[摘要]   X線平片、CT及MRI能夠診斷成人股骨頭缺血性壞死，3種方法對早期股骨頭缺血性壞死的診斷以MRI最為敏感，可發(fā)現(xiàn)0期及Ⅰ期病變，并能預測股骨頭的晚期塌陷情況。CT較MRI次之，亦能發(fā)現(xiàn)部分0期及Ⅰ期病變。X線平片較差，僅能發(fā)現(xiàn)部分Ⅱ期病變。對有股骨頭缺血性壞死致病原因且無臨床癥狀的患者，應行MRI檢查，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，降低致殘率。

   股骨頭缺血性壞死（ANFH），即無菌性壞死，是近年來研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病率較高的一種疾病，且每年的發(fā)病率正呈增長趨勢。疾病的發(fā)生多與過度使用激素、長期酗酒、外傷或脂肪栓子等多種因素有關^[1]。早期病理生理改變是以骨和骨髓細胞成分因股骨頭部分性、完全性缺血出現(xiàn)壞死為發(fā)病機制，因股骨頭韌帶和關節(jié)囊周圍血管對股骨頭和股骨頸提供血液供應，血管形態(tài)較細，缺乏側支循環(huán)，一旦有血管障礙發(fā)生或被損傷累及極易造成股骨頭缺血性壞死。最先缺血壞死的為骨髓細胞，后為骨細胞和其它細胞出現(xiàn)壞死，最終松質骨塌陷。本文就目前開展成人股骨頭缺血性壞死的影像學診斷做一綜述。

1.臨床病因及病理特點　

ANFH的發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不十分清楚^[2]，近年來許多學者研究認為，外傷、酗酒和大劑量使用激素是其主要原因，普遍認為股骨頭血液供應障礙、骨內(nèi)壓增高、成骨細胞受壓壞死是最終導致股骨頭缺血性壞死的主要病理。另外，大量使用激素后會引起脂質代謝紊亂和脂肪細胞超常增生，導致骨細胞死亡^[3]。黃振國，張雪哲，任安等^[4]根據(jù)38個缺血壞死股骨頭大體標本切片及組織病理所見，大體標本剖面上壞死的股骨頭分為四層: 軟骨、壞死區(qū)、增生反應區(qū)、周圍正常區(qū)。軟骨色澤正常或變白，軟骨表面可光滑或有不同程度磨損；增生反應區(qū)呈不規(guī)則棕褐色帶包繞壞死區(qū)，將壞死區(qū)與周圍正常骨組織分隔開；壞死區(qū)呈黃色，形態(tài)不規(guī)則，軟骨下骨折發(fā)生于壞死區(qū)，每一切面上壞死區(qū)大小、形態(tài)不同；病灶外正常區(qū)為增生反應區(qū)外側的淡黃色區(qū)域。組織病理學上軟骨結構可完整，亦可受損；增生反應區(qū)見沉積增厚的骨小梁、編織骨、壞死骨小梁或正常骨小梁，骨小梁間有纖維組織、肉芽組織、皺縮脂肪細胞、無定形物質和正常骨髓細胞；壞死區(qū)由壞死骨小梁、骨髓、嗜酸性細胞碎屑和富含毛細血管的間充質組成；病灶外正常區(qū)組織學上見骨小梁存活，骨陷窩內(nèi)可見深染的骨細胞核，骨小梁間為脂肪骨髓。

2.影像學特點

ANFH影像學分期至今尚無統(tǒng)一標準。不同學者參照X線、CT、MRI的分期提出各自的分期法，尚無公認的統(tǒng)一標準。Froberg分期標準^[5] ，平片分期，0期：正常；Ⅰ期：骨小梁模糊或輕度骨質疏松；Ⅱ期：斑片狀骨硬化或不規(guī)則透亮區(qū)；Ⅲ期：骨硬化及透亮區(qū)，見“新月征”；Ⅳ期：大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整；Ⅴ期：合并退行性變及關節(jié)間隙變窄。X線平片檢查對發(fā)現(xiàn)0期、Ⅰ期病變不敏感，僅表現(xiàn)骨小梁模糊，而對關節(jié)面小囊狀變、新月征有重要價值。

ANFH的CT表現(xiàn)歸納5期：Ⅰ期股骨頭星芒狀骨小梁增粗，紊亂并輕度骨質疏松改變，主要表現(xiàn)為：（1）股骨頭正常星芒狀骨小梁結構增粗、濃密，股骨頭無塌陷。（2）股骨頭星芒狀骨小梁結構交叉走行；（3）伴股骨頭邊緣皮質下增厚。Ⅱ期，斑片狀骨硬化及囊狀透亮區(qū)，骨小梁正常星芒狀結構消失，中央呈楔形密度增高，囊變邊緣硬化，但股骨頭完整，無碎裂。Ⅲ期在Ⅱ期基礎上出現(xiàn)輕度骨碎裂和關節(jié)面塌陷，股骨頭變形，股骨頭軟骨下骨折變形，呈新月征和雙邊征（股骨頭邊緣的雙皮質線影），內(nèi)有囊樣透亮區(qū)，可有碎骨片陷落入關節(jié)腔。Ⅳ期：明顯骨碎裂及關節(jié)面塌陷，股骨頭失去完整性；Ⅴ期合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣骨質增生及關節(jié)間隙變窄。

股骨頭壞死MRI表現(xiàn)：Ⅰ期股骨頭上緣有不均勻或均勻片狀或局限性T1W1呈低信號,T2W1呈略高或高信號,并行于外側低信號,為典型的 “雙線征”，文獻認為此征為股骨頭缺血性壞死的MRI早期特征性改變^［6］，股骨頭不變形；Ⅱ期，股骨頭內(nèi)廣泛低、高、等混雜信號，特征為“類園形影”，為股骨頭關節(jié)面下囊變的表現(xiàn)。Ⅲ期，表現(xiàn)片狀低信號伴股骨頭變形塌陷。文獻報道^［7，8］壞死范圍是預測塌陷的最主要方法，當壞死灶占假定股骨頭為圓形的直徑的比例1/4以上，壞死灶大于支重區(qū)的2/3，74％的股骨頭發(fā)生塌陷，當T1WI為混合信號時有明顯的塌陷趨勢。Ⅳ期，關節(jié)間隙變窄合并髖關節(jié)退行性變，可見關節(jié)積液，產(chǎn)生關節(jié)積液的原因，可能是靜脈回流障礙或局部充血引起滲出^[9]或股骨頭關節(jié)面塌陷及繼發(fā)退行性改變時滑膜產(chǎn)生刺激，促進了血管翳形成而產(chǎn)生滲出。謝道海等^［10］報道，關節(jié)腔積液以STIR及T2WI冠狀位掃描顯示最為清楚，呈現(xiàn)比脂肪高的信號。

國際骨循環(huán)協(xié)會推薦 ARCO 分期。0 期: 骨活檢結果顯示 ANFH 的存在，而其他所有檢查均正常。Ⅰ期: MRI 和核素掃描為陽性，而 CT、X 線檢查為陰性。Ⅱ期: X 線發(fā)現(xiàn)異常( 骨硬化、囊性變和骨質疏松)，無股骨頭塌陷。Ⅲ期: X 線檢查見新月征，出現(xiàn)股骨頭塌陷。Ⅳ期: 股骨頭變扁，關節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變和邊緣出現(xiàn)骨贅等繼發(fā)性退行性骨關節(jié)病表現(xiàn)。Ⅰ期和Ⅱ期是 ANFH 診斷的兩個重要時期，Ⅰ期為細胞壞死階段，細胞壞死但無修復，沒有骨的形成和吸收，故骨密度、形態(tài)無明顯改變。普通平片和 CT 均不能顯示Ⅰ期病變，因此該期又稱之為前放射期。MRI 可顯示Ⅰ期病變所致的骨髓改變，其是公認的診斷早期 ANFH 最佳的無創(chuàng)性方法。Ⅱ期為細胞壞死后進入修復階段，毛細血管和纖維成分組成的肉芽組織向壞死區(qū)匍行，刺激骨的形成，同時對死骨進行吸收，該期股骨頭形態(tài)完整，又稱為前塌陷期。

3.各種檢查方法的比較

X線平片是診斷股骨頭缺血性壞死的影像學基礎，也是檢查篩選的步驟，能很好顯示病變的部位、形態(tài)和輪廓，關節(jié)間隙的改變等，當股骨頭出現(xiàn)Ⅱ期以上的征象時，往往依據(jù)X線平片就可診斷；但對細微的骨小梁結構改變及關節(jié)面下細微囊變的Ⅰ期病變?nèi)菀茁┰\，此時需要進一步CT或MRI檢查。

CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)股骨頭中央部的早期硬化改變，有效顯示關節(jié)面塌陷及骨小梁微細骨折等骨質異常，還能觀察松質骨囊性吸收情況和死骨的大小、周圍軟組織改變等，尤其MSCT多重組更能顯示病變的范圍及特征。CT 密度分辨率高，同時無前后重疊，可顯示Ⅱ期 ANFH 病變區(qū)骨的形成和吸收所致的硬化、嚢變和骨質疏松等骨密度的改變^{［11，12］}，能顯示普通平片不能發(fā)現(xiàn)的Ⅱ期 ANFH^[13]。張宏衛(wèi)^[14]根據(jù)70髖早期股骨頭缺血壞死進行MRI研究，本研究所有患者的X線平片檢查均為陰性，早期ANFH的MRI特征：Ⅰ期表現(xiàn)為點狀、散在小囊狀、細線狀異常信號灶，T1WI為低信號，T2WI為高信號；Ⅱ期表現(xiàn)為條狀、斑片狀、楔形、不規(guī)則狀異常信號灶，T1WI為不均勻性低信號，T2WI為混雜性信號，有低信號環(huán)繞周圍，顯示典型的“雙線征”。MRI診斷早期ANFH的檢出率與確診率分別為92.86%、84.29%，均顯著高于CT診斷，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明MRI能較早診斷早期ANFH，具有良好的敏感性及特異性。

 當患者無明顯癥狀及體征，X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而正常骨髓脂肪減少時，行MRI檢查可顯示骨髓信號的變化，股骨頭形態(tài)的改變及關節(jié)腔的情況^[15]，MRI分辨率較高，對水腫靈敏，軟組織分辨能力好，可以顯示早期陽性征象，有效提高早期診斷率及正確率，使得臨床治療能夠及時開展，為ANFH的緩解及治愈創(chuàng)造有利條件。

4.鑒別診斷

本病主要與以下疾病進行鑒別，1）退行性骨關節(jié)病： 股骨頭中下層面上或前上部骨性關節(jié)面下及鄰近骨質硬化，關節(jié)面其他部位亦可有輕度不規(guī)則硬化，股骨頭肥大，股骨頭和髖臼囊變增多。2） 髖臼發(fā)育不良： 因發(fā)育障礙而髖臼窩變淺，髖臼對股骨頭覆蓋率下降。股骨頭失去與髖臼的正常對應關系，致使兩者之間應力發(fā)生改變，出現(xiàn)早發(fā)性或退行性骨關節(jié)病。表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面硬化、不規(guī)則和關節(jié)面下囊變。3）髖關節(jié)結核：關節(jié)間隙變窄，髖臼及股骨頭軟骨及軟骨下均可見骨質破壞及增生，髖臼緣及股骨頸骨質被侵蝕破壞，鄰近骨骼萎縮及明顯骨質稀疏，若破壞嚴重愈合后可表現(xiàn)為骨性強直，軟組織內(nèi)可見冷膿腫。4）類風濕性關節(jié)炎：常對稱性累及四肢小關節(jié)，若發(fā)生于髖關節(jié)，常雙側關節(jié)間隙狹窄，股骨頭邊緣呈不則規(guī)的骨質破壞，滑膜增厚等。5）髖關節(jié)骨性關節(jié)炎：是臨床常見疾病，病因不明，多見于50歲以上肥胖患者，可表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛，可放射至身體其他部位，如坐骨神經(jīng)走行區(qū)域、膝關節(jié)附近等，嚴重時出現(xiàn)髖關節(jié)僵硬、功能障礙。影像學表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面不規(guī)則、不光滑，并有斷裂現(xiàn)象，股骨頭變扁，頭頸交界處常有骨贅形成，髖臼頂部和股骨頭內(nèi)可出現(xiàn)囊性變，有時在關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體。兩者通過影像學檢查包括核素掃描、MRI檢查均可明確診斷。6）強直性脊柱炎：常見于20～40歲青年男性，臨床多表現(xiàn)為不明原因的腰痛及腰部僵硬感，并沿脊柱逐步向上發(fā)展，可累及髖關節(jié)，出現(xiàn)疼痛、僵硬，X線片可見髖關節(jié)骨質疏松，關節(jié)間隙逐步變窄，而破壞區(qū)常只局限于表面骨質，股骨頭頸區(qū)骨質出現(xiàn)條索狀硬化骨，形成疏松的骨小梁。該病有其比較特殊的發(fā)病經(jīng)過和特異性實驗室指標，如HLA-B27陽性，再通過影像學檢查，通常比較容易鑒別。若長期服用激素，可合并股骨頭缺血性壞死，此時鑒別診斷困難。

綜上所述，對于ANFH患者，平片為常規(guī)診斷手段，對關節(jié)面小囊狀變、新月征有重要價值；CT不僅能發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)早期病變，而且對X線已發(fā)現(xiàn)的病變能更客觀地反映病變的確切范圍和程度；MRI能夠準確顯示ANFH的范圍、程度、信號特征及關節(jié)腔積液等,使早期ANFH的診斷成為現(xiàn)實，并進行有效的臨床干預，可阻止或延緩疾病的發(fā)展。

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