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 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可涉及各個(gè)臟腑，表里虛實(shí)盡見，病情輕重不一。故治療要分期分型，詳辨寒熱虛實(shí)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡分4期，在急性期要根據(jù)火熱性質(zhì)和部位，采用一切手段，控制病情，挽救生命，“急則治其標(biāo)”。在進(jìn)展期和穩(wěn)定期，細(xì)審疾病本源，“緩則治其本”。時(shí)時(shí)顧護(hù)腎氣，尤其不能傷伐腎陰。疾病終末期，氣血陰陽均不足，五臟俱衰，正氣衰而邪實(shí)仍在，治療要慎重斟酌虛實(shí)關(guān)系，詳辨真假癥狀，避免虛虛實(shí)實(shí)之戒。清瀉相火，時(shí)時(shí)不忘護(hù)養(yǎng)腎精相火妄動(dòng)引起的紅斑狼瘡雖然可見到“熱入心包”“氣營兩燔”“陽明熱盛”等類似癥狀，但溫病發(fā)生是在正氣不虛，感染疫癘之氣的情況下產(chǎn)生的，而紅斑狼瘡發(fā)病基礎(chǔ)是腎精不足，所以治療要時(shí)時(shí)不忘護(hù)養(yǎng)腎精。引起相火妄動(dòng)的原因很多，治療方法也應(yīng)該靈活多樣。滋陰降火以治腎陰不足、陰不潛陽之虛火 紅斑狼瘡中，陰虛火旺證最多見，董燕平教授善用三色化斑湯(生地、青蒿、炙鱉甲、山藥、山茱萸、天冬、紫草、青蒿、益母草、當(dāng)歸、白芍、炙甘草等)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡陰虛火旺證，此方為六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、青蒿鱉甲湯加減化裁而來，生地、山藥、山茱萸、天冬、炙鱉甲滋陰補(bǔ)腎填精，青蒿、紫草、益母草清瀉腎濁，瀉腎中伏火，當(dāng)歸、白芍、炙甘草柔肝調(diào)肝，疏肝解郁。諸藥合用，使陰生火降，引火歸元。清熱解毒瀉火可治心火亢盛、五臟厥陽之火 對(duì)于心火亢盛或火熱充斥三焦之實(shí)火，被認(rèn)為是君火，可以濕伏、水滅、苦寒直折，“若心火亢極，郁熱內(nèi)實(shí)，為陽強(qiáng)之病，以咸冷之劑折之，如大黃、樸硝之屬”?？蛇x用黃連解毒湯等清瀉火毒。若火熱燔灼氣營，也可選用清瘟敗毒飲等血?dú)鈨汕逯?。清熱解毒多用生甘草、黃芩、黃連、黃柏、梔子、石膏、知母等，涼血解毒選水牛角、丹皮、赤芍、玄參等。值得注意的是，清熱解毒藥中要酌加溫?zé)嵘⒒鹚幰苑阑馃嵬挥龊疀霎a(chǎn)生劇烈反應(yīng)：“凡熱盛者，不可驟用涼藥，必用溫散”。朱丹溪在清熱瀉火藥中首列生甘草，因“火急甚重者，必緩之，生甘草兼瀉兼緩……若投與冰水正治，立死”。火熱盛，動(dòng)風(fēng)抽搐，蒙蔽清竅者，董燕平教授常加入羚羊角粉或紫雪丹。補(bǔ)血養(yǎng)血，清散血中伏火治療血虛郁熱證 血虛生火與陰虛火旺機(jī)制相同，均為陰不配陽，陽熱獨(dú)亢。丹溪善用四物湯加黃柏、龜板養(yǎng)血滋陰瀉火，也可用黃連阿膠湯補(bǔ)血瀉火，交通陰陽。董燕平教授多選用生地、當(dāng)歸、龜板、旱蓮草、山萸肉等補(bǔ)坎中之陰，知母、丹皮、黃柏、白花蛇舌草、青蒿、地骨皮等降離位之火，使陰生火降，陰陽之氣自調(diào)。涼血活血、祛瘀通絡(luò)治療血熱瘀滯痹阻經(jīng)脈證 營血衰少，加上火熱煎熬，使血液黏稠，流通不暢，痹阻經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，血脈痹阻，郁熱更甚，故治療時(shí)除養(yǎng)血、活血、涼血外，還需加入祛風(fēng)散火藥，取“火郁發(fā)之”之意。如東垣的散火湯(升麻、柴胡、葛根、白芍、防風(fēng)、甘草)。董燕平教授擅長治療血熱郁滯痹阻之證，常選用生地、丹皮、赤芍、川芎、玄參涼血活血，加入穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、桃仁、紅花活血通絡(luò)。常用葛根、柴胡、升麻、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等升散郁火。關(guān)節(jié)痛還可加入羌活、獨(dú)活、威靈仙、忍冬藤、青風(fēng)藤、秦艽、徐長卿等，按照痹阻經(jīng)絡(luò)、部位選擇用藥。清熱祛濕、升陽散火治療濕熱痹阻證 濕熱痹阻常常因?yàn)槠⑽高\(yùn)化不利產(chǎn)生內(nèi)濕，或夏月感受暑濕之邪影響脾胃運(yùn)化，濕流于腎，致相火離位，化為陰火上沖。多用丹溪之二妙丸(蒼術(shù)、黃柏)。單黃柏一味，即可“去腎經(jīng)火，燥下焦?jié)瘢谓罟擒洝?。董燕平教授常用二陳湯、四妙散等加減。夏月還喜用芳香行氣化濕之藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻等。此證除健脾化濕之外，還需加用升陽散火藥如柴胡、升麻、葛根、荊芥、防風(fēng)、羌活之類，使?jié)袢セ鹕ⅰ?/section>清熱利水、瀉肺化飲治療熱郁積飲 相火妄動(dòng)，三焦氣化失司，水谷不化津，反積聚成飲，水飲停于脅下，上迫心肺。治宜養(yǎng)陰清熱，利水蠲飲。董燕平教授制生地石膏去飲方：生地黃、玉竹養(yǎng)陰生津，生石膏、黃芩清瀉肺中郁火，葶藶子、白芥子、桑白皮化痰瀉肺利水，薏苡仁、豬苓、茯苓、甘草、大棗健脾化濕，郁金、枳殼行氣化瘀，氣行則水行。補(bǔ)土伏火治療脾腎兩虛、浮火外越之尿濁、水腫等火虛證 相火妄動(dòng)，本身容易損耗元?dú)?，?dǎo)致脾胃氣虛，而脾胃氣衰，又可致濕寒之氣下流擾腎，導(dǎo)致相火離位，陰火上沖，“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”。董燕平教授在臨床善用苓桂術(shù)甘湯、五苓散健脾補(bǔ)土以利水。常重用黃芪健脾益氣補(bǔ)土，白術(shù)、茯苓健脾利水，尿蛋白、水腫消除較快。平調(diào)陰陽、引火歸元是治療的最終目的 腎為水火之臟，水火相抱，陰平陽秘，百疾不生。水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身氣化，健康無病。水虧火衰均能使相火離位妄動(dòng)，若水虧于下，火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，相火離位上奔。若腎火虛弱而不能溫養(yǎng)腎水，水寒相火不安于巢，水火相離，古人稱為水寒不藏龍，虛陽浮越。正如《醫(yī)碥》所述：“相火居于下焦，病則必干乎上，無論下焦為寒為熱，熱固上潛，寒亦上浮。”化飲、祛濕、活血、理氣，隨癥加減，祛邪不能傷正 基于紅斑狼瘡發(fā)病之根本病機(jī)，先天之腎元先虧，相火不安于位而妄動(dòng)，致使三焦包絡(luò)功能失調(diào)，產(chǎn)生如飲、濕、血瘀、氣滯等諸多病理產(chǎn)物，祛除病理產(chǎn)物，使臟器功能恢復(fù)正常為其根本，祛邪不能傷正。腎之元?dú)饣癁槟I陰腎陽，內(nèi)涵命門。張景岳稱命門是元?dú)庵?、水火之宅，五臟六腑之陰陽均根源于此。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的根本病機(jī)是腎元虧虛，相火妄動(dòng)，腎之根本已經(jīng)不穩(wěn)。當(dāng)代人的體質(zhì)因素是陽常有余，陰常不足，相火容易妄動(dòng)。朱丹溪所處年代和當(dāng)今相似，為和平時(shí)期，人們生活安逸。飽暖思淫欲，他感慨當(dāng)時(shí)人們“節(jié)欲者少，縱欲者多”，“陽常有余，陰常不足”。古人尚不能抵御“溫柔之盛于體，聲音之盛于耳，顏色之盛于目，馨香之盛于鼻”。更何況溫柔之體、靡靡之音、馨香之味、迷亂之網(wǎng)絡(luò)對(duì)現(xiàn)代人之誘惑力要強(qiáng)千百倍。現(xiàn)代人之體質(zhì)更是陽常有余，陰常不足。心被物所感，君火已亂，不能制約相火。所以治療要考慮普遍的社會(huì)因素、個(gè)人稟賦及體質(zhì)因素，根據(jù)病情祛邪扶正，平衡陰陽，才能達(dá)到陰平陽秘。祛濕不能燥熱太過
經(jīng)云治水腫形勝之病，要“開鬼門、潔凈府”，治以苦溫，佐以甘辛。仲景依據(jù)內(nèi)經(jīng)治濕治則，具體提出濕病、水飲治療需“發(fā)汗、利小便”。李東垣以寒涼、清燥之劑治療濕熱，并善用風(fēng)藥治療風(fēng)濕痹阻。朱丹溪在東垣基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，在治療濕熱痿證時(shí)，清燥除濕同時(shí)，加補(bǔ)腎堅(jiān)陰之法，如用虎潛丸(黃柏、知母、龜板、熟地、白芍、陳皮、虎骨、鎖陽、干姜)清火燥濕，滋腎堅(jiān)陰。善用蒼術(shù)除濕。虞摶總結(jié)了治濕方法，“濕在上，宜微汗而解……濕在中下，宜利小便，此淡滲治濕也。濕有因外而入者，又從內(nèi)得者，陰雨濕地，皆從外治，宜汗散。久則疏通滲泄之?！?/p> 治濕不能過用溫燥
外濕發(fā)汗要微似汗，如張仲景強(qiáng)調(diào)的：“治風(fēng)濕者，單微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。尤其合并有熱，濕熱夾雜時(shí)，辛燥太過，容易傷陰，所以丹溪在治濕熱痿證時(shí)，在苦辛燥濕之劑中，還加入龜板、熟地、白芍等滋陰酸斂之品。系統(tǒng)性紅斑狼瘡陰虛火旺、濕熱痹阻經(jīng)脈或關(guān)節(jié)證最多，治療時(shí)應(yīng)參考丹溪治濕熱之法。 董教授治濕熱痹阻證常用生薏苡仁、木瓜、威靈仙祛濕通絡(luò)，忍冬藤、青風(fēng)藤、秦艽、徐長卿祛風(fēng)通絡(luò)，佐用生地黃、桑寄生滋補(bǔ)腎陰之品防燥濕太過。治氣郁不過用辛香溫燥，據(jù)氣滯部位，隨經(jīng)用藥郁有六：氣、血、痰、火、濕、食。氣有余便是火。氣屬陽，升降出入失常，郁滯則易化火。人體之氣不能郁滯，丹溪有“氣血中和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”之論。治療氣滯宜“結(jié)者散之”“木郁達(dá)之”。一般使用理氣藥，但理氣藥不可香燥太過，不可久用，否則助熱生燥，燥傷陰津或蒸液成濕，煉液成痰。使用行氣藥要佐用伏火之劑。并且辛香太過耗散真氣：“升發(fā)太過，香辛散氣，燥熱傷氣，真氣耗散”還提出治療氣滯要分清部位與所屬經(jīng)絡(luò)，隨經(jīng)用藥：“滯于何經(jīng)，有上下部分藏氣之不同。隨經(jīng)用藥，有寒熱溫涼之同異。若枳殼利肺氣，多服損胸中至高之氣；青皮瀉肝氣，多服損真氣。與木香之行中下焦氣、香附之快滯氣、陳皮之泄氣、藿香之馨香上行胃氣、紫蘇之散表氣、厚樸之瀉衛(wèi)氣、檳榔之瀉至高之氣、沉香之升降其氣、腦麝之散真氣，若此之類，氣實(shí)可宜?！?/section>系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程久長，難以治愈?；颊唠y免情志抑郁，五志過極，出現(xiàn)氣滯癥狀。再者三焦為元?dú)馔ǖ?，三焦受邪，氣之升降出入受阻，加上火、飲、濕、血瘀等影響氣機(jī)，多能見到氣郁氣滯癥狀。董燕平教授在制方時(shí)喜用柴胡、薄荷、白芍，取逍遙散之意，柔肝疏肝解郁；滋陰藥中多用陳皮、砂仁理氣消滯。有腹脹、痞滿者，夏月加藿香、佩蘭，冬月加厚樸、枳殼等理氣消脹，并佐以甘平之百合、苦寒之郁金，理氣又能生津活血，防止香燥辛熱太過。系統(tǒng)性紅斑狼瘡進(jìn)展期，尤其是狼瘡危象患者，肯定會(huì)使用大劑量激素或免疫抑制劑。現(xiàn)代臨床和藥理研究顯示，糖皮質(zhì)激素屬于“壯陽藥”，大量使用后可出現(xiàn)面部烘熱、心煩失眠、善食易饑、口干口苦、面部及后背痤瘡、口舌生瘡的“陽亢”表現(xiàn)，在撤減激素時(shí)又容易出現(xiàn)“陽虛”表現(xiàn)。而免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等多屬苦寒，所以在辨證選藥時(shí)要考慮這些藥物對(duì)疾病癥狀、病機(jī)的影響。綜上所述，系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病復(fù)雜、癥狀多樣、涉及廣泛，臨床中要詳查病因，細(xì)審病機(jī)，結(jié)合氣候、社會(huì)因素、患者體質(zhì)因素，根據(jù)疾病特點(diǎn)，辨病與辨證相結(jié)合，開出精準(zhǔn)的藥方，方能取得好的療效。
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