概 述

川崎?。?/span>Kawasaki disease，KD）又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MCLS），1967年由川崎富首先報(bào)道，它是一種病因和發(fā)病機(jī)制不明、以全身小血管炎為主要病變的急性發(fā)熱發(fā)疹性疾病。

川崎病的血管炎可累及全身的中、小動(dòng)脈，嚴(yán)重的是它會(huì)特異性地侵犯冠狀動(dòng)脈而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈炎，而且冠狀動(dòng)脈炎的發(fā)生率幾乎是100%，其中有20%～ 25%的患兒可形成冠狀動(dòng)脈瘤。在冠狀動(dòng)脈瘤患兒中約有50%在疾病后期會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變。川崎病心血管損害的自然演變規(guī)律如圖19-1-1所示。隨著患兒的不斷長大，其后遺癥將成為青年期缺血性心臟病和動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，因而日益受到人們的重視。

圖19-1-1 川崎病心血管損害的自然演變規(guī)律

川崎病于新生兒期即可發(fā)病，出生后3 ～ 5個(gè)月發(fā)病率開始增加， 至9 ～ 11 個(gè)月時(shí)形成一個(gè)發(fā)病高峰，2 歲以內(nèi)的幼兒占發(fā)病總數(shù)的50%，4 歲以內(nèi)的兒童占發(fā)病總數(shù)的80%。川崎病的病死率為0.3%～0.5%，復(fù)發(fā)率為2%～3%，同胞發(fā)病率為1%～2%。

日本川崎病流行病學(xué)調(diào)查表明：春、夏季川崎病發(fā)病較多，每三、四年有一次流行。近年來，我國小兒川崎病的發(fā)病率也逐年上升，江蘇和陜西兩省的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示：每年春季3 ～ 5月份為川崎病發(fā)病高峰，5 歲以下兒童的發(fā)病率兩省分別為2.53/10 萬人口和2.34/10 萬人口，心臟后遺癥的發(fā)病率分別為13.6% 和18.6%，男性發(fā)病多于女性（比例約為1.6∶1.0）。

川崎病的病理改變和臨床表現(xiàn)

一、病理改變

（一）冠狀動(dòng)脈損害

川崎病實(shí)際上是一種全身性血管炎，主要累及冠狀動(dòng)脈，其病變過程可分為四期，各期都有其特征性的病理變化規(guī)律見表19-2-1。

表19-2-1 川崎病各期的病理變化規(guī)律

從川崎病發(fā)病的第6天開始，冠狀動(dòng)脈壁中層水腫較為顯著，隨后發(fā)生小圓形細(xì)胞浸潤；在發(fā)病的第3～4 周冠狀動(dòng)脈炎癥慢慢消退，至第40～60 天炎癥消失。如果急性期冠狀動(dòng)脈炎較嚴(yán)重，則冠狀動(dòng)脈壁的內(nèi)外彈性板被破壞、脆性增加，冠狀動(dòng)脈因不能承受動(dòng)脈壓力而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤形成。

冠狀動(dòng)脈從川崎病發(fā)病的第5天開始擴(kuò)張，大多數(shù)患者在發(fā)病的第14 天其冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張達(dá)到最大值。冠狀動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位是冠狀動(dòng)脈的起始部，其次是左前降支近端、右冠狀動(dòng)脈中段和左回旋支。臨床上把冠狀動(dòng)脈瘤分成輕度（或者稱冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑小于4mm）、中度（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為4～8mm）和重度（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑在8mm以上）三種類型，詳表19-2-2。在使用阿司匹林治療的患兒中，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率約為40%，其中輕度冠狀動(dòng)脈瘤占28%，中度冠狀動(dòng)脈瘤占12%，重度冠狀動(dòng)脈瘤僅占0.5%左右。

表19-2-2 冠狀動(dòng)脈瘤的分級(jí)

此外，約有1%的患兒會(huì)出現(xiàn)中小動(dòng)脈病變，例如出現(xiàn)髂動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等外周動(dòng)脈瘤，少數(shù)患兒腦動(dòng)脈亦可出現(xiàn)病變。

（二）心臟病變

川崎病急性期心外膜炎的發(fā)生率約為15%，并可出現(xiàn)不同程度的心包積液；而心肌炎的發(fā)生率約為30%。大多數(shù)患兒沒有心臟癥狀，有時(shí)可見心律不齊，但大多屬于輕度病變，偶爾可見到心功能不全。由心內(nèi)膜炎和/ 或瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣反流的病例約占患兒總數(shù)的50%，而出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流的病例僅占患兒總數(shù)的0.2%。

（三）冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)后

輕度冠狀動(dòng)脈瘤在發(fā)病后30～60 天內(nèi)恢復(fù)正常，其主要病理變化是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚并充填呈囊樣擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致管腔回縮、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，又稱為退縮；中度冠狀動(dòng)脈瘤在發(fā)病后的第1～2 年內(nèi)退縮，但有一部分可造成冠狀動(dòng)脈狹窄；重度冠狀動(dòng)脈瘤，又稱為巨大冠狀動(dòng)脈瘤，大多數(shù)由于有血栓形成或者內(nèi)膜明顯增厚而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變。經(jīng)研究表明，川崎病患兒即便無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張也會(huì)殘留動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚等后遺損害，從而成為將來發(fā)生青年期動(dòng)脈粥樣硬化的潛在危險(xiǎn)因素。

二、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常采用1988年12 月第三屆國際川崎病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中4項(xiàng)以上者即可診斷為川崎病。

1．發(fā)熱：持續(xù)5天以上。

2．四肢末端變化：急性期時(shí)，手足硬性水腫，掌跖及指（趾）端有紅斑；恢復(fù)期時(shí)，指（趾）甲床皮膚移行處有膜樣脫皮。

3．發(fā)疹：多形性紅斑，以軀干部為多見，不發(fā)生水皰及痂皮。

4．雙眼球結(jié)膜充血。

5．口唇紅腫潮濕，楊梅舌，口咽部黏膜彌漫性充血。

6．非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑>1.5cm。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．白細(xì)胞增高伴核左移，血小板增多，血沉加快，C 反應(yīng)蛋白陽性，低蛋白血癥，輕度貧血等。

2．蛋白尿，尿中沉淀的白細(xì)胞增多。

3．心電圖顯示P-R間期延長，Q-T間期延長，異常Q波，QRS 低電壓，ST-T 改變，心律不齊。

4．X 線顯示心影增大。

5．超聲心動(dòng)圖顯示心包積液、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及周圍動(dòng)脈瘤等。

（三）非典型川崎病的診斷

1．非典型川崎病的診斷

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)6 項(xiàng)中只符合4 項(xiàng)或3 項(xiàng)，但在病程中超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者（多見于小于6 個(gè)月的嬰兒或大于8 歲的兒童）。 

（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)6 項(xiàng)中只符合4 項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖可見冠狀動(dòng)脈壁回聲增強(qiáng)（此型冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張少見），而且已除外其他感染性疾?。ㄈ绮《拘愿腥尽⑷苎枣溓蚓腥镜龋?。

2．非典型川崎病診斷的參考項(xiàng)目

（1）BCG接種處再現(xiàn)紅斑。

（2）血小板數(shù)顯著增多。

（3）血沉明顯增快。

（4）超聲心動(dòng)圖顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈壁回聲增強(qiáng)。

（5）心臟雜音（二尖瓣反流引起的雜音）或心包摩擦音。

       （6）低蛋白血癥和低鈉血癥。