥品委員會來執(zhí)行，而不是由來購機(jī)構(gòu)本身去做。 

　　3．藥品采購集團(tuán)中的每一個成員應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同采購所有已簽約的品種。在分散式的藥品采購體系下，每一個衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單獨與供應(yīng)商進(jìn)行價格磋商和采購；而在集中采購模式下，許多機(jī)構(gòu)組成一個采購集團(tuán)，通常他們較單獨采購會獲得較低的價格。這是因為在集中采購模式下，只要藥品供應(yīng)商具備相應(yīng)能力，參與采購集團(tuán)的每個機(jī)構(gòu)會依據(jù)合同僅從合同方采購藥品，而不會從其他渠道采購?fù)愃幤?。這就是單一采購承諾。如果采購集團(tuán)的成員可以隨意從其它供應(yīng)商采購合同藥品的話，參與投標(biāo)的供應(yīng)商就會失掉向采購集團(tuán)提供優(yōu)惠折扣的積極性。 

　　單一采購承諾必須得到有效的執(zhí)行和監(jiān)督。特別是在集中議價、分散采購的體系中更為重要。在競爭性招標(biāo)中沒有中標(biāo)的藥品供應(yīng)商可能會在短期內(nèi)提供更具競爭力的價格以瓦解采購集團(tuán)，如果集團(tuán)成員不能夠抵制這種低價傾銷的話，在以后的招標(biāo)中藥品價格會提升到比以往更高的水平。 

　　四、供應(yīng)商的選擇及質(zhì)量保證 

　　1．供應(yīng)商均應(yīng)經(jīng)過資格認(rèn)證，并且被選中的供應(yīng)商均應(yīng)經(jīng)過藥品質(zhì)量服務(wù)的可靠性、交貨時間以及資金能力等方面的監(jiān)測。對供應(yīng)商進(jìn)行事前及事后的資格審查可以排除那些不合格的供應(yīng)商。事前資格審查是指在投標(biāo)前對供應(yīng)商的生產(chǎn)能力及聲譽進(jìn)行評估的過程。這對于那些正在組建中的藥品采購系統(tǒng)來說是首選的。雖然這需要花費大量的時間，但是一經(jīng)建立，就可以確保在采購活動中的每一個投標(biāo)者都是合格的，從而加快評標(biāo)和授予合同的過程。 

　　事后資格審查是指在收到投標(biāo)者的標(biāo)書后對其進(jìn)行的評價。如果有很多不熟悉的供應(yīng)商參與招標(biāo)，那么確認(rèn)這些供應(yīng)商生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)藥品的能力是非常必要的，然而，這勢必會拖延合同授予的時間。 

　　大多數(shù)現(xiàn)有的藥品采購系統(tǒng)使用限制性招標(biāo)來進(jìn)行事前資格審查，招標(biāo)對象僅限于通過事前審查的供應(yīng)商。采用這種方式的藥品采購系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)不斷尋找新的合格的供應(yīng)商以保證對原有合格供應(yīng)商的競爭壓力。藥品管理機(jī)構(gòu)可以提供這方面的相關(guān)信息。 

　　除了使用事前或事后資格審查程序以外，成功的藥品采購機(jī)構(gòu)要通過完善的監(jiān)測體系了解供應(yīng)商的交貨時間，合同條款的履行情況，分批出貨情況，藥品的質(zhì)量，藥品的保質(zhì)期，藥品包裝及說明書情況等。對每一個供應(yīng)商還需要積累相應(yīng)的檔案：注冊登記書、證明材料、特殊情況反饋、投訴以及其它相關(guān)信息。信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)按年份收集合約授予的數(shù)量及總值，與供應(yīng)商進(jìn)行交易的年度總值以及每次招標(biāo)的情況。 

　　2．藥品采購系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)確保所有成交的藥品均具有符合國際標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量。即選擇能夠提供高質(zhì)量藥品的可靠供應(yīng)商；利用現(xiàn)有的機(jī)制和手段，如 WHO制定的國際貿(mào)易中藥品質(zhì)量認(rèn)證計劃；建立一套藥品問題報告的程序；建立藥品質(zhì)量目標(biāo)管理方法。 

　　不同供應(yīng)商之間的藥品在組成以及生物學(xué)有效性方面有很大的差別。當(dāng)這些差別對治療效果有重要影響時，采購機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待供應(yīng)商的選擇，特別是對于那些不熟悉的供應(yīng)商。即便是新藥的成分及功效完全一樣，劑型方面的改變可能會因為需要對患者及醫(yī)生進(jìn)行重新教育而帶來麻煩。對慢性病的用藥在作出選擇變化之前應(yīng)當(dāng)確認(rèn)新藥具有更好的成本效益。 

　　WHO的國際貿(mào)易中藥品質(zhì)量認(rèn)證計劃為藥品進(jìn)出口國家的藥品管理部門之間交流供應(yīng)商信息提供了途徑。它并不是對藥品質(zhì)量作出絕對的定論，但是它為深知藥品來源是否正當(dāng)提供了一種機(jī)制。認(rèn)證證書由獨立可靠的藥品管理機(jī)構(gòu)頒發(fā)。 

　　所有供應(yīng)商的出貨應(yīng)當(dāng)在收貨時進(jìn)行檢查。還應(yīng)建立一個系統(tǒng)鼓勵衛(wèi)生工作者利用已印制好的簡便易用的表格對質(zhì)量差的藥品進(jìn)行舉報。所有的報告均應(yīng)認(rèn)真評估，以滿足實驗室檢測的需要，必要時需進(jìn)行隨訪調(diào)查。即便某些被舉報的藥品本身沒有缺陷，但是為了激勵人們繼續(xù)參與舉報，應(yīng)當(dāng)讓舉報人知曉評估的結(jié)果以及采取的相應(yīng)措施。藥品質(zhì)量缺陷報告應(yīng)當(dāng)納入對供應(yīng)商的監(jiān)控體系之中。