【診療指南】顯微根管治療技術(shù)指南

一瓢飲齋 2016-08-24

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作者：中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會

本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學雜志, 2016,51(8): 465-467

DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.08.005

顯微根管治療術(shù)是應用口腔手術(shù)顯微鏡和顯微器械進行根管治療的方法?？谇皇中g(shù)顯微鏡能提供充足光源，放大根管系統(tǒng)，有利于術(shù)者辨認根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯著提高根管治療的精確度。通過口腔手術(shù)顯微鏡，不僅可以進行牙髓根尖周病的診斷和治療，還可以處理疑難病例，包括探查遺漏根管和變異根管、處理鈣化根管、取出折斷器械、修補穿孔和顯微根尖手術(shù)等，提高患牙的保存率。

口腔手術(shù)顯微鏡現(xiàn)已廣泛應用于牙髓病學的臨床、教學以及科研工作。中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會在廣泛征求意見、參閱相關(guān)文獻的基礎上，經(jīng)過反復討論和修訂，形成本項技術(shù)指南，以指導口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范運用顯微根管治療技術(shù)。

1.基本設備與器械

口腔手術(shù)顯微鏡又稱牙科手術(shù)顯微鏡和根管顯微鏡，是一種為口腔臨床治療設計的特殊手術(shù)顯微鏡。用于根管治療的手術(shù)顯微鏡主要結(jié)構(gòu)包括：光學放大系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、圖像采集和資料保存系統(tǒng)。一般由目鏡、物鏡、放大系統(tǒng)、光源和支架組成，根據(jù)需要還可以配置助手鏡、攝像機和照相機。口腔手術(shù)顯微鏡的輔助設備和器械主要包括：橡皮障系統(tǒng)、超聲系統(tǒng)、顯微口鏡、顯微探針、顯微K型根管銼、三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）輸送器、微沖洗器和微吸引器。

2.適應證

不可復性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。

3.術(shù)前準備

3.1

術(shù)前評估

術(shù)前充分了解患者全身狀況、口腔頜面部情況、牙列和患牙狀況、治療史以及患者的家族史、藥物不良反應和過敏史等，進行全身和口腔健康評估。告知患者口腔治療建議和患牙的治療計劃。問診和檢查結(jié)果應記錄在病歷中。

3.2

術(shù)前檢查

常規(guī)拍攝患牙根尖X線片，包括術(shù)前及根管充填后即刻根尖X線片，必要時加拍診斷絲和試尖片，推薦使用平行投照技術(shù)。根尖X線片應真實反映患牙全長及根尖周不少于2 mm范圍內(nèi)的組織，以了解患牙的根管形態(tài)、數(shù)目、走向及根尖周病變組織情況。

對可能存在根管解剖變異、根管鈣化、牙根吸收、根管側(cè)壁穿孔、根折或縱裂、根管內(nèi)器械分離和根尖周囊腫等情況的患牙，拍攝錐形束CT有助于了解患牙的三維解剖結(jié)構(gòu)、根管鈣化與阻塞情況、根管原有解剖形態(tài)的破壞情況、根管內(nèi)分離器械的位置、根尖周病變范圍及與周圍組織的關(guān)系等。

3.3

術(shù)前談話

術(shù)前告知患者顯微根管治療過程和預期結(jié)果、技術(shù)難度和治療風險、后續(xù)修復及所需費用等，患者需簽署知情同意書。

4.疼痛及感染控制

局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒滅菌器械，避免交叉感染。橡皮障作為口內(nèi)術(shù)區(qū)隔離的重要裝置，是開展顯微根管治療的基本條件，以確保達到術(shù)野清晰并控制術(shù)中感染。

5.口腔手術(shù)顯微鏡的操作要點

5.1

顯微鏡設置

調(diào)節(jié)顯微鏡瞳距和物距。設置放大倍數(shù)，低倍數(shù)（3~8倍）用于定位視野，中倍數(shù)（8~16倍）適用于多數(shù)臨床治療，高倍數(shù)（16~30倍）用于觀察患牙和根管內(nèi)的細微結(jié)構(gòu)。調(diào)節(jié)顯微鏡角度，顯微鏡物鏡與地面呈80°~95°角，雙目鏡與地面呈165°~185°角?？阽R與顯微鏡主體約呈45°角，并通過反射達到最佳視角。

5.2

操作體位

在進行顯微根管治療時，術(shù)者取坐位，頭、頸和腰背自然直立，活動范圍約位于10點至12點位置?；颊呷∨P位或半臥位，調(diào)整患者頭位使口鏡與物鏡約呈45°。根據(jù)不同的操作區(qū)調(diào)節(jié)相應椅位。

6.髓腔入口的技術(shù)要點

6.1

去除腐質(zhì)和修復體

器械進入根管系統(tǒng)前，去盡齲壞組織、不良充填體或修復體，適當調(diào)磨高陡及薄弱的牙尖，必要時制作假壁。

6.2

入口設計

參考根尖X線片了解患牙髓腔結(jié)構(gòu)、根管口位置、根管數(shù)目、形態(tài)及鈣化程度等信息，確定開髓洞型，盡可能保存正常的牙體組織。

6.3

髓腔進入

參照根尖X線片上估算患牙切端或HE面到髓室頂和底的距離，并用車針定位，球鉆或裂鉆進入髓腔。開髓車針揭去髓室頂，修整入口外形，建立根管通路，顯微鏡下觀察和辨認髓室的預備情況。

6.4

根管口探查

顯微鏡下分辨髓腔牙本質(zhì)顏色的細微改變，用牙髓探針沿髓底圖探查，超聲工作尖清理髓室鈣化物并定位根管口。

7.根管預備的技術(shù)要點

7.1

根管疏通與工作長度確定

使用小號根管銼探查根管走向、粗細及通暢度。預敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，測量工作長度。必要時結(jié)合診斷絲X線片輔助確定工作長度。

7.2

根管成形與清理

遵循工作長度，選擇合適的根管預備器械清理成形根管，在顯微鏡下隨時觀察根管的清理情況。每次更換器械時進行足量沖洗，配合超聲蕩洗等方法徹底清理根管。

7.3

根管預備并發(fā)癥的顯微處理

7.3.1 髓腔穿孔

顯微鏡下對根管壁穿孔的位置、大小及形態(tài)等多個方面進行定位和評估。建立冠方通路后，對發(fā)生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3處的穿孔，使用生物活性材料修補。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料結(jié)合根尖屏障技術(shù)進行穿孔部位與根尖孔的嚴密封閉。穿孔范圍大、外吸收造成的不規(guī)則穿孔、或無法使用非手術(shù)方法進行修復，推薦顯微手術(shù)修補穿孔。

7.3.2 根管臺階

顯微鏡下檢查臺階上段的根管，確定根管彎曲方向，超聲器械適當擴大根管上段，預彎小號手用根管銼輔以根管潤滑劑，來回捻動，越過臺階后小幅度上下提拉擴大和疏通臺階根方的根管，逐漸增大幅度直至根管通暢。其后依次使用后續(xù)器械預備根管。

7.3.3 根管內(nèi)分離器械

顯微鏡下使用GG鉆（Gates Glidden Burs）或有金剛砂涂層的超聲工作尖敞開根管上端，形成能夠到達折斷器械斷面的直線通路。采用超聲工作尖圍繞折斷器械頂端磨除少許牙本質(zhì)，形成與斷針頂端大致平齊的平臺，暴露器械斷端。超聲工作尖環(huán)繞折斷物以逆時針方式（反螺紋設計的分離器械除外）逐步去除周圍牙本質(zhì)直至分離器械上部的數(shù)毫米游離，折斷物受超聲振動多會逐漸松動，并自根管內(nèi)彈出。

7.4

診間封藥與冠方封閉

顯微鏡下用紙尖吸干根管，使用氫氧化鈣制劑進行根管消毒，應用封閉性良好的材料對髓腔進行暫時充填。

8.根管預備的技術(shù)要點

8.1

根管三維充填

顯微鏡下觀察和確認根管系統(tǒng)細微的解剖結(jié)構(gòu)以及成形和清潔程度。試主尖、放置適量的封閉劑、采用冷或熱加壓技術(shù)，確保根管致密充填。

8.2

困難根管的顯微充填

8.2.1 內(nèi)吸收根管

采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填內(nèi)吸收根管。如果內(nèi)吸收過大、根管壁薄，應避免過度施加壓力。若根管壁發(fā)生穿孔，顯微鏡下使用生物活性材料修補并根充。

8.2.2 根尖孔粗大根管